左股骨下端慢性骨髓炎Word下载.docx

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主诉：

发现右侧颈部功能活动受限10年余。

现病史：

患者于10年前起开始出现无明显诱因的右侧颈部疼痛，以右侧胸锁乳突肌处明显，当时未给予重视及处理，现患者出现右侧颈部胸锁乳突肌处疼痛伴有颈部功能活动受限，在当地未经特殊处理，于今日特来我院就诊，今门诊初步检查后拟以右侧“胸锁乳突肌挛缩症”收入院。

患者自发病以来，一般情况尚可，饮食、睡眠好，二便正常。

既往史：

否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认“高血压”、“糖尿病”等慢性病史。

否认其它外伤、手术及输血史，否认有药物、食物及其它过敏史，预防接种史不详。

个人史：

出生原籍,否认长期外地居住史,无血吸虫病及其疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，居住环境一般。

否认有冶游史

月经史：

13岁

2010年12月20日，近一年月经量少，色、质正常，白带无异常，无痛经史。

家族史：

否认有家族性遗传病史。

体格检查

体温:

36.6℃脉搏:

80次/分呼吸:

20次/分血运:

120/70mmHg

意识清楚，发育正常,营养中等，体型消瘦，言语流利，自动体位，查体合作。

全身皮肤、膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，毛发分布均匀、黑色，未及包块和压痛。

眼帘不下垂，双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。

鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。

口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物，咽不充血，喉发音正常。

颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉不怒张，两侧甲状腺未及肿大及结节。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度、语颤一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平、软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

双肾无叩击痛，双侧输尿管点无压痛。

肛门、外生殖器无异常。

脊柱呈生理弯曲，无明显侧弯及后突畸形，四肢见专科检查。

全身皮肤感觉正常，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射活跃，两侧对称。

双侧Babinski征、Chaddock征、Hoffmann征阴性。

专科情况:

脊柱活动正常。

颈项无抵抗，右侧侧颈部可触及一条沿胸锁乳突肌方向条梭状肿块，压痛、质硬、边界清、可移动度小、局部皮肤无红肿及破溃，左侧胸锁乳突肌紧张、短缩，头偏向患侧，面部及下颌偏向健侧，颈部功能活动受限，四肢无畸形，功能活动良好。

辅助检查

暂缺。

最后诊断：

初步诊断：

右侧胸锁乳突肌挛缩症。

医师签名：

尹红波

2010年12月29日

病程记录

2006-07-2118：

00（首次）

患者张卫忠，男性，49岁,因“车祸致多处骨折术后5月伴左大腿窦道渗出2月。

”入院，病史特点如下：

1、青年男性，明确外伤、手术史。

2、患者于2006年2月26日因车祸致“双侧股骨干骨折，右侧桡骨远端粉碎性骨折，左侧尺、桡骨远端粉碎性骨折，左足3、4、5跖骨粉碎性骨折”收住于江苏启东人民医院，经抗炎、输血等对症治疗后，于3月3日行“双侧股骨干切开复位倒打髓内钉固定”，术后第3天出现发热，经对症治疗效果不佳，并出现左膝局部疼痛、肿胀，于3月11日转入南通瑞慈医院，当日在局麻下行“左膝关节探查冲洗术”，术后给于抗炎等对症治疗，住院5天后转入上海闸北区中心医院，入院时发现骶尾部有一3cmX3cm褥疮，分别于3月23日在全麻下行“左股骨切开排脓清创引流术”，4月5日在全麻下行“双前臂骨折切开复位内固定术”，术后给予抗炎等对症治疗，住院6天后出院，出院后日渐出现左大腿远端疼痛，局部皮肤隆起，随时间延长，螺钉穿破皮肤，再于2006年5月9日入住上海闸北区中心医院，于5月12日在硬膜外麻醉下行“左股骨螺钉取出术”，但患者术后疼痛无明显缓解，于5月25日在全麻下行“左股骨髓内钉取出术＋清创＋外固定支架固定术”术后经抗炎等对症治疗后，于6月3日患者要求出院，出院后出现左大腿原螺钉穿破处皮肤破溃，有血性液渗出，之后分别入住江苏启东医院、南通大学附属医院诊治，效果不佳，今为进一步治疗来我院就诊，收入院。

3、专科情况:

体型消瘦，脊柱生理弯曲存在，双前臂可见多处手术疤痕，双前臂旋前、旋后受限，双上肢运动，感觉正常；

双下肢亦可见多处手术疤痕，左下肢外固定架固定中，左大腿下端外侧可见大小约1cmX1cm瘘口，周围皮肤红肿，有血性液渗出，左足背外侧压痛，足指活动受限，双下肢感觉正常，右下肢运动正常，四肢末梢血运可。

4、辅助检查：

（2006－7－10,外院）X片示：

双侧桡骨远端钢板、螺钉在位，左尺骨中段钢板、螺钉在位，上述骨折处骨折线模糊；

右股骨干髓内钉、螺钉在位，骨折线模糊，左股骨干呈螺旋型骨折，断端成角、错位，上下端可见外固定架螺钉；

左足3、4、5跖骨粉碎性骨折。

1.左股骨下端慢性骨髓炎2.左股骨干股骨折外固定架术后3.右股骨干股骨折内固定术后4.左尺、桡骨骨折内固定术后5.右桡骨骨折内固定术后6.左足3、4、5跖骨粉碎性骨折7.左膝关节创伤性关节炎

鉴别诊断：

诊断明确，无需鉴别。

诊治计划：

1、完善各项辅助检查。

2、请示上级医师指导下一步治疗。

2006－7－2210：

00刘铁龙主治医师查房记录

今日刘铁龙主治医师查房，听取病史汇报及阅片后意见如下：

一、初步诊断：

1.左股骨下端慢性骨髓炎2.左股骨干股骨折外固定架术后3.右股骨干股骨折内固定术后4.左尺、桡骨骨折内固定术后5.右桡骨骨折内固定术后6.左足3、4、5跖骨粉碎性骨折7.左膝关节创伤性关节炎；

二、诊断依据1.青年男性，有明确外伤、手术史；

2.车祸致多处骨折术后5月伴左大腿窦道渗出2月；

3.专科情况:

4.辅助检查：

三、鉴别诊断：

四、诊疗计划：

2、行伤口分泌物培养3、请示上级医师指导下一步治疗。

2006－7－2310：

00欧阳跃平副主任医师查房记录

今日欧阳跃平副主任医师查房，详细询问病史并查体阅片后分析病情如下：

一、入院诊断：

二、诊断依据：

1.青年男性，有明确外伤、手术史；

2.患者于2006年2月26日因车祸致“双侧股骨干骨折，右侧桡骨远端粉碎性骨折，左侧尺、桡骨远端粉碎性骨折，左足3、4、5跖骨粉碎性骨折”收住于江苏启东人民医院，经抗炎、输血等对症治疗后，于3月3日行“双侧股骨干切开复位倒打髓内钉固定”，术后第3天出现发热，经对症治疗效果不佳，并出现左膝局部疼痛、肿胀，于3月11日转入南通瑞慈医院，当日在局麻下行“左膝关节探查冲洗术”，术后给于抗炎等对症治疗，住院5天后转入上海闸北区中心医院，入院时发现骶尾部有一3cmX3cm褥疮，分别于3月23日在全麻下行“左股骨切开排脓清创引流术”，4月5日在全麻下行“双前臂骨折切开复位内固定术”，术后给予抗炎等对症治疗，住院6天后出院，出院后日渐出现左大腿远端疼痛，局部皮肤隆起，随时间延长，螺钉穿破皮肤，再于2006年5月9日入住上海闸北区中心医院，于5月12日在硬膜外麻醉下行“左股骨螺钉取出术”，但患者术后疼痛无明显缓解，于5月25日在全麻下行“左股骨髓内钉取出术＋清创＋外固定支架固定术”术后经抗炎等对症治疗后，于6月3日患者要求出院，出院后出现左大腿原螺钉穿破处皮肤破溃，有血性液渗出，之后分别入住江苏启东医院、南通大学附属医院诊治，效果不佳，今为进一步治疗来我院就诊，收入院。

4.辅助检查：

1.完善各项检查；

2.行伤口分泌物培养，合理使用抗生素；

3.病情稳定后行手术治疗。

五、注意事项：

注意患者窦道菌群的药物敏感情况，合理使用抗生素，现患者体质较弱，注意水、平衡。

术前小结与讨论

一、术前小结

诊断依据:

1.青年男性，有明确外伤、手术史；

术前诊断:

1.左股骨下端慢性骨髓炎2.左股骨干股骨折外固定架术后3.右股骨干股骨折内固定术后4.左尺、桡骨骨折内固定术后5.右桡骨骨折内固定术后6.左足3、4、5跖骨粉碎性骨折7.左膝关节创伤性关节炎

手术指征:

患者外伤、多次手术史明确，影像学结果支持，保守治疗无效。

拟施手术名称:

左股骨干切开异体植骨术＋右股骨干外固定架固定术

手术时间:

2006－7－26

术前特殊准备:

备血、谈话

二、术前讨论

讨论主持人及参加人员：

苟三怀欧阳跃平刘铁龙叶天文袁春

讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：

手术名称:

左股骨干切开异体植骨术＋右股骨干外固定架固定术

术中困难估计：

存在感染和坏死及骨不连可能

手术并发症：

详见术前谈话记录

防范措施：

操作仔细、动作轻柔，术后精心护理。

填写人：

上级医师：

填写日期：

2006－7－25日期：

2006－7－25

手术知情同意书

患者疾病诊断：

1.左股骨下端慢性骨髓炎2.左股骨干股骨折外固定架术后3.右股骨干股骨折内固定术后4.左尺、桡骨骨折内固定术后5.右桡骨骨折内固定术后6.左足3、4、5跖骨粉碎性骨折7.左膝关节创伤性关节炎

拟施手术名称：

左股骨干切开异体植骨术＋左股骨干外固定架固定术

拟行麻醉方法：

腰麻

手术中和手术后可能发生的并发症：

麻醉意外，出现心跳、呼吸骤停；

术中损伤血管出现大出血、休克；

术中、术后突发心、肺、肾、肝等器官功能衰竭；

术中外定物钢钉不易取出，断钉；

术中周围神经、血管、肌肉等损伤；

骨折复位困难，不能达到解剖复位；

术后长期卧床、肺部感染、下肢血栓形成，脂肪栓塞等严重并发症；

术后关节僵硬，创伤性关节炎，关节功能障碍等；

术后骨折畸形愈合、延期愈合或不愈合；

切口感染，延迟愈合，甚至不愈合，术后再并发骨髓炎可能；

术后异体骨反应；

术后双下肢不等长；

术中根据具体情况更改手术方案；

其他难以预料的意外。

有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完权理解，同意施行手术治疗，签字为证。

患者（代理人）签名：

谈话医师签名：

2006年7月25日

植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书

病情

摘要

诊断

昂贵

诊治

内容

（药品要注明每天用量、用法及疗程）

植入医疗器械：

异体人工骨、外固定架钢钉、几丁糖

产品名称

规格/型号

产品跟踪号/生产批号

生产单位

生产单位地址

生产单位联系电话

产品资料粘贴处

（植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码）

可能

后果

术后内固定物金属反应；

内固定物松动、移位、断裂脱落等

费用估算

约需人民币14000元左右（自费）

患方承诺内容

患者（代理人）完全了解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品，选择该器械、植入物及药物等是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。

患者（代理人）签字：

治疗组意见及签字

2006年7月25日

科室负责人意见

输血治疗知情同意书

张卫忠性别：

（男）年龄：

49岁病案号：

384525

输血目的：

术前支持,术中、术后失血抗休克，术后支持输血史：

有

输血成分：

全血临床诊断：

输血前检查：

ALT11U/L；

HBsAg-；

Anti-HBs+；

HBeAg-；

Anti-Hbe+;

Anti-HBc+_-;

Anti-HCV-;

Anti-HIV1/2-;

梅毒-；

输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。

输血时可能发生的主要情况如下：

1．过敏反应2.发热反应

3．感染肝炎（乙肝、丙肝等）4感染艾滋病、梅毒

5．感染疟疾6巨细胞病毒或EB病毒感染

7．输血引起的其他疾病

为保障病人的知情同意权，特向您告知上述输血的相关情况，如不理解，可向医务人员咨询。

在您或代理人充分理解上述可能发生的情况后，您可以自主决定，如同意输血治疗，请在本知情同意书上签名。

患者（代理人）签字：

年月日

谈话医师签字：

2006年7月25日

手术记录

术前诊断：

手术日期：

2006-7-26开始时间：

19：

30完成时间：

21：

40

术后诊断：

1.左股骨下端慢性骨髓炎2.左股骨干股骨折外固定架术后3.右股骨干股骨折内固定术后4.左尺、桡骨骨折内固定术后5.右桡骨骨折内固定术后6.左足3、4、5跖骨粉碎性骨折7.左膝关节创伤性关节炎合

手术方式：

手术者：

欧阳跃平助手：

刘铁龙、叶添文、袁春

麻醉方式：

腰麻麻醉者：

张鹬

操作步骤及病理改变：

麻醉成功后，患者取仰卧位，常规手术野及左股骨干外固定架消毒、铺巾，依次取下外固定架，取左大腿前侧原正中纵形切口长约10cm，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，钝性分离股四头肌，显露左股骨干断端，见有大量淡褐色液体流出，以20ml空针抽取约10ml，送培养＋药敏，以刮匙刮除断端间软组织，切取少量该处软组织留送病理，分别在左股骨干上段外侧、中下段前侧、下端内侧钻入4枚外固定架螺钉，依次安装连接棒及连接块，充分牵引左下肢，透视见左股骨干断端间基本对位后，锁紧连接棒及连接块，以双氧水、生理盐水、洗必泰反复冲洗手术切口，充分止血，见无明显出血，断端间植入异体人工骨，在左股骨干手术切口上、下端外侧分别放置负压引流管3根，逐层缝合手术切口，无菌敷料包扎。

手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约200ml，未输血，术毕患者安返病房。

手术医师：

术后病程记录

2006-7-2622：

30（首次）

患者今日在腰麻下行左股骨干切开异体植骨术＋左股骨干外固定架固定术。

术中清除左股骨干断端间软组织，并切取少量软组织送病理，留取10ml断端间淡褐色液体送培养＋药敏。

分别在左股骨干上段外侧、中下段前侧、下端内侧钻入4枚外固定架螺钉，透视见左股骨干断端间基本对位后，锁紧连接棒及连接块。

手术顺利，麻醉满意，术中出血约200ml，未输血，术毕患者安返病房。

予以预防感染、止血、消肿等治疗。

2006-7-2709：

00

患者术后第一天，诉手术切口疼痛，一般情况良好。

查体：

生命体征平稳，左大腿运动、感觉良好，末梢血运好。

手术切口敷料血性浸透，予以无菌换药，3个引流管在位，约共引流出血性液200ml。

术前窦道口分泌物培养，结果回报：

未见微生物生长，继续预防感染、消肿、止血等治疗。

2006-7-2815：

患者术后第二天，诉手术切口疼痛减轻，一般情况良好。

手术切口敷料少量浸透，3个引流管在位，约共引流出血性液150ml。

今日换药见手术切口周围皮肤肿胀明显，可见多个直径从3cm－5cm大小水泡，消毒后无菌空针抽尽水泡中液体，无菌敷料包扎，抽取罗氏芬2支用20ml生理盐水稀释后，从引流管中注入。

术后复查X线结果回报：

患肢股骨干断端间对位可，植骨充分。

治疗方面给于患者利福平0.45g口服，甘露醇250ml脱水，复查血常规。

注意患者手术切口情况及全身状况。

2006-7-2917：

30

患者术后第三天，一般情况良好。

生命体征平稳，手术切口敷料干燥无渗出，3个引流管牢固在位，约共引流出血性液55ml（上侧25ml，中间20ml，下侧10ml）。

左下肢感觉正常，末梢血运好。

昨日急查血常规结果回报：

RBC2.9X1012/L,Hb83g/L，今日输红细胞悬液400ml，血浆200ml,并给予甘露醇250ml及速尿20mg，脱水，急查电解质，结果未见明显异常，继观。

2006-7-3010：

患者术后第四天，一般情况良好。

生命体征平稳，手术切口敷料少量渗出，引流管牢固在位，共引流出血性液约20ml（上侧15ml，下侧5ml）。

急查电解质，结果未见异常，治疗继前。

2006-08-02

今日查房，病人精神饮食可，夜间休息好。

生命体征平稳，手术切口敷料渗出较少，引流管固定在位，引流出血性液体约25ml（上侧15ml，下侧10ml）。

刀口对合好，稍红肿。

患者由于左侧膝关节有骨性关节炎给予奇曼丁口服，继续抗炎治疗，加强功能锻炼，密观病情变化。