厦门市职工医疗合作保障方法Word下载.docx

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意外身故

意外致残

1-4级伤残

一次性支付补助金20000元

5-6级伤残

一次性支付补助金10000元

7-10级伤残

一次性支付补助金6000元

大额医疗补助

单病种年度医疗费用自付总额超出3万元（按单一病种赔付）

3-5万元：

补助3000元；

5-8万元：

补助5000元；

8-10万元：

补助8000元；

10万元以上：

补助1万元

第六条补助标准：

一、住院补助金（包括疾病、意外、生育住院）每日补助50元，在参加保障一个周期内只能申请一次住院补助，最高补助天数30天（1500元）。

二、第一次确诊罹患重大疾病或新生儿罹患特定先本性疾病，给予重大疾病补助金30000元（重大疾病及新生儿特定先本性疾病范围详见附注）。

新生儿罹患特定先本性疾病，按家庭申请重大疾病补助金，每一个家庭只能申请一份。

3、意外事故（包括工伤事故）致使的死亡或伤残（1－10级）

（1）意外事故（包括工伤事故）致使的死亡一次性补助30000元；

（2）意外事故（包括工伤事故）致使的伤残，经伤残评定为1-4级，一次性补助20000元；

（3）意外事故（包括工伤事故）致使的伤残，经伤残评定为5-6级，一次性补助10000元；

（4）意外事故（包括工伤事故）致使的伤残，经伤残评定为7-10级，一次性补助6000元。

4、单病种年度医疗费用（扣除大体医疗保险统筹基金支付部份）超过3万元给予大额医疗费用补助。

（1）单病种年度医疗费用在3万（含）－5万元（不含）的，给予补助3000元；

（2）单病种年度医疗费用在5万（含）－8万元（不含）的，给予补助5000元；

（3）单病种年度医疗费用在8万（含）－10万元（不含）的，给予补助8000元；

（4）单病种年度医疗费用超过10万元的（含），给予补助10000元。

第七条被保障人在本保障周期内患本方法所指一类以上的重大疾病，重大疾病补助金只能申领一份；

因意外身故或伤残（1－10级），又符合本方法规定的重大疾病的，申请只以其中一个保障责任为限，不能重复申请，给付相关补助金后，重大疾病及意外身故保障责任即告终止。

第八条被保障人在本保障周期前已经确诊患有本方法约定的重大疾病且已申领过重大疾病补助金的，该种重大疾病及其并发症在本保障周期内再也不享受重大疾病补助待遇，但被保障人新生其他重大疾病的，仍可申领重大疾病补助。

第九条保障期满，保障责任即告终止。

保障期内不办理退保。

第十条参加保障单位一年为本单位职工办理一次医疗合作保障。

除外责任

第十一条发觉以下所列情形之一，市总工会不承担给付住院补助金的责任：

一、被保障人欺骗、故意行为；

二、被保障人醉酒、斗殴、故意自伤、故意犯法或抗捕;

3、被保障人酒后驾驶、无有效执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动、助动交通工具；

被保障人负要紧及以上责任的交通事故；

4、被保障人所进行的保胎医疗行为或不符合打算生育政策的怀孕、流产、堕胎、临盆等；

五、被保障人在非指定或认定的医疗机构[包括国外及境外医院、康复医院（病房）、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床等]住院；

六、一样健康检查、疗养、专门护理、康复性医治、以物理医治为主的医疗行为；

7、整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），但因意外损害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限。

第十二条发觉以下所列情形之一，市总工会不承担给付重大疾病补助金的责任：

一、被保障人在参加本保障前已患有的重大疾病；

二、投保人或被保障人有隐瞒病史、伪造或窜改病史和其他各类欺骗、作弊行为；

3、被保障人被医院错误诊断为患重大疾病；

4、被保障人的主观故意行为致使的损害事故，被相关部门认定应由被保障人负要紧及以上责任。

第十三条发觉以下所列情形之一，市总工会不承担给付意外事故补助金的责任：

一、被保障人亲属对被保障人的故意杀害、故意损害；

二、被保障人故意自伤、故意犯法、抗拒依法采取的刑事强制方法或自杀；

3、被保障人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；

4、被保障人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

五、战争、军事冲突、暴动或武装兵变；

六、核爆炸、核辐射或核污染；

7、被保障人因怀胎（含宫外孕）、流产、临盆（含剖宫产）致使的损害；

八、被保障人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍致使的损害；

九、被保障人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术竞赛、特技演出、赛马、赛车等高风险运动；

10、被保障人的主观故意行为致使的损害事故，被相关部门认定应由被保障人负要紧及以上责任。

申请与给付

第十四条厦门市职工医疗合作保障补助金的申请应提供以下材料：

（以下所要求申请表格可在“厦门工会网”下载）

一、住院补助金的申请应提供以下材料：

（1）《厦门市职工医疗合作保障住院补助金申请表》；

（2）出院记录复印件；

（3）生育住院申请需加附打算生育准生证复印件；

（4）被保障人的身份证复印件和代办人员的身份证复印件；

（5）市总工会以为必需加附的其他证明材料。

二、重大疾病补助金的申请应提供以下材料：

（1）《厦门市职工医疗合作保障重大疾病补助金申请表》；

（2）疾病诊断证明；

（3）住院病历；

（4）相关病理及检查报告；

（5）被保障人的身份证复印件和代办人员的身份证复印件；

（6）市总工会以为必需加附的其他证明材料。

以上

（2）、（3）、（4）、（6）项只需提供复印件并加盖医院复印专用章。

3、意外身故补助金的申请应提供以下资料：

（1）《厦门市职工医疗合作保障意外身故补助金申请表》；

（2）被保障人所在单位出具的意外身故证明原件及复印件；

（3）公安机关或医疗机构出具的死亡证明和公安机关出具的户口注销证明；

（4）代办人员的身份证复印件；

4、意外伤残补助金的申请应提供以下资料：

（1）《厦门市职工医疗合作保障意外伤残补助金申请表》；

（2）被保障人所在单位出具的意外事故证明原件及复印件；

（3）法定伤残鉴定机构出具的残疾鉴定证明；

五、大额医疗费用补助金的申请应提供以下材料：

（1）《厦门市职工医疗合作保障大额医疗费用补助金申请表》；

（2）诊断证明和出院小结；

（3）已经大体医疗保险结算后的医疗费用凭据；

第十五条住院补助金、重大疾病补助金的申请应在被保障人被第一次确诊患重大疾病和出院后的90日内向市总工会提出；

意外身故或伤残补助金的申请应在残疾认定书出具后的90日内向市总工会提出；

大额医疗费用补助金的申请应在保障期满前30日内向市总工会提出。

超期未提出申请，即视为舍弃，因特殊情形无法按规定办理的应事前向市总工会报备。

将以上资料交厦门市总工会职工效劳中心医疗合作保障办理处，在10个工作日经审核无误后给付。

附那么

第十六条本方法自2021月1月1日起实施。

第十七条本方法由厦门市总工会负责说明。

附注：

一、重大疾病范围

本方法保障范围内所指的重大疾病必需符合以下概念：

一、各类原发性恶性肿瘤（原发性癌症）

指恶性细胞不受操纵的进行性增加和扩散，浸润和破坏周围正常组织，能够经血管、淋巴管和体腔扩散转移到躯体其它部位的疾病。

经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围。

以下疾病不在保障范围内：

（1）原位癌；

（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

二、急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞致使的相应区域供血不足造成部份心肌坏死。

须知足以下至少三项条件：

（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；

（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性转变；

（4）发病90天后，经检查证明左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

3、脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引发脑血管出血、栓塞或梗塞，并致使神经系统永久性的功能障碍。

神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留以下一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体性能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项大体日常生活活动中的三项或三项以上。

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为医治严峻的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围

六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析医治或实施了肾脏移植手术。

7、多个肢体缺失

指因疾病或意外损害致使两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

八、急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引发肝脏组织弥漫性坏死，致使急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证明，并须知足以下全数条件：

（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；

（2）肝性脑病；

（3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

（4）肝功能指标进行性恶化。

九、良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤，已经引发颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、神经病症、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。

须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证明，并须知足以下至少一项条件：

（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部份切除的手术；

（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射医治。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

10、慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病致使肝功能衰竭。

须知足以下全数条件：

（1）持续性黄疸；

（2）腹水；

（3）肝性脑病；

（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用致使的肝功能衰竭不在保障范围内

1一、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎致使的神经系统永久性的功能障碍。

1二、植物状态

指由于疾病或意外致使脑部严峻损失所造成的一种特殊类型的意识障碍，是一种觉醒而无心识的状态,患者对自身及周围环境完全缺乏意识，但其下丘脑及脑干功能大体保留。

判定标准可依照我国最新的PVS诊断标准。

因故意行为，酗酒及药物滥用致使的植物状态不在此保障范围。

13、双耳失聪

指因疾病或意外损害致使双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证明。

14、双目失明

指因疾病或意外损害致使双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须知足以下至少一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于（采纳国际标准视力表，若是利用其它视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于5度。

1五、瘫痪

指因疾病或意外损害致使两肢或两肢以上肢体性能永久完全丧失。

肢体性能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外损害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

1六、心脏瓣膜手术

指为医治心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术

17、严峻阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变致使智能严峻衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异样和社交能力消退，其日常生活必需持续受到他人监护。

须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证明，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项大体日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

1八、严峻脑损伤

指因头部蒙受机械性外力，引发脑重要部位损伤，致使神经系统永久性的功能障碍。

须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证明。

神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留以下一种或一种以上障碍：

1九、严峻帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。

（1）药物医治无法操纵病情；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项大体日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

20、严峻Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全躯体表面积的20％或20％以上。

体表面积依照《中国新九分法》计算。

2一、严峻原发性肺动脉高压

指不明缘故的肺动脉压力持续性增高，进行性进展而致使的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会意功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

2二、严峻运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。

须知足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项大体日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

23、语言能力丧失

指因疾病或意外损害致使完全丧失语言能力，通过踊跃医治至少12个月（声带完全切除不受现在刻限制），仍无法通过现有医疗手腕恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

24、重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭致使的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。

（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

（2）外周血象须具有以下三项条件：

①中性粒细胞绝对值=×

09/L；

②网织红细胞＜1%；

③血小板绝对值=20×

09/L。

2五、主动脉手术

指为医治主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。

主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

2六、严峻的多发性硬化

指因中枢神经系统脱髓鞘而致使的不可逆的躯体部位的功能障碍，需由神经科专科医生提供明确诊断，并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。

不可逆的躯体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需已经持续180天以上。

由神经科专科医生提供的明确诊断必需同时包括以下内容：

（1）明确显现因视神经、脑干和脊髓损伤而致使的临床表现；

（2）神经系统散在的多部位病变；

（3）有明确的上述病症及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。

27、严峻的1型糖尿病

　严峻的1型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引发的慢性血糖升高，且已经持续性地依托外源性胰岛素维持180天以上。

须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异样，并由内分泌科专科医生明确诊断。

并需知足下述至少1个条件:

（1）已显现增殖性视网膜病变;

（2）须植入心脏起搏器医治心脏病；

（3）因坏疽需切除至少一个脚趾。

2八、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）

该类疾病是指异样增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并已经进行化疗或手术医治的。

该类疾病保障仅限于女性。

2九、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害

该类疾病是指一种自身免疫性结缔组织病，于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤。

系统性红斑狼疮的诊断必需经专科医生明确诊断，并须同时知足以下条件：

（1）临床表现至少具有以下条件中的4个：

①蝶形红斑或盘形红斑；

②光灵敏；

③口鼻腔黏膜溃疡；

④非畸形性关节炎或多关节痛；

⑤胸膜炎或心包炎；

⑥神经系统损伤（癫痫或神经病症）；

⑦血象异样（白细胞小于4000/靗或血小板小于100000/靗或溶血性贫血）。

（2）检测结果至少具有以下条件中的2个：

①抗dsDNA抗体阳性；

②抗Sm抗体阳性；

③抗核抗体阳性；

④皮肤狼疮带实验（非病损部位）或肾活检阳性；

⑤C3低于正常值。

（3）狼疮肾炎致使肾功能减弱，内生肌酐清除率低于每分钟30ml。

30、严峻的原发性心肌病

指不明缘故引发的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，病变必需已造成事实上心室功能障碍而显现明显的心功能衰竭（指依照美国纽约心脏协会意功能分类标准心功能达四级*），且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少180天。

继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。

3一、白血病

指造血组织中的白细胞及幼稚细胞呈肿瘤增殖，白细胞的量和质发生转变，系造血系统的恶性肿瘤。

新生儿特定先本性疾病概念

二、新生儿特定先本性疾病范围

本方法保障范围内所指的新生儿特定先本性疾病是指新生儿一诞生时就具有的、符合以下概念所述条件的疾病或疾病状态，其名称和概念如下：

一、唐氏综合症：

又称21三体综合征、先天愚型，其细胞遗传学特点是第21号常染色体呈三体征。

临床要紧特点为智能障碍、特殊面容和体魄发育掉队，并可伴有多发畸形，确诊需作染色体检查。

二、联体儿：

指因单卵双胎在怀胎初期发育进程中未能分离或

分离不完全，致使躯体中某一部位彼此连接在一路，有头部、胸部、脐部等联结方式。

3、法洛氏四联症：

指由室距离缺损，肺动脉狭小，主动脉骑跨

及右心室肥厚四种畸形组成。

4、完全性大动脉转位：

指肺动脉和主动脉血管彼此移位，大动

脉与心室之间的连结关系倒置，即主动脉出自右心室，肺动脉出自左心室。

五、显性颅裂：

指在胚胎发育进程中因前神经管闭合障碍，致使颅骨缺损，软组织膨出，依照膨出的软组织可分为脑膜膨出、脑膜脑膨出。

六、显性脊柱裂：

又称囊性脊柱裂、开放性脊柱裂，指在胚胎发

育进程中因后神经管闭合障碍，致使椎管闭合不全，软组织从椎管内膨出，依照膨出的软组织可分为脊膜膨出、脊膜脊髓膨出。

7、先本性脑积水：

指因各类先天因素引发脑脊液在脑室系统内大量蓄积，致使颅内压升高、脑室扩张，不伴有原发性脑萎缩，伴有或不伴有头围增大。

八、先本性室距离缺损：

指分隔左心室和右心室的心室距离发育不全，心室距离上存在孔道，致使左心室和右心室间存在血液分流。

九、肺动脉瓣狭小：

指右心室与肺动脉交接处的肺动脉瓣狭小，致使血液自右心室流出障碍。

10、主动脉瓣狭小：

指左心室与主动脉交接处的主动脉瓣膜狭小，致使血液自左心室流出障碍。

1一、三尖瓣闭锁：

指因分隔右心房和右心室的瓣膜发育异样，缺乏三尖瓣组织，瓣孔缺如，致使血液自右心房流至右心室阻滞。

1二、主动脉弓缩窄：

指主动脉血管在主动脉弓处发生的先本性狭小畸形。