胸痛急诊思维规培生ppt课件.ppt

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浙江中医药大学附属第一医院浙江中医药大学附属第一医院急诊医学科急诊医学科张卓一张卓一急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路概述概述v胸痛是一种胸痛是一种症状症状，是常见急症是常见急症v病因繁多病因繁多，引起胸痛的疾病有引起胸痛的疾病有50余种余种v严重性悬殊极大严重性悬殊极大，预后与疼痛，预后与疼痛程度程度并不总是呈平并不总是呈平行关系。

行关系。

急性胸痛急性胸痛nn如何如何如何如何快速、准确快速、准确快速、准确快速、准确诊断是难点和重点诊断是难点和重点诊断是难点和重点诊断是难点和重点nn与之相关的与之相关的与之相关的与之相关的致命性疾病致命性疾病致命性疾病致命性疾病包括：

包括：

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急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACSACS）肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层张力性气胸张力性气胸等等等等v急性胸痛中，急性冠急性胸痛中，急性冠脉综合征占脉综合征占27.4%，主动脉夹层占主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占而非心源性胸痛则占到了到了63.5%急性胸痛的病因急性胸痛的病因急性胸痛的病因急性胸痛的病因非心源性非心源性非心源性非心源性胸痛胸痛胸痛胸痛急性冠脉综急性冠脉综急性冠脉综急性冠脉综合征合征合征合征夹层或肺夹层或肺夹层或肺夹层或肺栓塞栓塞栓塞栓塞数据来源：

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20092009年北京的年北京的年北京的年北京的“急诊胸痛注册研究急诊胸痛注册研究急诊胸痛注册研究急诊胸痛注册研究”急性胸痛急性胸痛一、急诊常见胸痛的病因一、急诊常见胸痛的病因二、发病机制二、发病机制themegalleryLOGO炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤组织内所产生的组织内所产生的各种各种化学物质化学物质或或组织张力增加组织张力增加肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感觉纤维、觉纤维、支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸胸痛痛刺刺激激与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系放射性疼痛放射性疼痛v内脏疾病除产生局部疼痛内脏疾病除产生局部疼痛外，外，由于某一内脏与体表由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配后根的传入神经支配，则，则来自内脏的痛觉冲动到达来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射体表疼痛感觉，称为放射性疼痛性疼痛v如心绞痛放射至左肩及左如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤前臂内侧皮肤v胆绞痛放射到右肩背胆绞痛放射到右肩背themegalleryLOGO三、临床表现三、临床表现v胸壁病变胸壁病变v心血管疾病心血管疾病v呼吸系统疾病呼吸系统疾病v其他其他themegalleryLOGO3.1胸壁病变胸壁病变v胸壁外伤和感染胸壁外伤和感染:

局部有局部有红肿热痛红肿热痛，有时出现液波感和淤，有时出现液波感和淤点淤斑。

点淤斑。

v带状疱疹带状疱疹:

常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈患部皮肤感觉过敏，呈刀割刀割样剧痛或灼痛。

样剧痛或灼痛。

v肋间神经炎肋间神经炎:

胸痛呈胸痛呈刺痛或灼痛刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。

有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。

v非化脓性肋软骨炎（非化脓性肋软骨炎（Tietze病）病）:

好发于第好发于第1-4肋软骨，肋软骨，局部增粗，隆起局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后周后可逐渐消失。

可逐渐消失。

themegalleryLOGO3.2心血管疾病心血管疾病v冠心病冠心病心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发用硝酸酯制剂及休息后消失急性心肌梗死剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变多无明显诱因，硝酸酯制剂无效themegalleryLOGO心血管疾病心血管疾病v二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；可见于10%健康青年女性；伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。

v主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。

themegalleryLOGO心血管疾病心血管疾病v其他其他肥厚性心肌病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；多在劳累后发生；心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波；超声心动图可确诊。

急性心包炎可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性；多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂；体检可发现心包摩擦音。

法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往往伴有相应各类疾病征象。

themegalleryLOGO3.3呼吸系统疾病呼吸系统疾病v胸膜炎与胸膜痛胸膜炎与胸膜痛纤维素性胸膜炎各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；渗出性胸膜炎随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。

v自发性气胸自发性气胸突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。

但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。

themegalleryLOGO呼吸系统疾病呼吸系统疾病v肺栓塞肺栓塞突然发生呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀、休克以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。

v肺炎肺炎球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。

themegalleryLOGO3.4其他其他v腹部脏器疾病腹部脏器疾病溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。

心电图、B超等检查有利于鉴别themegalleryLOGO其他其他v食管疾病食管疾病反流性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。

胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。

X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。

v精神性胸痛精神性胸痛表现多样、易变、短暂或持续；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。

themegalleryLOGO四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断themegalleryLOGO循环循环循环循环呼吸呼吸呼吸呼吸消化消化消化消化胸痛胸痛胸痛胸痛骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉神经系统神经系统神经系统神经系统明确病因明确病因themegalleryLOGO急急诊诊鉴鉴别别要要素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合，快判断相结合，快判断4.1详细询问病史详细询问病史v胸痛的胸痛的部位部位很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。

如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。

v胸痛的胸痛的性质性质胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。

如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。

themegalleryLOGO详细询问病史详细询问病史v胸痛的胸痛的时间时间及影响胸痛的及影响胸痛的因素因素胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧themegalleryLOGO详细询问病史详细询问病史v胸痛的胸痛的伴随症状伴随症状许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血v既往病史既往病史既往病史对胸痛诊断具有一定的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史肺梗死常有心脏病或近期手术史等急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史themegalleryLOGO4.2体格检查体格检查v胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检心肺体检v生命体征生命体征首先应注意首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压脉搏、呼吸、体温、血压等生命等生命体征的检查，血压检查应注意体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异四肢血压的差异，注意有，注意有无奇脉；无奇脉；v一般状态一般状态包括有包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈静脉怒张、气管移位有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；不应遗漏；v胸部检查胸部检查对于胸壁外伤、炎症等对于胸壁外伤、炎症等胸壁病胸壁病变，往往经视变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红无皮疹、红肿、局部压痛肿、局部压痛等；等；themegalleryLOGO体格检查体格检查v肺部体检肺部体检包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音呼吸音强弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对，对呼吸系统疾病诊断有重要意义；呼吸系统疾病诊断有重要意义；v心脏体检心脏体检包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断；断；v腹部体检腹部体检有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。

助于腹部疾病的鉴别。

v其它部位其它部位另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。

等。

themegalleryLOGO4.3辅助检查辅助检查vX线胸片线胸片v心电图心电图v实验室检查实验室检查v超声检查超声检查v其他其他themegalleryLOGO辅助检查辅助检查vX线胸片线胸片凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CT平扫或平扫或MRI检查。

检查。

v心电图心电图凡疑有心脏疾病者凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电，都应作心电图检查，心电图对图对心绞痛及心肌梗死心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。

有及时准确的诊断作用。

v实验室检查实验室检查可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞可行血、痰常