医院感染监测信息上报记录Word格式文档下载.docx

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医院感染危险因素：

泌尿道插管是[]（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是[]否[]）否[]

动静脉插管是[]（动静脉插管日期在血液感染日期之前是[]否[]）否[]

使用呼吸机是[]（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是[]否[]）否[]

气管切开是[]（气管切开日期在肺部感染日期之前是[]否[]）否[]

血液透析是[]否[]

免疫抑制剂是[]否[]

肾上腺糖皮质激素是[]否[]

放射治疗是[]否[]

化学药物治疗是[]否[]

手术手术切口Ⅰ类切口[]Ⅱ类切口[]Ⅲ类切口[]Ⅳ类切口[]未手术[]

手术切口愈合等级甲[]乙[]丙[]

手术风险评估类别0级手术[]1级手术[]2级手术[]3级手术[]

手术部位浅层组织手术[]深部组织手术[]器官手术[]腔隙内手术[]

抗菌药物使用情况：

抗菌药物使用是[]否[]

目的治疗用药[]预防用药[]治疗+预防用[]

联用一联[]二联[]三联[]四联及以上[]

治疗使用抗菌药物病原学检查：

抗菌药物名称

使用起止时间

单次使用剂量

给药途径

主管医师签名：

出院日期：

表二手术部位感染监测登记表

一、基本情况：

姓名：

男女

岁月天：

床号：

入院日期年月日

出院日期年月日

二、手术情况：

诊断：

手术类别：

手术名称：

手术日期年月日

手术类型：

[择期急诊]麻醉类型：

全麻硬膜腰麻局麻

手术者：

手术时间：

开始时分结束时分

切口分类：

[1234]ASA评分：

（ⅠⅡⅢⅣⅤ）危险因素：

（0123）

植入物：

是否腔镜手术：

是否术中出血量：

ml术中输血：

无有（ml）

三、抗菌药物使用情况：

术前、术中用药

药品名称

剂量

方式

用法

开始时间

停药时间

预防用药

治疗用药

地点

执行人

术后用药

四

四、医院感染情况：

手术部位感染：

有无感染部位：

表浅切口深部切口器官/腔隙

感染日期：

五、细菌学检验：

细菌培养：

有无标本名称：

送检日期：

涂片结果：

培养结果及药敏：

病原菌1：

敏感S耐药R

病原菌2：

病原菌3：

调查者登记日期年月日

表三留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表

床位：

住院号：

　　性别：

男　女　年龄：

　岁

入院日期：

　年　月　日　出院日期：

年　月　日

院内感染：

是　否　

　年　月　日

危险因素

基础疾病：

1.昏迷　

是　否　　2.糖尿病　是　

否

3、

躁动

是

否

接受手术：

是　否　　

使用皮质激素：

是　　否

有皮肤破损：

是　否

动静脉插管：

是

　否

膀胱冲洗：

膀胱冲洗次数：

次/日

膀胱冲洗选用品种：

生理盐水

抗菌药物

其他

尿道口清洁：

是　否导尿管更换次数：

导尿管堵塞：

从未发生

曾发生

次

抗生素使用名称：

抗生素使用天数：

一联　天二联　天三联　天四联以上　天

距留置尿管前最近一次尿Rt时间：

结果：

病原学检查：

是否病原菌：

送检时间：

填表人：

填表时间：

表四ICU中心静脉置管监测调查表

床号住院号姓名性别男女年龄岁

年月日出院日期：

转入ICU的日期转出ICU的日期转至科室

疾病转归：

治愈好转无变化恶化死亡（与死亡关系：

直接间接无关）

导管类型

导管腔数

部位

插管日期

拔管日期

插管操作者

置管地点

①抗感染

②非抗感染

③PICC

④其他

①单腔

②双腔

③三腔

①颈静脉

②锁骨下静脉

③股静脉

④肘上静脉

⑤肘下静脉

①麻醉师

②ICU医师

③外科医师

④内科医师

⑤急诊医师

①手术室

②ICU

③病房

④急诊室

⑤其他

转出ICU后48h内是否带管：

（是否）

导管相关性血流感染：

（是否）感染日期年月日

中心静脉置管固定的方法：

（免缝针有缝针）封管液是否含有抗菌药物（是否）

穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴不带棉纱透明敷贴纱布）

是否通过中心静脉进行胃肠外营养：

中心静脉置管前：

外周血白细胞109/L中性粒细胞109/L血浆白蛋白g

外科手术（是否）其他部位感染（有无）

易感因素：

糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、

免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其它

其他侵袭性操作：

泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、

异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它

病原学检验：

否是检验方法：

镜检、培养、血清学；

标本类型：

外周血送检日期：

年月日；

病原学检验结果：

阴、阳、无

中心静脉血送检日期：

导管尖端送检日期：

药敏试验结果：

病原体

名称

调查日期年月日调查者：

表五血透室中心静脉置管监测调查表

①血透室

②手术室

糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、血液病、肾病、免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床

调查日期：

年月日调查者：

表六ICU患者日志

监测月份：

年月报告日期：

年月日

日期

新住进

患者数

住在

留置导尿管

动静脉插

管患者数

使用呼吸

机患者数

合计

注1、新住进患者数指当日新住进ICU的患者数；

住在患者数指当日住在ICU的患者数,包括新住进和已住进ICU的患者；

留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的患者数,指当日使用的患者数。

2、月合计为ICU患者日志各项的累计。

表七新生儿病房日志

年月

日

期

BW<

=1000g

BW1001g~1500g

BW1501g~2500g

BW>

2500g

新

入

住

生

儿

数

已

脐

中

心

静

脉

置

管

使

用

呼

吸

机

a：

指当日新住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数b：

指当日住在新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数，包括新住进和已住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿。

c指当日应用该器械的新生儿数。

若患者既置脐导管又置中心静脉导管，只记数一次。

d：

指当日应用该器械的新生儿数；

表八潍医附院新生儿病房医院感染监测表

床号：

姓名：

性别：

男女天数：

出生体重（≤1000g1001~1500g1501～2500

g＞2500

g）

年月日感染部位：

危险因素：

（中心静脉插管、使用呼吸机）

细菌学检验：

敏感S耐药R

表九呼吸机相关性肺炎调查表

诊断：

插管日期：

年月日拔管日期：

导管类型插管日期拔管日期或转出日期插管操作者

①经鼻插管①麻醉师

②经口插管②ICU医师

③气管切开③外科医师

⑥护士

呼吸机相关性肺炎：

①原发疾病：

糖尿病、癌症、血液病、肾病、肝硬化、；

②身体状况：

免疫功能低下、昏迷、长期卧床、营养不良；

③治疗状况：

免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、透析、器官移植。

否是标本名称：

检验方法：

送检日期：

病原学检验结果：

调查者：

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