油田站库HSE安全经验分享Word格式.docx

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（4）“属地管理”责任不落实。

项目建设单位只对乌东斜坡带区块系统工程的总体部分进行现场监督，但对后期追加的该临时抢修项目没有进行现场监督。

三、事故性质

此起事故是由违章作业造成的生产安全责任事故。

四、事故教训

1.必须严格落实集团公司《反违章禁令》。

此起事故表明，该施工单位在《反违章禁令》的落实上不到位，没落实到行动上。

如果相关单位和员工能够真正落实《反违章禁令》和“属地管理”责任，严格执行作业许可票证制度，严格履行审批程序，把好风险作业关，该事故就不会发生。

2.施工安全技术措施必须落实到位。

从事故分析来看，项目管理人员对管沟放坡在安全技术交底中虽然提出了要求，而在实际作业过程中，基层作业人员对放坡是否达到相关标准没有进行确认，也没有其它的技术控制手段。

在有关现场施工作业的相关文件、规程、标准往往要求多、落实少。

3.必须强化现场施工人员执行力。

在此起事故中，虽然对现场作业提出了一人沟内施工作业，一人在沟上监护的要求，但在现场负责人违章下沟作业时，监护人不但没有履行监护职责，也同时违章下沟作业。

因此，必须切实强化现场的约束和控制手段，提高每名管理和操作人员的自我保护意识，自觉规避风险，主动监督和纠正违章行为。

五、几点要求

这起事故充分暴露出部分单位在安全生产方面还存在一些问题：

个别基层领导干部安全责任落实不到位，责任意识不强，工作作风不扎实；

规章制度执行不认真，管理不严格；

有关标准规范不完善，操作规程不严谨；

基层单位施工作业管理粗放，工艺不完备；

员工技能素质不过硬，应急处置不得当；

对承包商管理不到位，施工监控不得力等问题。

为深刻吸取事故教训，提高各级领导干部和管理人员的思想认识，强化安全生产管理，避免同类和其它事故再次发生，现提出以下严格要求：

1.要进一步高度重视安全生产

各级领导要本着对员工生命高度负责，对国家财产高度负责，对企业安全运行高度负责的思想，认真贯彻落实党中央、国务院和集团公司对安全生产工作的一系列指示，加强领导，以人为本，强化意识，落实责任，日日讲，时时抓，确保安全生产各项措施落到实处，切实筑牢安全生产防线，扎扎实实地做好各项工作。

2.举一反三，认真吸取教训

各单位要立即将此起事故具体情况逐级、迅速地传达到公司所属的每一个基层单位，每一个操作岗位员工。

要利用班前讲话、安全经验分享等活动和形式，反复宣讲，举一反三吸取教训。

要充分认识到，这起事故又是一起典型的由于低级错误造成的伤亡事故，损失惨重，教训深刻。

要通过吸取教训，真正从思想上查找低水平、老毛病、坏习惯的根源，在行动上克服低水平、老毛病、坏习惯的做法。

牢固树立安全为天思想，真正把主观上的重视转化为扎扎实实的行动。

3.强化直线责任落实，严格生产组织管理

公司基建、开发、生产、勘探、市场开发等专业部门，要分别在分管业务范围内，召开专项安全工作会议，查缺补漏，从专业管理上消除薄弱环节。

在所有生产和建设单位，开展自查整改活动，重点查处倒排工期、抢进度施工等现象，严格生产计划安排。

所有一线施工队伍，特别是地处偏远的外埠施工队伍，都要自我整顿，杜绝超越程序、疏忽监管的施工作业。

4.进一步加强风险管理

加强特殊环境、特殊地点施工作业的动态风险管理，认真进行风险评估，详细制定有针对性的风险削减措施，特别是抢修等临时性作业，必须全面查找作业风险，逐道工序识别各种潜在危险因素，提高风险辨识能力，严格风险控制措施的逐条落实，强化现场监护。

5.强化干部员工的执行力

强化对HSE管理原则和《反违章禁令》的培训，因人施教，提高培训针对性，提高每名干部员工的风险识别能力。

强化作业许可制度的落实，加快集团公司相关风险作业标准的转化和执行。

强化HSE“两书一表”的执行，督促岗位员工认真执行操作规程，自觉规避风险，杜绝违章操作，杜绝有章不循、有禁不止的现象。

6.强化承包商监管

此起事故中暴露出在油田内部甲乙方安全监管上还存在着薄弱环节，个别单位还存在着以包代管、包而不管现象。

要切实加强建设单位属地管理责任意识，对所有承包商和分包商都要按照公司HSE管理体系要求，统一标准、统一管理、统一审核。

严抓施工作业安全交底、技术交底，严格审查作业人员特别是特种作业人员的资质与能力，严格作业许可审批，重点工序施工作业在开工前必须进行安全条件确认，不安全就不施工、不安全就不生产。

输油工区

2010-10-18

高处作业的安全警示

高处坠落事故被列为建筑施工四大伤害（高处坠落、物体打击、触电、机械伤害）之首，约占建筑施工事故的60%以上。

以下从人的不安全行为和物的不安全状态两个方面来分析高处作业。

高处作业常见的人的不安全行为和物的不安全状态。

（一）人的不安全行为

1、高处作业不系安全带

2、安全带低挂高用。

3、高处作业不戴安全帽。

4、高处作业不系安全帽带。

5、临边高处作业无防护措施

6、高处作业人员站在不牢固的结构物（如石棉瓦、木板条等）上进行作业。

（二）物的不安全状态

1、搭设的脚手架无防护围栏、无踢脚杆，脚手板未固定，踏步间距大于400mm。

2、跳板没有铺满，不合格脚手架。

2010-1-25

杏十八联污水岗冒罐

2007年6月3日，340污水岗夜班值班工人马淑霞接班后，检查了各罐液位及机泵运行情况、生产参数符合规定属于正常状态。

17时马淑霞发现700立缓冲罐液位比接班时低了1米，下降较快。

她和副岗一起控制了一下升压泵后就赶去打扫滤罐操作间卫生，一小时后，回到值班室后发现700立高液位报警，400立池油已溢出，她马上开大升压泵，通知输油岗降低排量，并汇报给队长。

事故事件形成原因分析:

1、马淑霞对当班污水量变化没有掌握清楚，液位变化时没有调控平稳。

2、只顾忙于打扫卫生，忽视了巡回检查，凭经验武断，造成了这起事故发生。

3、夜班工作安排较多，人手少，可视性差，人易疲劳，容易引发事故。

吸取的教训:

1.合理的安排值班工人的工作量，以保证正常生产为主。

2.加强巡回检查，提高安全意识，工作主次要分清。

3.要加强设备维护保养，各种报警系统作到完好无损。

2010-2-21

冬季改清水流程保温毛毡着火事故

事故经过：

2009年5月13日13时35分管焊班在化验室改清水流程时下部毛毡着火。

拽带时乙炔带漏气着火将气焊工右手食指燎伤。

事故原因分析：

1、现场监督不到位，现场毛毡没清理。

2、气焊工本人安全意识不强，对现场毛毡没清理干净及拽带时乙炔带漏气存在的风险估计不足。

事故教训：

1、应加强安全教育，提高广大员工的安全意识和自我保护意识。

2、任何时候施工现场易燃物都要清理干净。

3、气焊工氧气、乙炔带要天天检查防止漏气。

2010-3-15

喇二联合站泵头飞出打伤人

事故事件详细内容:

2002年10月14日14时40分左右，第三油矿308队601#站站长张某在试运本站1#掺水泵过程中，由于操作不当，致使泵头飞出，造成张某左腿骨折。

事故件形成原因分析事:

直接原因：

中转站站长张某对安全工作不够重视，责任心不强，违反操作规程，省略相关程序，没有进行检查就自行试泵，启泵前放空不够，致使起泵过程中泵体汽化抽空，导致平衡盘磨损，泵头飞出。

间接原因：

维修队泵修班在更换平衡盘与轴承后没有检查四个压盖螺丝紧固情况，没有按规定及时试泵，违反泵修管理规定。

管理原因：

施工的甲（601站）、乙（泵修班）双方没有进行必要的工作程序交接，按规定，甲方对乙方的施工质量要进行全程监督，乙方要在施工完毕后对所维修的设备进行测试，确认完好，并向甲方进行移交，履行移交程序，以上所有程序，甲乙双方都没有认真履行，无视施工管理制度，致使事故发生。

1、施工制度要严格落实执行，履行交接程序。

2、不能违反设备操作规程，操作前检查到位。

3、增强安全意识，操作前有预案和风险识别。

2010-4-12

喇二联合站某作业队违章使用蒸汽伤人事故

事故内容：

2008年11月，某队在四厂某井位进行起下作业，当电焊车驶进现场时，由于锅炉管线没有采取过路保护，而此时锅炉工甲某又未在锅炉房内，没能及时关闭蒸汽，造成管线接头处瞬间被憋开，甲某在通气情况下拿起管线一端准备对接，期间被场地工乙某看到提醒甲某将蒸汽关闭，甲某说：

“还得回去关太麻烦，随手插上就行了”由于管线内蒸汽压力过大在对接过程中管线接头突然甩动，蒸汽刺进甲某衣服袖口，将右手手臂烫伤。

事故原因：

1、锅炉工甲某安全意识淡薄，在供气情况下擅自离岗，同时违反操作规程，习惯性违章在未停气情况下接蒸汽管线，是造成这起事件的主要原因；

2、当班干部风险识别不到位，锅炉管线过路没有采取有效保护措施；

3、场地工乙某虽然意识到可能发生的危险，但没有坚持自己的意见及时制止或向当班干部汇报，也是导致该起事件的间接原因。

1、经常开展安全经验分享活动，加强干部员工安全意识和风险识别能力，提高自我保护能力，严格遵守六条禁令，杜绝“三违“行为，避免类似事件再次发生；

2、小队加强现场风险识别和削减控制措施，锅炉管线过路采取穿油管方式进行保护；

3、锅炉工严格按照锅炉操作标准进行操作，在供气、上水或烧压情况下，锅炉工禁止擅自离岗，应时刻关注锅炉情况，发生管线憋爆情况时，应先停止供气后，再使用铁丝将接头固定绑牢

2010-5-17

环境安全未识别物件倾倒砸伤人

　　2008年1月30日上午，某作业区维修队泵修班胡某与刘某到某站更换掺水泵前轴承。

由于该泵和电机间设有防爆墙（铁制隔板），而所更换的轴承处于防爆墙位置，须将防爆墙卸下才能有足够的空间实施操作。

因防爆墙较重，站内人员拆卸后将防爆墙就近侧立靠在墙边。

胡某和刘某按照机泵维修保养程序进行更换轴承工作，当轴承更换完毕，在最后找正阶段，不小心碰到防爆墙，防爆墙突然倾倒，并砸在刘某头部。

胡某等人迅速将刘某送到医院。

事故事件形成原因分析:

　　1、直接原因

　刘某维修机泵时，在其操作范围内所放置的防爆墙被碰倒，是事故的直接原因。

　　2、间接原因

　站内人员拆卸防爆墙（铁制隔板）后就近侧立靠在墙边，防爆墙（铁制隔板）与墙的夹角太小，存在倾倒伤人风险，人为制造了物的不安全状态，未能给维修作业人员提供安全操作环境；

刘某操作前未对工作现场环境进行风险识别,未能到意识身边竖置的防爆墙存在倾倒的风险。

　1、任何作业操作前都应对现场环境进行风险识别，制定风险控制措施。

　2、任何操作都应对操作的全过程进行风险识别，明确每一项操作步骤，准备维修工具和落实安全防护设施。

　3、岗位管理人员应尽到属地管理职责，应尽最大努力为非本岗位作业员工提供安全的工作环境。

　4、维修工在操作过程中必须带安全帽。

　5、加强安全教育和技术培训，提高员工安全意识和安全技。

2010-6-14

喇二联合站焊接管线回火造成人员烧伤

某采油队在2007.1.20上午8时发现气管线穿孔，汇报队里值班人员，由于是星期六，值班人员联系维修人员，上午9：

40到达现场，由于管线腐蚀严重，需要更换一段，用气焊断掉一段管线后发生着火，用灭火机扑灭，发现管线内有轻质油，把管线内轻质油处理掉，用气焊修口，这时发生管线回火打枪，造成两人不同程度受伤。

1.违反安全规定，有易燃物品未经检验在次动火。

2.安全教育存在偏差，施工人员没有考虑到隐患的危险性。

3.员工遇到隐患时缺乏自我保护意识和排除隐患的常识是事故原因。

事故教训:

1、加强安全教育，提高员工遇到危险时提高安全意识和自我保护能力。

2、遇到隐患是要理性的考虑排除方法。

3、不能存在侥幸心理，侥幸心理就是事故的开始。

2010-7-12

违反操作规程炉膛爆炸一死一伤

2000年11月3日，吉林油田分公司某采油厂联合站锅炉由于然料油供油压力不足，早会时安全员安排维修班到锅炉岗安装一台备用供油泵。

下午上班以后，维修班有关人员到锅炉岗，告诉锅炉班班长停泵。

13时30分，供油泵关闭，司炉工停炉并关闭锅炉的燃料油阀门，维修班开始安装备用泵。

15时时装完供油泵，清理现场后，于15时03分启动供油泵，进行管线试压，发现焊接处有漏点，再次停泵，3分钟后焊完漏点，15时06分第二次启泵，经调压，15时07分供油压力正常。

恢复正常供油后，15时10分，现场工人现场工人分别到脱水岗和水套锅炉岗通知司炉工点炉。

司炉工接到通知后，给锅炉通风。

15时25分，司炉工第一次点火没有点着。

15时40分，司炉工站在2号水套炉的炉口处点火，即刻炉膛爆炸，炉口封板和风室前板被崩掉，将司炉工击倒在地，送医院抢救无效死亡。

在司炉工点火时，脱水班班长来到锅炉房询问燃料油的含水情况，炉瞠暴炸时，被爆炸冲击波冲倒，造成轻伤。

1．炉膛内的燃料油在炉膛高温作用下，产生了大量的可燃气体。

根据调查结果分析，司炉工在给锅炉通风后，第一次点火没有点着，这时供油管线里面的凝油和油水混合液己喷入炉膛内。

司炉工从15时25分到15时40分,往外放掉6桶油水（约50公斤），仍没有放净管线里的水。

从事故现场勘察结果看，司炉工没有从油枪往炉膛外放水的过程，而是把许多油水混合液放入炉膛内。

2．最后一次点火前通风时间不足。

司炉工反复点火未能成功，大量油水进入炉膛内，由于炉膛过热，产生大量可燃气体,当15时40分再次点火时，发生爆炸。

1．立即组织召开事故现场分析会，组织广大职工分析事故原因，汲取事故教训，防止同类事故再次发生。

2．组织锅炉工学习操作规程，进行考试，不合格者给予待岗处理。

3．组织安全检查，重点检查锅炉本体及安全附件。

4．加大安装锅炉熄火报警保护装置的力度。

2010-8-9

麻痹大意攀梯滑落窒息身亡

2000年7月24日15时40分，辽阳石化分公司某炼油厂污水车间开始对污泥沉淀池进行清污泥作业，用泵往池外抽污泥。

16时40分左右，污泥即将抽干，剩下的污泥用水稀释后再抽。

这时该车间运转二班班长，一班班长等人往池内注消防水。

注水结束后（此时二班班长站在池内临时搭设的铁梯子上，一班班长等人站在池上边），当二班班长转身准备从梯子往上上时，由于梯子有油污，不慎滑跌落入沉淀池内（池内污泥水深约1.5米）。

站在池上边的一班班长马上下去抢救，头部不慎撞到池壁上也落入池内。

现场的其他职工急忙将二人从池内救出，并送往医院抢救。

一班班长于当晚脱离危险；

二班班长经过抢救无效，于7月27日5时30分死亡。

1．二班班长安全意识不强，思想麻痹，进入危险场所没有意识到潜在的危险；

自我保护意识不强，没有考虑梯子上有油污，就转身上梯子，导致不慎跌入污泥水中，这是事故发生的直接原因。

2．污水车间在这次清池前没有制定具体的安全措施方案，没有向员工进行安全交底，缺乏应有的安全防范措施；

有章不循，没有办理作业票，这是事故发生的主要原因和管理原因。

3．该车间和该炼油厂平时对车间员工安全管理和安全教育不到位，管理不严，规章制度落实不好，部分人员安全职责不清，部分基层领导和员工安全素质较差，这也是事故发生的一个原因。

1．为了吸取这起伤亡事故的教训，迸一步提高全厂领导和全体员工的安全意识，认真贯彻执行各项安全规定，以这次事故为重点，要对全厂职上进行一次安全教育，并对全体员工进行一次安全考试。

厂部对车间主任、车间安全员办一期安全培训班，重点学习有关安全规章制度。

2．在全厂范围内开展一次查“安全第一”思想，查规章制度落实，查安全隐患整改，查“三违"

现象是否存在的安全大检查。

3.要进一步强化进入有限空间作业的安全管理，严格按规定办理各种作业票，认真吸取这次事故教训，举一反三。

今后在进行动火、进入有限空间、临时用电等直接危险作业前，必须制定安全技术措施方案，向员工交底、并予以落实，才能作业。

4．要进一步强化管理，对全厂的安全管理制度迸一步修改和完善，并组织全体员工认真学习、掌握，明确、落实自己的安全职责，杜绝违章指挥、违章作业，确保全厂安全生产。

2010-9-6

安全帽救了他的命

2008年6月的一个星期天，某采油矿某前线小队点正在组织员工铺设场地道板。

所用的道板都是重达一吨多的水泥道板，所以由矿抽保队的吊车进行配合。

由于工作量大，天又热，司机和起重工都很疲劳，当吊到第五块时，起重工靠边想凉快一下，可他刚刚蹲下，就听咣当一声，一个重约二斤的铁块从空中落了下来，不偏不倚地正好砸在他的安全帽上，他一下子呆住了，脸色铁青。

其他在场人员也被这突如其来的情况吓呆了，都纷纷赶过来查看情况，吊车司机就更不用说了，吓出了一身冷汗，急忙下车询问起重工伤着没有，在发现起重工安然无恙后，拾起掉下的铁块，方知是十米多高的大钩某处断裂而掉下来的，幸亏戴了安全帽，否则后果不堪设想，在场的人都说，是安全帽救了他的命，不然的话惨剧可就发生了。

1、违反操作规程，司机疲劳驾驶。

2、安全意识淡薄，对作业所能带来的风险认识不足，重视不够。

1、操作前要做好事故预想，对可能发生的危险进行规避。

2、危险作业施工时要有专人进行监护,有时看似不经意的一个小小的违章，都有可能酿成大祸，同样一个不起眼的遵章，就有可能避免一场惨案的发生。

2010-11-15

违章刷漆爆炸身亡

2004年10月28日某压力容器制造公司职工马某和连某给氧气罐内表面刷防腐漆，马某在罐外刷漆，连某在罐内刷。

由于罐内太暗，马某便接用临时电源，将照明线接到了动力电源上。

过了一会连某不慎碰翻了照明临时灯。

随即氧气罐发生爆炸，马某经抢救无效死亡，连某重伤。

事故事件原因析:

1、罐内作业没有采取通风措施，致使罐内可燃气体浓度达到闪爆极限，照明临时灯倒地破碎后产生火花引起罐内油漆稀释剂散发的易燃气体是造成事故的直接原因。

2、马某与连某在进行专业时违章接用临时电源，将照明线接在动力电源上且没有任何安全保护措施。

3、安全管理混乱，罐内、罐外喷漆同时进行，乱拉电源线，作业现场无专人进行安全监督，工作前没有做安全技术交底，是造成事故发生的主要原因。

教训:

1、加强职工安全教育，增强其安全意识，培训合格后方可上岗作业。

2、强化公司的安全管理逐层落实安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和操作规程，加强对现场的安全监管。

2010-12-13

乙烯装置事故

某天，压缩岗位发现裂解气中CO含量迅速超标，从680PPM迅速上涨2000PPM，上涨过程中，迅速向领导汇报，起初怀疑是在线分析故障（前期多次出现问题），但是分离岗位判断为CO的确超标，碳二加氢反应器温升已经降低，为此迅速向更高级领导汇报，并通知调度查明原料问题。

装置自身开始排查甲醇系统是否有问题，并且立即联系化验室进行裂解原料取样分析。

调度反馈信息说5个小时前切了一个轻烃罐，厂领导立即指示将轻烃炉子切为石脑油炉，5分钟后CO迅速下降至正常值。

裂解轻烃原料中甲醇含量超标导致。

事故结果：

乙烯产品不合格6个小时左右，并且造成乙烯放火炬100吨。

2011-1-18

无视规定维修罐车爆炸

事情经过：

某煤气公司液化石油气罐车司机王某在罐车内尚有15吨液化石油气的情况下擅自将罐车开往一家汽车修理所，准备对汽车进行修理。

当王某将罐车开到修理所门前时，下车目测了一下门廊的高度，有人提醒他可能车会开不进来，但王某还是坚持将车开进门廊，罐车安全阀撞到门廊过梁。

在罐内0.8MPa的压力作用下，大量液化石油气迅速从安全阀断口处喷射出来，修理所所在街道两侧100米范围内瞬间达到爆炸极限。

15分钟后，由于静电作用导致泄漏的液化石油气发生爆炸燃烧，王某被烧伤。

事故原因：

1、司机王某安全意识薄弱，不遵守安全管理规定，在罐车还有液化石油气的情况下开往修理所维修，而且盲目自信不负责任，在有人提醒他门廊高度有问题的情况下仍坚持将车开进门廊，这是事故发生的主要原因。

2、煤气公司安全管理制度不落实，在罐车尚有15吨液化石油气的情况下，竟然允许司机一人随便将罐车开到繁华市区修理。

3、液化石油气罐车的结构容易造成事故，尽管液化石油气罐车安全阀采用内置式，但仍然高于罐体大约70毫米左右，汽车在通过桥梁、建筑时经常发生此类事故。

防范措施：

1、消防部门加强对液化石油气经营者、液化石油气公司工作人员、罐车司机、押运员的安全教育培训。

对液化石油气罐车司机、押运员的资格年审不能流于形式。

2、压力容器监督部门要对液化石油气罐车做好年检工作，防止罐车带病作业。

3、组织技术人员攻关，改造罐车的安全阀，紧急切断阀及液位计等容易发生事故的安全附件。

2011-2-26

管线跨度大输线管断裂

某气田输气管线在