病史采集与病历书写.ppt

病史采集与病历书写.ppt

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株洲市三三一医院肖莲病史采集病史采集（问诊问诊）Historytaking（Inquiry）教学内容问诊概念问诊概念问诊重要性问诊重要性问诊内容问诊内容问诊方法问诊方法问诊注意事项问诊注意事项熟悉病史采集的方法和注意事项熟悉病史采集的方法和注意事项熟悉病史的内容和表述方法熟悉病史的内容和表述方法掌握主诉和现病史的表述要点掌握主诉和现病史的表述要点目标要求目标要求定定义义：

问问诊诊是是医医师师通通过过对对患患者者或或有有关关人人员员的的系系统统询询问问而而获获取取病病史史资资料料的的过过程程，经过综合分析作出临床判断的一种方法经过综合分析作出临床判断的一种方法.一、一、问问诊诊临床医生必须掌握的基本技能临床医生必须掌握的基本技能诊断疾病的重要方法诊断疾病的重要方法为查体和诊断性辅助检查提供依据为查体和诊断性辅助检查提供依据忽视问诊，容易造成漏诊和误诊忽视问诊，容易造成漏诊和误诊二、重要性诊断疾病诊断疾病医生与患者沟通医生与患者沟通医生对患者进行健康教育医生对患者进行健康教育二、重要性准确可靠完整三.内容（Contents）一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾个人史（个人史（社会及职业史社会及职业史）月经史月经史家族史家族史问诊提纲病历内容记录格式一般项目（Generaldata）姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻国籍国籍籍贯籍贯/出生地出生地民族民族职业职业工作单位工作单位通讯地址通讯地址电话号码电话号码病史叙述者病史叙述者可靠程度可靠程度入院日期入院日期记录日期记录日期主诉（Chiefcomplaint）病人感受最明显的症状病人感受最明显的症状就诊的主要原因就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状数个主要症状（体征体征）及持续时间及持续时间主诉主要症状持续时间持续时间：

起病至就诊或入院的时间持续时间：

起病至就诊或入院的时间主要症状主要症状功能异常：

咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪功能异常：

咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：

发冷、发热、麻木、疼痛、心悸感觉异常：

发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：

水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染形态异常：

水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：

外伤、烧伤等意外致病因素其他：

外伤、烧伤等意外致病因素无症状：

高血压、蛋白尿、血尿、高血脂无症状：

高血压、蛋白尿、血尿、高血脂对主要症状的修饰性质特征性质特征发作性（呼吸困难、头痛）发作性（呼吸困难、头痛）阵发性（腹痛、咳嗽）阵发性（腹痛、咳嗽）间歇性（发热、血尿）间歇性（发热、血尿）进行性（吞咽困难、呼吸困难）进行性（吞咽困难、呼吸困难）持续性（高热、腹痛）持续性（高热、腹痛）频繁性（呕吐、腹泻）频繁性（呕吐、腹泻）游走性（关节痛）游走性（关节痛）劳力性（心前区痛、呼吸困难）劳力性（心前区痛、呼吸困难）剧烈（头痛、呕吐）剧烈（头痛、呕吐）部位特征：

局部症状部位特征：

局部症状主诉的形式主诉的形式主诉主诉（部位部位）（性质性质）主要症状持续时间主要症状持续时间记录的要求：

言简意赅记录的要求：

言简意赅文字简练文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过一般主要症状不超过35条，总字数不超过条，总字数不超过20字字Samples发热、咽痛发热、咽痛22天天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛33天天左乳房无痛性肿块左乳房无痛性肿块44月余月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍右下肢跌伤、疼痛、活动障碍33小时小时火焰烧伤周身火焰烧伤周身22小时小时Samples主诉包括几个发生时间不同的症状，主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：

按发生先后依次叙述，如：

活动后心慌、气短活动后心慌、气短22年，双下肢水肿年，双下肢水肿11周周上腹部反复疼痛上腹部反复疼痛44年余，大量呕血年余，大量呕血11小时小时注意的问题主诉要有一定的意向性主诉要有一定的意向性主诉不能使用诊断用语主诉不能使用诊断用语如：

如：

糖尿病糖尿病11年年心脏病心脏病22年年主诉应与现病史一致主诉应与现病史一致现病史（Presentillness）病史的主体和最重要的部分病史的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程记述病人目前所患疾病的全过程包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程的全过程对于病人的每一个主要症状做出判断：

性质、部位、发对于病人的每一个主要症状做出判断：

性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素因素症状出现后接受过何种医疗处置症状出现后接受过何种医疗处置现病史内容起病情况起病情况起病缓急起病缓急患病时间患病时间发病状态发病状态病因与诱因病因与诱因一般描述方法：

一般描述方法：

患者于患者于（时间时间）（）（诱因诱因）（）（急缓急缓）+）+首发症状首发症状例例:

患者于患者于20092009年年22月月88日饱餐后突感上腹部疼日饱餐后突感上腹部疼痛痛现病史内容p主要症状的特征出现部位、性质、程度及持续时间出现部位、性质、程度及持续时间部位：

上腹部、右下腹部位：

上腹部、右下腹性质：

钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样性质：

钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度：

轻度、重度、能否忍受程度：

轻度、重度、能否忍受时间：

短暂、阵发或持续时间：

短暂、阵发或持续现病史内容p主要症状的特征症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系系肺结核多在午后发热肺结核多在午后发热夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎的腹痛可于排便后缓解结肠炎的腹痛可于排便后缓解现病史内容病情的发展与演变病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新的症状出现有无新的症状出现伴随症状伴随症状腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾现病史内容p诊治经过何时在何处诊治？

何时在何处诊治？

曾作过那些检查？

结果如何？

曾作过那些检查？

结果如何？

曾用过什么药？

剂量？

疗效如何？

曾用过什么药？

剂量？

疗效如何？

现病史内容p诊治经过重点了解对治疗有重要意义或安全性重点了解对治疗有重要意义或安全性小的用药情况小的用药情况*糖尿病病人用降糖药情况糖尿病病人用降糖药情况*心衰病人服用毛地黄情况心衰病人服用毛地黄情况*哮喘病人使用茶碱情况哮喘病人使用茶碱情况*结核病人服用抗痨药情况结核病人服用抗痨药情况*感染病人使用抗生素的情况感染病人使用抗生素的情况p一般情况患病后的全身表现患病后的全身表现:

饮食状况饮食状况大、小便状况大、小便状况睡眠状况睡眠状况精神状况精神状况体力状况体力状况体重增减情况体重增减情况注意问题现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开病史短的要尽量详细病史短的要尽量详细病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账注意记载有鉴别意义的阴性症状注意记载有鉴别意义的阴性症状咳嗽、咳痰，但无咯血咳嗽、咳痰，但无咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散上腹部疼痛，不向其他部位放散现病史（例1就诊日期2008年11月9日）p患患者者于于11月月5日日外外出出乘乘车车时时因因穿穿着着少少受受凉凉，当当时时全全身身发发冷冷，次次日日晨晨寒寒战战约约半半小小时时后后发发热热，体体温温39oC，轻轻微微咳咳嗽嗽，咳咳少少量量白白粘粘痰痰，同同时时伴伴头头痛痛、全全身身不不适适及及伴伴右右上上胸胸部部刺刺痛痛。

自自以以为为“感感冒冒”服服银银翘翘片片未未见明显好转。

见明显好转。

现病史（例1就诊日期2008年11月8日）昨昨日日咳咳嗽嗽、胸胸痛痛加加重重，咳咳铁铁锈锈色色血血痰痰，胸胸痛痛为为针针刺刺样样，于于深深吸吸气气时时明明显显，持持续续发发热热，体体温温3839oC，无无寒寒战战，出出汗汗不不多多。

患患病病后后精精神神、食食欲欲差差，饭量明显减少。

大便干，小便黄而少。

饭量明显减少。

大便干，小便黄而少。

主诉：

主诉：

发热、咳嗽、咳痰、右胸痛发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天天现病史（例2）患患者者今今晨晨6时时起起床床后后有有便便意意，随随即即解解柏柏油油样样黑黑便便约约500ml。

便便后后感感头头昏昏、乏乏力力，立立即即卧卧床床休休息息。

2小小时时后后再再次次解解柏柏油油样样便便1次次约约200ml。

立立起起后后感感恶恶心心、心心悸悸，眼眼前前发发黑黑，昏昏厥厥倒倒地地，家家人人发发现现其其面面色色苍苍白白，出出汗汗多多，急急送送我我院院就就诊诊。

来来院院途途中中呕呕吐吐一一次次，为为咖咖啡啡渣渣样样胃胃内内容容物物约约300ml。

上上午午9时时到到急急诊诊科科，测测血血压压为为80/50mmHg，脉脉搏搏120次次/分分。

经经输输血血600ml及及补补液等治疗，血压升至液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午，下午3时送入病房。

时送入病房。

现病史（例2）患患者者既既往往无无呕呕血血、黑黑便便及及上上腹腹部部疼疼痛痛史史。

3年年前前体体检检发发现现脾脾大大，中中心心医医院院检检查查肝肝功功能能正正常常，但但血血清清HBsAg阳阳性性，B超超检检查查为为脾脾大大，可可疑疑肝肝硬硬化化。

当当时时无无明明显显症症状状，饮饮食食、大大小小便便正正常常，未未行行任任何何治治疗疗，照照常常工工作作。

3年年来来在在厂厂医医院院复复查查数数次次，血血清清转转氨氨酶酶均均正正常常。

发发病病前前无无饮饮食食不不当当、饮酒及服药等其他特殊诱因。

饮酒及服药等其他特殊诱因。

既往史（过去史）Pasthistory既往健康状况既往健康状况曾经患病情况（包括急慢性传染病曾经患病情况（包括急慢性传染病史及传染病接触史）史及传染病接触史）手术及外伤史手术及外伤史过敏史及特殊用药史过敏史及特殊用药史预防接种史预防接种史既往所患疾病及治疗情况既往所患疾病及治疗情况重点：

重点：

与现在疾病有关的疾病，与现在疾病有关的疾病，如疑有肝硬化应重点了解如疑有肝硬化应重点了解有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等急性传染病：

如伤寒、乙脑、麻疹等急性传染病：

如伤寒、乙脑、麻疹等既往史（过去史）Pasthistoryp系统复习：

按各系统疾病要点有顺序的补充询系统复习：

按各系统疾病要点有顺序的补充询问问手术外伤史手术外伤史应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或记为：

无手术、外伤史或记为：

无手术、外伤史既往史（过去史）Pasthistory注意区别过去史与现病史的界线过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。

多为慢性病，如：

今的为现病史。

多为慢性病，如：

溃疡病（可时好时坏持续几年）溃疡病（可时好时坏持续几年）支气管哮喘（往往为终身疾病）支气管哮喘（往往为终身疾病）风湿性心脏病风湿性心脏病慢性支气管炎慢性支气管炎注意区别过去史与现病史的界线过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。

多为可治愈的病，如：

史。

多为可治愈的病，如：

过去患肺炎，本次又咳嗽过去患肺炎，本次又咳嗽过去患肠炎，这次又发生腹泻过去患肠炎，这次又发生腹泻个人史（Personalhistory）出生及居住地出生及居住地以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史自幼生长在江西南昌市，自幼生长在江西南昌市，19701970年在南昌郊区农村插队劳年在南昌郊区农村插队劳动，动，19951995年参军来西安至今。

无血吸虫疫水接触史。

年参军来西安至今。

无血吸虫疫水