肺癌诊断和治疗的几个问题.ppt

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肺癌诊断和治疗的几个问题第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所钱桂生一、肺癌流行病学情况一、肺癌流行病学情况1nWHO2003年4月n全球癌症新增1000万/年发病率200/10万死亡800万/年死亡率100/10万肺癌17.8（第一位）n肺癌新增120万/年发病率23/10万死亡110万/年死亡率19/10万男31.42/10万女9.13/10万n肺癌是目前世界上发病最高的恶性肿瘤之一肺癌流行病学情况肺癌流行病学情况2n国内n新增癌症病人200万/年死亡病人170万/年新增肺癌病人50万/年30.5（2000年）男性33万/年26.9女性17万/年38.4n发病率男38.46/10万女15.70/10万农村男1041/10万女316/10万城市男37.960/10万女16.437/10万n调整死亡率27/10万男37/10万女16/10万肺癌在中国肺癌在中国（2005年年Vs2000年年）排名排名男性男性（ASR）2000（10万分之万分之）排名排名男性男性（ASR）2005（10万分之万分之）1肺癌肺癌43.01肺癌肺癌49.02胃癌胃癌41.92肝癌肝癌40.03肝癌肝癌38.93胃癌胃癌37.14食管癌食管癌27.64食管癌食管癌24.05结直肠癌结直肠癌14.05结直肠癌结直肠癌15.0排名排名女性女性（ASR）2000（10万分之万分之）排名排名女性女性（ASR）2005（10万分之万分之）1乳腺癌乳腺癌19.91乳腺癌乳腺癌24.82胃癌胃癌19.52肺癌肺癌22.93肺癌肺癌19.23胃癌胃癌17.44肝癌肝癌14.54肝癌肝癌15.35食管癌食管癌12.15食管癌食管癌9.7男性肺癌上升14.0%女性肺癌上升19.9%ASR:

Age-standardizedincidencerate（per100,000）usingworldstandardpopulationYangetal,2005二、肺癌的诊治情况二、肺癌的诊治情况n每年全球约有140万患者诊断肺癌n80非小细胞肺癌n早期诊断困难不足2n80以上肺癌患者就诊时属晚期n五年生存率不足15n90的肺癌患者是由综合医院呼吸科医师首诊n肺癌占呼吸科住院患者的1/3以上三、肺癌首发症状三、肺癌首发症状11n咳嗽、痰血、胸痛等呼吸道症状n久治不吸收肺部阴影n胸腔积液n肺部陈旧性病灶增大n体检发现肺部阴影n肺外症状就诊转移症状头颅骨肝脏上腔静脉阻塞综合征异位ACTH产生Cushing征肺性关节病高血钙症肌病与神经病变n外周淋巴结肿大肺癌首发症状肺癌首发症状22四、肺癌诊断手段四、肺癌诊断手段11n影像检查：

胸片、胸部CT（高分辩CT）、核磁共振、PETn痰细胞学检查n纤维支气管镜检查n经皮肺穿刺n胸腔积液检查n胸膜活检n淋巴结活检n肿瘤标志物nPET反应肿瘤的生物学肿瘤的生物学特性反应肿瘤的生物学肿瘤的生物学特性（代谢、血流、增殖能力等）（代谢、血流、增殖能力等）nCT可依据形态学改变判断病变可依据形态学改变判断病变nPET/CT集中了集中了PET和和CT优势，可以对病灶精确定位和形态辨优势，可以对病灶精确定位和形态辨别，将显著提高诊断和分期的准确性别，将显著提高诊断和分期的准确性PET/CTPET/CT在肺癌诊治中的作用在肺癌诊治中的作用n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n临床分期临床分期n治疗计划治疗计划n复发的诊断复发的诊断n治疗效果治疗效果n预后评价预后评价PET/CTPET/CT在肺癌诊治中的作用在肺癌诊治中的作用PET/CTPET/CT在肺部单发结节在肺部单发结节的鉴别诊断中作用的鉴别诊断中作用n灵敏度灵敏度9010096（DrDwamenMichigan大学大学98（DrLow的多中心研究）的多中心研究）n特异性特异性6010084%（DrDwamenMichigan大学大学）n假阴性假阴性支气管肺泡癌、类癌等代谢低的肿瘤支气管肺泡癌、类癌等代谢低的肿瘤（准确率约（准确率约50）n假阳性假阳性炎性病变尤其是活动性肉芽肿炎症炎性病变尤其是活动性肉芽肿炎症活动性肺结核活动性肺结核n肺癌筛查和早期诊断最佳方案肺癌筛查和早期诊断最佳方案联合应用联合应用低剂量胸部螺旋低剂量胸部螺旋CT痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查纤维支气管镜检查（荧光支气管镜）纤维支气管镜检查（荧光支气管镜）肺癌特异性分子标志物肺癌特异性分子标志物肺癌诊断手段肺癌诊断手段22五、肺癌治疗现状五、肺癌治疗现状n多学科综合治疗多学科综合治疗手术手术放疗放疗化疗化疗生物治疗（分子靶向治疗）生物治疗（分子靶向治疗）n强调在规范的基础上个体化强调在规范的基础上个体化1.肺癌多学科综合治疗肺癌多学科综合治疗n根据肺癌的组织学类型、分期、个体状态、肿瘤分根据肺癌的组织学类型、分期、个体状态、肿瘤分子生物学特性局部与全身治疗有机结合制定最佳方案子生物学特性局部与全身治疗有机结合制定最佳方案n目的目的提高治愈率提高治愈率延长生命延长生命改善病人生活质量改善病人生活质量减少痛苦减少痛苦n晚期晚期NSCLC的预后较差的预后较差中位生存期中位生存期810月月1年生存率年生存率30352年生存率年生存率10152.NSCLC治疗的模式治疗的模式nA期期NSCLC应应以以手手术术为为主主综综合合治治疗疗，结结合合个个体体情情况况，决决定定是是否否行行术术前前的的新新辅辅助助化化疗疗（诱诱导导化化疗疗inductivechemotherapy）和和手手术术后后辅辅助助化化疗疗（AdjuvantChemotherapy）n不能手术的不能手术的AB期可否行序贯或同步化疗期可否行序贯或同步化疗nB期期的的晚晚期期病病人人（Pso-1或或Pso），健健康康状状况况好好的的老老年年病病人应行姑息性化疗（人应行姑息性化疗（PalliativeChemotherapy）新辅助化疗新辅助化疗（诱导化疗诱导化疗）n术前新辅助化疗（含铂类药物方案）可使术前新辅助化疗（含铂类药物方案）可使A（N2期期）患者患者5年生存率从年生存率从15%提高至提高至30n新辅助化疗是安全的新辅助化疗是安全的可减少原发肿瘤的肿瘤负荷可减少原发肿瘤的肿瘤负荷可增加可增加A期期NSCLC病人肿瘤切除率病人肿瘤切除率降低肿瘤分期降低肿瘤分期消除微小转移灶消除微小转移灶延长生存期延长生存期nDepierre报告，对报告，对B、A期的期的NCCLC病人有显著病人有显著的生存益处的生存益处A期期NSCLC术后辅助化疗术后辅助化疗n此期病人手术完全切除后，仍有发生复发与转移可能，术此期病人手术完全切除后，仍有发生复发与转移可能，术后辅助化疗有益处后辅助化疗有益处n术后辅助化疗可作为术后辅助化疗可作为、ANSCLC术后标准治疗术后标准治疗nA可不行辅助化疗可不行辅助化疗nB术后化疗仍有争议术后化疗仍有争议n含铂类药物的化疗方案含铂类药物的化疗方案34周期周期未完全切除的局部晚期未完全切除的局部晚期NSCLC术后处理术后处理n未完全切除的局部晚期未完全切除的局部晚期NSCLC术后病理切端阳性术后病理切端阳性术中有未切除的肿瘤或术后仍有肉眼可见肿瘤术中有未切除的肿瘤或术后仍有肉眼可见肿瘤淋巴结残留和最高纵隔淋巴结阳性淋巴结残留和最高纵隔淋巴结阳性未完全切除的局部晚期未完全切除的局部晚期NSCLC术后处理术后处理n术后放化疗可显著提高生存率和减少复发率术后放化疗可显著提高生存率和减少复发率n2006年年NCCN对对NSCLC治疗指南中对术后切（残）端阳性病人治疗指南中对术后切（残）端阳性病人n建议建议能够行再次手术再可采用再次手术切除能够行再次手术再可采用再次手术切除不不具具手手术术条条件件者者先先给给予予局局部部放放疗疗或或支支气气管管腔腔内内后后装装置置放放疗疗结结合合外外照射放疗，然后再辅以化疗照射放疗，然后再辅以化疗对对病病灶灶切切除除不不完完全全病病人人，可可术术后后先先放放疗疗或或全全身身化化疗疗一一个个疗疗程程后后即即开始给予早期放疗，开始给予早期放疗，而后辅以化疗。

而后辅以化疗。

疗程以疗程以46个疗程为宜个疗程为宜n2006年年的的NSCLC治治疗疗指指南南对对A期期术术后后存存在在以以下下情情况况定定为高危因素为高危因素不恰当的纵隔淋巴结切除不恰当的纵隔淋巴结切除肿瘤侵犯淋巴结包膜外肿瘤侵犯淋巴结包膜外多发肺门淋巴结转移多发肺门淋巴结转移正常组织距离肿瘤切缘近正常组织距离肿瘤切缘近n建议建议给予术后辅助化疗外，可根据情况加术后放疗给予术后辅助化疗外，可根据情况加术后放疗局部晚期非小细胞肺癌治疗局部晚期非小细胞肺癌治疗n定义定义肺肺癌癌伴伴有有纵纵隔隔淋淋巴巴结结N2转转移移或或侵侵犯犯纵纵隔隔重重要要脏脏器器的的结结构构（T4）或有锁骨上淋巴结转移的或有锁骨上淋巴结转移的N3患者患者（肺癌分期为（肺癌分期为A或或B）n新辅助化疗手术切除新辅助化疗手术切除n新辅助化疗新辅助化疗一般术前一般术前23周期为宜，化疗后周期为宜，化疗后20天左右做手术天左右做手术n含铂类药物方案含铂类药物方案不可手术局部晚期不可手术局部晚期NSCLC化放疗化放疗n全身局部的多学科治疗全身局部的多学科治疗n联合放化疗联合放化疗同步放化疗治疗同步放化疗治疗化疗放疗序贯治疗化疗放疗序贯治疗化放疗交替治疗化放疗交替治疗晚期晚期NSCLC姑息性治疗姑息性治疗n以化疗、放疗和最佳支持治疗为主以化疗、放疗和最佳支持治疗为主化疗是首选的治疗手段化疗是首选的治疗手段以铂类药物为基础的联合化疗方案以铂类药物为基础的联合化疗方案两药联合为好两药联合为好4周期的化疗较合适周期的化疗较合适3.小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLC）治疗治疗n2004年美国新增肺癌年美国新增肺癌174000例例其中其中SCLC占占2025n2003年年Laskin报告报告SCLC628例例n局限期（LD）中位生存期15.1月2年存活率325年存活率12n广泛期（ED）中位生存期8.4月2年存活率7.35年存活率2.3n首选化疗或化疗加放疗的综合治疗首选化疗或化疗加放疗的综合治疗LD-SCLC标准治疗方案标准治疗方案nDDPVP164周期周期n在化疗第一或第二周期开始放疗在化疗第一或第二周期开始放疗n当联合治疗达到完全缓解后，可考虑预防性脑放疗当联合治疗达到完全缓解后，可考虑预防性脑放疗nLD-SCLC病人手术治疗不作常规推荐病人手术治疗不作常规推荐n肺内孤立结节病灶（肺内孤立结节病灶（T1-2NO）估计能完全切除，可在新估计能完全切除，可在新辅助化疗后辅助化疗后手术或手术后加辅助化疗手术或手术后加辅助化疗nED-SCLC以姑息性治疗为主以姑息性治疗为主n常用化疗方案同常用化疗方案同LD-SCLC标准方案标准方案nED-SCLC中放疗不作为常规治疗方法中放疗不作为常规治疗方法n如有局部并发症可考虑姑息性放疗如有局部并发症可考虑姑息性放疗ED-SCLC的的治疗治疗局限期小细胞肺癌综合治疗中的放射治疗局限期小细胞肺癌综合治疗中的放射治疗n放疗是一种局部治疗手段放疗是一种局部治疗手段n但必须和化疗联合实用，即全身化疗和胸部肿瘤局但必须和化疗联合实用，即全身化疗和胸部肿瘤局部放疗相结合的治疗模式部放疗相结合的治疗模式n先化疗先化疗46疗程疗程放疗放疗n化疗和放疗间隔进行化疗和放疗间隔进行n化放疗同步进行化放疗同步进行n回顾性和前瞻性研究的结果都支持回顾性和前瞻性研究的结果都支持胸腔的放疗应在化疗的早期插入胸腔的放疗应在化疗的早期插入化疗的第化疗的第12疗程时介入疗程时介入化疗和放疗同步进行，化疗和放疗同步进行，在化疗第在化疗第1疗程时同步放疗疗程时同步放疗4.肺癌靶向治疗肺癌靶向治疗（Moleculamtargetedtherapy）n将与肿瘤发生、发展密切相关的一些受体、蛋白激酶、信号传将与肿瘤发生、发展密切相关的一些受