免疫一 20 SLEDAH RA PCP出科考面试答疑重点资料文档Word文档下载推荐.docx
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3.胸部CT示双肺弥漫性斑片状渗出影及磨玻璃影。
考虑CAP。
CURB-65:
呼吸频率≥30次/分,符合1分。
重症肺炎诊断标准中符合:
①呼吸频率≥30次/分,②氧和指数PaO2/FIO2:
③多肺叶浸润。
符合3条次要标准,考虑诊断重症肺炎。
就病原学方面:
患者长期服用免疫抑制剂,血象不高,胸部CT提示双肺可见斑片影及磨玻璃影。
考虑卡氏肺囊虫肺炎可能性大,但须除外其他非典型细菌性肺炎及病毒性肺炎及肺结核。
这些感染常发生于免疫功能受损的宿主。
需进一步完善痰PCP-DNA、六胺银染色,抗酸染色、G试验、咽拭子、CMV+EBV病毒、支原体、衣原体、军团菌等明确病原学,必要时行支气管镜肺泡灌洗。
另外需进行以下鉴别:
1.免疫相关性疾病:
患者有类风湿关节炎病史,长期应用免疫抑制剂。
胸部CT表现为双肺弥漫性病变,需除外免疫相关性疾病:
(1)已知原因的DPLD:
包括尘肺、过敏性肺炎、放射性、药物相关、结缔组织病相关。
患者无粉尘、动物、放射性物质接触史,患者长期应用免疫抑制剂,药物相关性DPLD不除外,入院后需完善ANA18项、抗ENA4+7,ANCA等明确。
(2)特发性间质性肺炎:
是一种除外性诊断,需排除其他已知病因后,入院后首先完善HRCT检查,如影像未见特征性疾病改变,需依靠病理诊断,可择期完善支气管镜病理检查。
(3)肉芽肿性病变:
患者影像学可见多发类结节斑片影,需除外肉芽肿性病变,如结节病、WG、CSS,需完善ANCA等检查明确。
2.肿瘤性疾病:
患者老年女性,需除外肿瘤可能,但患者未见淋巴结肿大、体重未见明显减轻,需进一步完善肿瘤标记物检查,必要时可行支气管镜检查。
三、诊疗计划
1.心电监护、吸氧,记录24小时出入量。
2.抗炎:
甲强龙40mgivgttQ12H;
抗感染:
复方磺胺甲噁唑片3片QID,丽科伟0.25givgttQ12H,拜复乐0.4givgttQD及化痰、雾化,抑酸护胃等及对症支持等治疗。
3.积极完善血常规、PCT、痰细菌+真菌培养,痰卡氏肺囊虫DNA、六胺银染色,结核/非结核分支杆菌核酸测定,必要时行支气管镜肺泡灌洗等明确病原学。
并完善ANA18项、抗ENA4+7、ANCA3项、肿瘤标志物等除外免疫及肿瘤因素。
4.患者病情较重,充分向家属交待病情。
医师签名:
刘静莎
2021-02-2110:
30上级医师首次查房记录
患者神志清,精神差。
咳嗽,昨日下午出现咯血痰2次,今晨咯血痰3次,伴胸闷、憋气,无发热,无恶心、呕吐,无呕血、黑便。
心电监护示HR105次/分,R25次/分,BP104/60
mmHg,SPO299%@储氧面罩,94-95%@调氧面罩(FIO250%),88-90%@NC6l/min。
昨日出入量I/O:
1852/520ml。
查体:
听诊双肺呼吸音粗,双下肺可闻及爆裂音,左侧为重,未闻及干性啰音。
心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。
移动性浊音阴性,肠鸣音正常,约3次/分。
双下肢无水肿。
辅助检查:
2021-02-19→02-21
血常规:
WBC8.49→9.22→9.82×
109/L,NEUT%61.2→67.7→73%,NEUT#5.20→6.24→7.17×
109/L,PLT206→206→377×
109/L,RBC2.21→1.69→1.87×
1012/L,HGB75→57→61g/L。
血气+离子+血氧+快速血糖+LAC(储氧面罩):
pH7.400,pO287.0mmHg,pCO231.6mmHg,sO297.4%,cGlu7.20mmol/L,cHCO3-(P)c19.2mmol/L,ABEc-4.7mmol/L,cLac0.9mmol/L。
流感病毒核糖核酸检测:
甲型流感fluA通用基因核酸检测结果为阴性,N9阴性,H7阴性。
肝肾脂全:
TP48g/L,Alb26g/L,ALP49U/L,AST40U/L,LD403U/L,Glu6.6mmol/L,PA79mg/L,K4.0mmol/L,hsCRP12.35mg/L。
凝血功能:
PT13.5s,余未见异常,D-Dimer1.19mg/LFEU。
血沉:
ESR20mm/h。
尿常规未见异常。
韩红副教授、赵海平主治医师查房:
患者老年女性,既往类风湿关节炎病史21年,长期口服免疫抑制剂,本次急性发病,以发热、咳嗽、咳痰伴喘憋为主要表现,血象不高,I型呼吸衰竭,胸部CT表现为双肺弥漫性斑片样渗出影及磨玻璃影。
首先考虑感染性病变可能,病原学方面首先考虑PCP、病毒,同时不除外非典型致病菌,同意目前用药。
但患者有免疫病基础,本次发病急,近期出现血痰,HGB明显下降,影像学上胸片示双肺病灶以下肺为主,胸部CT可见双肺弥漫性渗出影,下肺为重,且经上述治疗,今晨SPO288-90%@NC6l/min较之昨日有加重趋势(昨日SPO290-93%@NC6l/min),考虑肺泡出血不除外。
约O+红细胞2U纠正贫血,同时需完善免疫相关检查、除外免疫相关性肺受累可能。
考虑患者病情较重,随时有插管、呼吸机辅助通气指征,建议转EICU进一步治疗,向家属充分交代病情后,家属表示知情理解并同意转EICU。
交班记录
50
姓名:
王俊世性别:
女年龄:
64岁职业:
退休
入院日期:
2021-02-20
交班日期:
2021-02-21
主诉:
发热8天,伴咳嗽、咳痰、胸闷憋气3天
入院情况:
患者于2021-2-12日受凉后出现发热,当时未测体温,伴乏力,无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,无胸闷、憋气,无腹痛腹泻,无皮疹,无四肢肌肉及关节疼痛,无尿频、尿急、尿痛等症状,自服感冒清热颗粒(具体不详)2天,效果差,测体温37.8℃,并出现咳嗽、咳少量黄痰,伴轻度胸闷、憋气,活动后加重,夜间可平卧,并出现恶心、呕吐2次,呕吐物为少量胃内容物,无咖啡样物质。
自服抗病毒口服液(具体不详)2天,患者喘憋症状逐渐加重,遂于昨日就诊于我院急诊流水,查血常规:
WBC8.49×
109/L,NEUT%61.2%,HGB75g/L,LY#0.99×
109/L。
血气分析示呼吸性碱中毒,I型呼吸衰竭(pH7.486,pCO227.5mmHg,pO242.7mmHg)。
Alb31g/L,ALT47U/L,Na132mmol/L,余未见异常。
Ig3项+补体2项:
C30.611↓g/L。
RF85.6↑IU/ml,ASO、G试验、甲型乙型流感病毒抗原未见异常。
双肺弥漫性斑片渗出影及磨玻璃影(自阅)。
考虑重症肺炎,PCP可能,病毒感染不除外。
给予甲强龙40mgivgttQ12H,复方磺胺甲噁唑片3片QID,丽科伟0.25givgttQ12H,拜复乐0.4givgttQD等治疗,患者自觉胸闷、憋气略有好转。
2021-02-20为行进一步诊治,收入我科。
既往类风湿关节炎21年,长期口服雷公藤多苷片20mgBID,昆明山海棠片2片BID,风湿骨刺灵2片BID治疗。
21年前出现双手指及双脚趾畸形,2021年6月于北京积水潭医院行右手四指及双侧脚趾矫正术。
入院查体:
患者神志清,精神差。
咳嗽,咯血痰,伴胸闷、憋气,无发热,无恶心、呕吐,无呕血、黑便。
心电监护示HR105次/分,R25次/分,BP104/60mmHg,SPO299%@储氧面罩,94-95%@调氧面罩(FIO250%),88-90%@NC6l/min。
入院诊断:
重症肺炎
卡氏肺囊虫感染可能
病毒感染不除外
I型呼吸衰竭
呼吸性碱中毒
低蛋白血症
低钠血症
慢性病性贫血(中度)
类风湿性关节炎
关节畸形(双手指+双脚趾)
右手指及双脚趾矫正术后
诊疗经过:
患者于2021-02-20至02-21于我科治疗。
【肺部感染方面】入科后完善血常规:
血沉:
G试验、甲型乙型流感病毒抗原(咽拭子):
TORCH-IgM、流感病毒核糖核酸检测:
BZ甲型流感fluA通用基因核酸检测结果:
阴性。
考虑重症肺炎,给予甲强龙40mgivgttQ12H;
复方磺胺甲噁唑片3片QID,丽科伟0.25givgttQ12H,拜复乐0.4givgttQD及化痰、雾化等治疗。
近2日出现咯血痰,HGB下降,SPO290-93%@NC6l/min→SPO288-90%@NC6l/min,有加重趋势,考虑肺泡出血不除外,向家属交代病情后转EICU进一步治疗。
【免疫方面】完善Ig3项+补体2项:
C30.611↓g/L,RF85.6↑IU/ml,ASO未见异常,ANA18项、抗ENA4+7、ANCA3项、抗GNM、EBV+CMV等已送,结果未出,注意追结果。
【贫血方面】患者数年前发现HGB70-80g/l,原因未明。
入院查血常规示正细胞性贫血,铁4项+叶酸(血清)+VB12:
Fe、TRF、TIBC、IS、TS↓,VB12↑,考虑为慢性病贫血。
今日出现HGB明显下降,考虑肺泡出血不除外,同时注意完善便OB,除外消化道出血。
目前情况:
心电监护示HR102次/分,R23次/分,BP110/62mmHg,SPO294%@调氧面罩(FIO250%)。
移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢不肿。
目前诊断:
肺泡出血不除外
慢性病性贫血(重度)
交班注意事项:
注意SPO2,必要时插管、呼吸机辅助通气治疗。
2.患者今日出现HGB下降,考虑活动性出血可能,已预约O+红细胞2U,注意与输血科你们取血。
同时注意查因。
3.病原学方面今晨送检痰细菌培养、真菌涂片,痰PCP-DNA,痰结核分支杆菌/非结核分枝杆菌核酸测定、不典型致病菌等化验;
病因方面已ANA18项、抗ENA4+7、ANCA3项、抗GNM、EBV+CMV等,注意追化验结果。
接班记录
2021-02-2112:
40
2021-02-20
接班日期:
发热8天,咳嗽、咳痰伴胸闷憋气3天
患者于2021-2-12日受凉后出现发热,体温未测,伴乏力,无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,无胸闷、憋气,无腹痛、腹泻,无皮疹、关节疼痛,无尿频、尿急、尿痛等症状,自服感冒清热颗粒(具体不详)2天,效果差,测体温37.8℃,并出现咳嗽、咳少量黄痰,伴轻度胸闷、憋气,活动后加重,夜间可平卧,出现恶心、呕吐2次,呕吐物为少量胃内容物,无咖啡样物质,自服抗病毒口服液(具体不详)2天,患者喘憋症状逐渐加重。
于02-19日就诊于我院急诊,查血常规:
109/L,NEUT%61.2%,HGB75g/L,LY#0.99×
109/L;
血气分析示pH7.486,pCO227.5mmHg,pO242.7mmHg;
Alb31g/L,ALT47U/L,余未见异常;
C30.611↓g/L,RF85.6↑IU/ml;
ASO、G试验、甲型乙型流感病毒抗原未见异常;
双肺弥漫性斑片渗出影及磨玻璃影(自阅);
考虑“重症肺炎,PCP可能,病毒感染不除外”,给予甲强龙40mgivgttQ12h,复方磺胺甲噁唑片3片QID,丽科伟0.25givgttQ12H,拜复乐0.4givgttQD等治疗,患者自觉胸闷、憋气略有好转。
为进一步诊治,收入急诊综合一病房。
患者既往类风湿关节炎21年,长期口服雷公藤多苷片20mgBID,昆明山海棠片2片BID,风湿骨刺灵2片BID治疗。
21年前出现双手指及双脚趾畸形,8个月前于北京积水潭医院行“右手四指及双侧脚趾矫正术”。
患者数年前发现HGB70-80g/L,原因未明。
个人史、家族史、婚育史无特殊。
入院心电监护示:
HR105次/分,R25次/分,BP104/60mmHg,SPO299%(@储氧面罩,94-95%@调氧面罩FIO250%,88-90%@NC6l/min)。
神志清楚,精神弱,听诊双肺呼吸音粗,双下肺可闻及爆裂音,左侧为重,未闻及干性啰音。
四肢关节活动轻度受限,左侧五指畸形,右侧五指及双脚趾矫正术后,可见数个条形手术瘢痕。
患者于2021-02-20于我科急诊综合病房住院治疗,2-21因病情加重转入EICU治疗。
患者入院后完善相关检验检查:
【常规指标】血气分析:
pH7.400,pCO231.6mmHg,pO287.0mmHg(鼻导管吸氧6L/min);
血常规:
WBC8.49→9.22→9.82→11.49×
109/L,NEUT%61.2→67.7→73→68.3%,PLT206→206→377→345×
109/L,RBC2.21→1.69→1.87→1.8×
1012/L,HGB75→57→61→59g/L。
肝肾功:
ALB26g/l,余未见明显异常;
铁4项+叶酸(血清)+VB12:
Fe、TRF、TIBC、IS、TS↓,VB12↑;
【炎性指标】血沉:
ESR20mm/h;
hs-CRP12.35mg/ml;
PCT<0.5ng/ml;
【感染指标】G试验、TORCH-IgM、甲型及乙型流感病毒抗原均阴性;
痰病原学结果未回报;
【免疫指标】Ig3项+补体2项:
C30.611↓g/L,RF85.6↑IU/ml,ASO未见异常,ANA18项、抗ENA4+7、ANCA3项、抗GNM、EBV+CMV等已送(结果未出),待追结果。
【影像学】胸部CT示双肺弥漫性渗出影及磨玻璃影(自阅)。
【治疗上】患者入院后考虑重症肺炎,PCP及病毒感染均不除外,给予甲强龙40mgivgttQ12H,复方磺胺甲噁唑片3片QID,更昔洛韦0.25givgttQ12H,拜复乐0.4givgttQD及化痰、雾化等治疗。
02-20晚患者出现咯血痰,复查HGB下降,氧合较前下降,考虑患者咯血原因不明,肺泡出血不除外。
为进一步诊治转入EICU病房。
患者神志清,偶有咳嗽,无咯血,伴胸闷、憋气,无畏寒发热,无恶心呕吐。
心电监护示:
HR107次/分,R24次/分,BP115/94mmHg,SPO290%@鼻导管(4L/min)。
急性病面容,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及爆裂音,左侧为重,未闻及干性啰音,心律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。
移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿。
咯血原因待查
接班诊疗计划:
1.心电监测、鼻导管吸氧,监测血气分析、24小时出入量、血氧饱和度及生命体征变化,必要时气管插管及呼吸机辅助通气;
2.目前患者咯血原因不明,考虑弥漫性肺出血不除外,可完善肺泡灌洗明确诊断,但患者肺泡出血原因不清,需同步完善灌洗液病原学检查,同时待免疫指标结果回报明确病因。
3.在治疗上,继续予复方磺胺甲噁唑片3片+拜复乐+更昔洛韦抗感染治疗,予以甲强龙40mgQ12h及血浆置换等治疗原发病,请免疫内科、呼吸内科会诊协助诊治。
4.向家属交代病情危重,存在咯血进一步加重危及生命可能,家属表示理解。
孙彤彤
50骨穿加活检记录
患者血常规提示镜检偶见幼红、幼粒细胞及异淋,可见大红细胞及异形红细胞;
需警惕原发病血液系统受累可能,为明确血液系统情况行骨穿+骨活检检查。
患者取仰卧位,以右侧髂前上棘为穿刺点,常规消毒铺巾,以2%利多卡因局麻至骨膜,换穿刺针沿局麻路径进针,至有突破感,穿刺针固定,拔出针芯,以20ml注射器抽取暗红色骨髓约0.5ml,快速涂片6张。
再抽取骨髓组织1块,送病理。
拔出穿刺针,以无菌纱布覆盖穿刺点。
术毕,过程顺利,患者未诉特殊不适,标本送检。
操作者:
曾雪萍
记录者:
孙杰
2021-02-2114:
05内镜检查记录
患者目前咯血原因不明,考虑弥漫性肺出血可能,为明确诊断及留取病原学,拟于局麻下行支气管镜肺泡灌洗检查。
向家属交代检查的必要性,但患者现氧合差,行局麻下检查风险较高,检查过程中存在气管插管可能,家属表示理解,同意行该项检查。
患者平卧位,右美托咪定镇静及B超引导下环甲膜穿刺局部麻醉后,口咽管保护下经口腔(左、右鼻腔鼻中隔肥厚)插管行纤维支气管镜检查,镜下见主支气管通畅,可见少量粘稠血性痰粘附,予以吸出痰液,双侧各支气管管壁多处出血点,分别于左舌(1次,20ml)、左上(3次,各20ml)、右肺中段(1次,20ml)行5次肺泡灌洗,留取肺泡灌洗液:
左舌(4ml)、左上(8、6、8ml)、右中(6ml)送检,过程顺利,操作过程中患者生命体征稳定。
术后观察各肺段灌洗液均为淡血性液体,气肿左肺上叶灌洗液颜色逐渐加深,考虑肺泡出血诊断明确。
孙峰
吴磊
2021-02-2115:
07颈内静脉穿刺记录
目前患者考虑弥漫性肺泡出血,需行血浆置换治疗,经患者家属签字同意后,行右侧颈内深静脉置管,记录如下:
患者取平卧位,取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头三角顶点为穿刺点,常规消毒铺巾,以2%利多卡因局麻,以5ml注射器与皮肤成45度角试穿,试穿方向指向同侧的乳头,试穿成功后,以seldinger技术置入抗感染粗双腔血滤导管,深度为12cm,回抽血畅,盐水封管,缝扎固定。
术毕,过程顺利,患者未诉特殊不适。
2021-02-2116:
09输血记录
为纠正患者贫血,输注O型(+)悬浮红细胞2u,输血过程顺利,患者未诉发热、皮肤瘙痒等,输血过程中生命体征平稳。
2021-02-2118:
10操作记录
取患者右侧颈内深静脉置管为血路引血,行血浆置换治疗,枸橼酸抗凝,置换液为O型(+)血浆1800ml+20%人血白蛋白30g+NS500ml,血流200ml/min,置换出黄色液体2700ml,共2小时。
过程顺利,患者未诉胸闷、憋气等,心电监测示:
HR93次/分,RR26次/分,BP118/69mmHg,SPO299%(鼻导管3L/min)。
2021-02-2119:
25输血记录
患者行单膜血浆置换治疗后,输注O(+)血浆200ml,输注过程顺利,无不适。
2021-02-2122:
12
患者偶有咳嗽,无咯血,无胸闷、憋气,无发热。
心电监测示:
HR99次/分,R30次/分,BP105/67mmHg,SPO296%@鼻导管(3L/min)。
神志清,听诊双肺呼吸音粗,双下肺可闻及爆裂音,左侧为重,未闻及干性啰音。
心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。
血气分析:
pH7.403,pCO232.5mmHg,pO233.3mmHg,cCa2+0.72mmol/L,cLac2.7mmol/L。
血常规:
WBC17.44×
109/L,RBC2.16×
1012/L,HGB69g/L,HCT21.5%,PLT272×
109/L,NEUT%65.3%。
凝血:
PT14.5s,INR1.20,Fbg1.60g/L,APTT43.6s,TT24.4s,D-Dimer1.71mg/LFEU。
生化:
Ca1.94mmol/L,Glu7.4mmol/L,K4.1mmol/L,Cr(E)69μmol/L。
呼吸内科会诊意见:
1、完善BALF液:
PCP-DNA,六胺银染色,细菌、真菌及TB涂片+培养,BALF找含铁血黄色;
2、完善抗GBM抗体、ANCA、ANA18项、RA三项、G试验、LDH、CMV-DNA、尿常规;
3、同意目前血浆置换,激素治疗,可考虑甲强龙80mgQ12h治疗;
4、若症状明显改善,可于5天左右复查肺部CT,决定是否需要冲击治疗。
免疫内科会诊意见:
1、RA诊断明确,DAH可能性大,完善溶血方面检查并进一步除外其他HGB下降原因;
2、RA导致DAH少见,结合ANA(+),补体下降,应高度警惕合并SLE等其他CTD,完善ANA18项、ENA、ACL、LA、β2GPI并评价有无其他脏器受累情况;
3、完善ANCA、抗GBM等除外其他DAH病因,完善感染排