冠心病康复新.ppt

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冠心病康复康复医学精品课程南京医科大学康复治疗学系南京医科大学康复治疗学系DeptofRehabTherapeuticsofNanjingMedicalUniversity1冠心病定义冠心病定义n冠状动脉粥样硬化性心脏病n脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。

2022/10/23南京医科大学康复治疗学系2病理生理病理生理n脂质斑块形成脂质斑块形成阻塞冠脉阻塞冠脉心肌供血不足心肌供血不足活动能力障碍活动能力障碍心功能减退心功能减退心绞痛心绞痛心肌缺血心肌缺血心肌梗死心肌梗死心室末血容量心室末血容量耗氧量耗氧量冠状血流冠状血流2022/10/23南京医科大学康复治疗学系3冠心病临床分型冠心病临床分型心绞痛心绞痛n稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）nII级级重体力活动重体力活动nIIII级级中等日常活动中等日常活动nIIIIII级级较轻体力活动较轻体力活动nIVIV级级轻微体力活动轻微体力活动2022/10/23南京医科大学康复治疗学系4冠心病临床分型冠心病临床分型心绞痛心绞痛n不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛：

心心绞绞痛痛发发作作频频率率和和程程度度进进行行性增加。

性增加。

n初发型心绞痛初发型心绞痛n心肌梗死后心绞痛心肌梗死后心绞痛n中间综合征中间综合征n变异型心绞痛变异型心绞痛n卧位心绞痛卧位心绞痛2022/10/23南京医科大学康复治疗学系5冠心病临床分型冠心病临床分型其他其他n心肌梗死心肌梗死n原发性心脏骤停原发性心脏骤停n隐性冠心病隐性冠心病2022/10/23南京医科大学康复治疗学系6冠心病康复定义冠心病康复定义n研研究究冠冠心心病病的的危危险险因因素素，开开展展教教育育，改改变变不不合合理理生生活活方方式式（高高脂脂饮饮食食、吸吸烟烟、少少活活动动），保保持持心心理理健健康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病；康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病；n对对于于冠冠心心病病进进行行心心功功能能评评定定，判判断断预预后后，有有针针对对性性地地进进行行二二级级预预防防，矫矫正正病病人人危危险险因因素素，减减缓缓甚甚至至逆逆转转（消消退退）动动脉脉硬硬化化病病变变，减减轻轻症症状状，降降低低再再次次心心肌肌梗梗死死和和猝猝死死的的危危险险，增增强强体体力力，提提高高生生活活质质量量，促进回归社会，恢复工作。

促进回归社会，恢复工作。

2022/10/23南京医科大学康复治疗学系7康复问题康复问题n心血管功能障碍心血管功能障碍n呼吸功能障碍呼吸功能障碍n全身运动耐力减退全身运动耐力减退n代谢功能障碍代谢功能障碍n心理障碍心理障碍n其他其他:

不良生活习惯等不良生活习惯等2022/10/23南京医科大学康复治疗学系8康复目的康复目的n使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。

n阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。

n减少再次心肌梗死或猝死的危险。

n缓解心绞痛2022/10/23南京医科大学康复治疗学系9冠心病康复对象冠心病康复对象n病情稳定的心肌梗死患者n冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者n劳力性心绞痛，心律失常患者n心脏移植术后n未发病人群的一级预防2022/10/23南京医科大学康复治疗学系10冠心病的康复分期冠心病的康复分期n期：

急性心肌梗死住院期康复期：

急性心肌梗死住院期康复n期：

急性心肌梗死出院后康复期：

急性心肌梗死出院后康复n期：

期：

n慢性冠心病即陈旧性心肌梗死慢性冠心病即陈旧性心肌梗死n稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）2022/10/23南京医科大学康复治疗学系11期康复期康复n急性心肌梗死后心脏康复治疗介入至出院的时期，一般在发病后两周内。

2022/10/23南京医科大学康复治疗学系12期期-康复治疗原理康复治疗原理n主要机制：

打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。

2022/10/23南京医科大学康复治疗学系13绝对卧床休息带来的不利影响绝对卧床休息带来的不利影响n长期卧位下的心肌耗氧量增加：

n回心血量增加使心脏前负荷增加n总血容量减少使心率增快n心脏射血阻力增加n血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。

2022/10/23南京医科大学康复治疗学系14n呼吸影响：

n肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张n运动能力：

n肌力，肌耐力，全身耐力n内分泌改变：

n胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌n心理改变绝对卧床休息带来的不利影响绝对卧床休息带来的不利影响2022/10/23南京医科大学康复治疗学系15康复时机选择康复时机选择n生命体征稳定且没有并发症n无明显心绞痛n安静心率110次/minn无心力衰竭n无严重心律失常和心源性休克n血压基本在正常范围n体温正常2022/10/23南京医科大学康复治疗学系16康复禁忌康复禁忌n不稳定性心绞痛n血液流动学不稳定n血压异常、严重心律失常或心力衰竭n严重并发症n体温超过38C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等n出现新的心电图缺血改变n患者对康复治疗不合作2022/10/23南京医科大学康复治疗学系17康复治疗目标n防止绝对卧床的不利影响和并发症n能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状。

n日常活动：

走200米，上下12层楼，无症状。

n运动能力达到35METS。

2022/10/23南京医科大学康复治疗学系18康复治疗内容康复治疗内容n康复教育n心理治疗n控制危险因素n床上、床边和床下活动n个人生活活动、大小便处理及步行训练2022/10/23南京医科大学康复治疗学系19训练量的控制n训练中心率增加在1020次/分左右，无不适症状。

n训练时应注意以下几点：

n心率增加20次/分，退前一级2022/10/23南京医科大学康复治疗学系20作业治疗作业治疗n改善日常活动能力改善日常活动能力n南京医科大学急性南京医科大学急性MIMI康复治疗方案康复治疗方案n医学监测医学监测n康复教育康复教育n改善睡眠质量改善睡眠质量n调节醒觉状态调节醒觉状态n有效的呼吸调节和控制有效的呼吸调节和控制n调整休息和用力之间的平衡调整休息和用力之间的平衡n培养自尊培养自尊2022/10/23南京医科大学康复治疗学系21作业治疗作业治疗n能量保存技术能量保存技术n自我反馈和监测自我反馈和监测n加强对身体外观变化的认识加强对身体外观变化的认识n监测心率与血压监测心率与血压n监测皮肤温度监测皮肤温度2022/10/23南京医科大学康复治疗学系22期康复期康复n介于急性与陈旧性心梗之间介于急性与陈旧性心梗之间n自自患患者者能能够够完完成成低低水水平平运运动动试试验验，并并从从出出院院开开始至病情稳定性完全确立为止。

始至病情稳定性完全确立为止。

n5566周周2022/10/23南京医科大学康复治疗学系23康复目标康复目标n防防止止心心脏脏功功能能衰衰退退，保保持持和和进进一一步步改改善善出出院院时时心心脏脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。

功能水平，维持和巩固急性期康复效果。

n从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活n在在出出院院前前运运动动试试验验的的基基础础上上，在在确确保保安安全全的的前前提提下下，按按运运动动处处方方从从低低水水平平的的体体力力训训练练开开始始，使使体体力力恢恢复复到病前水平。

到病前水平。

n避免危险因素的负面影响。

避免危险因素的负面影响。

n获得心理的恢复，克服获得心理的恢复，克服“重病重病”和和“残疾残疾”心态心态。

2022/10/23南京医科大学康复治疗学系24康复适应症康复适应症n临床病情稳定，出院时心脏功能容量临床病情稳定，出院时心脏功能容量3METS3METS。

2022/10/23南京医科大学康复治疗学系25康复措施n最初的适应：

n回家后的第12周内，保持出院前相同的运动水平。

即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。

n确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。

2022/10/23南京医科大学康复治疗学系26康复措施n进入正规康复训练n散步、医疗体操、园艺活动等n活动强度：

40%50%最大心率，RPE不超过1315。

n主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。

2022/10/23南京医科大学康复治疗学系27作业治疗n逐渐改善日常活动能力逐渐改善日常活动能力n澳大利亚作业治疗方案（澳大利亚作业治疗方案（66阶段）阶段）n监测方法监测方法n重返就业岗位重返就业岗位n采用能量保护技术采用能量保护技术n健康教育健康教育n动态追踪动态追踪2022/10/23南京医科大学康复治疗学系28期康复期康复n慢性冠心病康复慢性冠心病康复n是是指指病病情情处处于于较较长长期期稳稳定定状状态态的的冠冠心心病病患患者者的的康康复复，包括：

包括：

n陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死n稳定性心绞痛稳定性心绞痛n隐性冠心病隐性冠心病n自自急急性性心心肌肌梗梗死死、手手术术或或介介入入治治疗疗33个个月月开始。

开始。

2022/10/23南京医科大学康复治疗学系29康复目标康复目标n在在安安全全前前提提下下，制制定定一一个个强强化化的的、高高水水平平的的个个体体化化康康复复运运动动训训练练计计划划，使使心心脏脏功功能能发发挥挥最最大大的潜力。

的潜力。

n进进一一步步改改善善患患者者的的心心理理状状态态和和主主动动地地控控制制危危险险因素，保持良好生活方式。

因素，保持良好生活方式。

n最最大大限限度度地地提提高高患患者者的的生生活活质质量量，使使患患者者有有信信心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。

心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。

2022/10/23南京医科大学康复治疗学系30康复机理n外周作用机理：

运动训练使外周组织产生的适应性的改变。

n中心作用机理：

运动训练使心脏本身产生的适应性改变。

n降低冠心病的易患因素。

2022/10/23南京医科大学康复治疗学系31外周作用机理长长期期的的有有氧氧训训练练骨骼运动肌适应性改变，提高骨骼运动肌适应性改变，提高外周肌肉对氧的利用率外周肌肉对氧的利用率

（1）肌细胞氧化酶的活性）肌细胞氧化酶的活性

（2）毛细血管的）毛细血管的数量和口径数量和口径（3）肌纤维机械效率提高）肌纤维机械效率提高氧氧运运输输效效率率的的提提高高定量运动时，定量运动时，循环需求相对循环需求相对神经适应神经适应性改变性改变交感神经兴奋性交感神经兴奋性血液儿茶酚胺含量血液儿茶酚胺含量HR运动反应运动反应SBP运动反应运动反应心输出量心输出量心脏作功量心脏作功量心肌耗氧量心肌耗氧量外周效应需数周训练形成，停训后外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失周左右消失32中心效应n指指训训练练对对心心脏脏的的直直接接作作用用，主主要要为为心心脏脏侧侧支支循循环环形形成成，冠冠状状动动脉脉供供血血量量提提高高，心肌心肌内在收缩力的提高。

内在收缩力的提高。

2022/10/23南京医科大学康复治疗学系33中心效应缺血阈缺血阈2022/10/23南京医科大学康复治疗学系34中心效应缺血阈缺血阈外周外周效应效应运动运动能力能力提高提高心肌心肌缺血缺血阈不阈不变变中心中心效应效应运动运动能力能力提高提高心肌心肌缺血缺血阈提阈提高高2022/10/23南京医科大学康复治疗学系35肥胖肥胖高脂血症高脂血症高血糖高血糖高血压高血压高凝状态高凝状态戒烟戒烟危险因素的控制运动训练可以改善运动训练可以改善2022/10/23南京医科大学康复治疗学系36适应证n病情稳定者n陈旧性心梗、n稳定型劳力性心绞痛、n冠状动脉分流术和腔内成形术后、n心脏移植术后n安装起博器以后n相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证的范畴n病情稳定的心功能减退n室壁瘤2022/10/23南京医科大学康复治疗学系37禁忌症n病情不稳定者n未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭n严重左心功能障碍n血液动力学不稳定的严重的心律失常n不稳定型心绞痛、增剧