安全事故典型案例汇编Word文件下载.docx

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0（万元）事故行业：

石油化工事故行业：

石油化工事故性质：

重大伤亡事故事故性质：

重大伤亡事故事故类别：

机械伤害事故类别：

机械伤害起因物：

其它机械物：

其它机械事故原因：

玩忽职守、违反安事故原因：

玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程

【案情】案情】

一．事故经过

2001年2001年1月28日0时30分，确铵车间28日30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。

陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。

5时30分，厂调度室通知工业30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。

7时40分，陈某、尹某、王某3人40分，陈某、尹某、王某3在磷酸工段三楼（事发地楼层）在磷酸工段三楼（事发地楼层）疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台（距二楼楼面高差3m）观察絮凝距二楼楼面高差3m）观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。

经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。

尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。

当时现场情况是：

王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨（固定设施）倒垂，双脚在导轨（固定设施）和平台（转动设备，已停机）之间的空档转动设备，已停机）（200mm）内下垂，大腿卡在翻盘叉（200mm）内下垂，大腿卡在翻盘叉（随平台转动设备）与导轨之间，已明随平台转动设备）显骨折。

施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室（二楼），经紧急现场抢救终因伤势过二楼）重于825分死亡。

重于8时25分死亡。

【评析】

二．事故原因与性质

（1）死者王某自身违章作业是导致事故发生

（1）死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。

一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；

二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。

（2）王某处理危险情况经验不足，精神紧张

（2）王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。

当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。

但王某安全技能较差，自我防范能力不强。

（3）车间安全教育力度不够，实效性不强，是（3）车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。

王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。

（4）执行规章制度不严是事故发生的又一原因。

通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上别人的安全我有责”还有死角，应当引以为戒。

三．事故教训和防范措施

（1）加大安全教育力度，注重针对性，加强实效

（1）加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。

（2）加大安全工作的执规、执法力度，切实做到

（2）加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互我的安全我负责，别人的安全我有责”监督，相互关心。

（3）对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防（3）对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。

（4）加强节假日的安全工作管理，教育职工（4）加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。

（5）加强安全管理，认真扎实地落实安全工（5）加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。

勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。

案例二

南京华晶化工有限公司3.4”“3.4”重大死亡事故发生时间：

1995年发生时间：

1995年3月4日下午2：

20分日下午220分

发生地点：

南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生地点：

南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间伤亡人数：

3伤亡人数：

3人死亡经济损失：

10.45（万元）经济损失：

10.45（万元）事故行业：

动力传送机构物：

动力传送机构事故原因：

设备、设施、工具、附件有缺陷事故原因：

设备、设施、工具、附件有缺陷

1995年1995年3月4日下午2：

20分，溧水县南京日下午220分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死号离心机在运行过程中解体，造成3亡的重大死亡事故。

事故发生后，晶桥乡党委、政府的主要领导立即赶到现场，组织抢救伤员，同时向上级有关部门报告。

溧水县政府的有关部门及县领导先后赶到现场了解事故情况，对事故的调查处理、人员抢救、善后处理及安全工作做了布置和安排。

江苏省劳动局、总工会，南京市劳动局、经委、总工会，县劳动局、计经委、总工会等有关部门及市、县检察机关也都先后赶赴现场调查处理，并要求晶桥乡政府、南京晶华化工有限公司认真吸取这起事故的教训，稳定职工情绪，采取积极有效措施，恢复生产前要把安全工作做好。

根据国家有关规定，受省劳动局的委托，经南京市安全生产委员会研究，决定立即成立事故调查组，同时聘请有关工程技术人员成立了专家组。

调查组在对事故现场调查取证、计算、验定的基础上，认真进行了分析，先后召开了五次事故分析会，基本查明了事故的经过、原因和责任，并对有关责任人处理意见及整改提出了建议。

现将事故调查报告如下：

【案情】

一、事故经过：

化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。

工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸（硫酸）用。

硫酸）1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂（现已关号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂（闭）购回，该离心机属SS型三足离心机，是购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r／普通电机，转速为960r／n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。

该为初速为零最高速为960r/n的调速电机。

该离心机于94年月更换了一只转鼓（离心机于94年8月更换了一只转鼓（现使用的转鼓由原观出铜矿转让）转鼓由原观出铜矿转让）。

现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。

95年3月3日上午8时，1号离心机调速95年日上午8时，1电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣（经培训取证）、检查发现主要是调速电机上经培训取证）测速器受潮，渗水引起短路所致。

后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。

3由电工曹小荣在电炉烘干一天。

3月4日上午于先宏（车间副主任）指派电工史绍方（于先宏（车间副主任）指派电工史绍方（经培训取证）去安装测试，史用万用表121K测取证）去安装测试，史用万用表12×

1K测12×

量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50一100转／分，于上午10时左右开始投料50一100转／分，于上午10时左右开始投料生产。

由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午220分左在第五次投料完毕后，即下午2：

20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。

徐孝全于当日下午400分抢救无效死亡，徐金根经日下午4：

00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。

陈百根于3死亡。

陈百根于3月5日上午6：

00分在南日上午600分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。

死亡人员情况如下：

姓名性别年龄工种文化程度从事本工种年限接受安全教育情况伤亡情况陈百根女43离心操作工文盲8个月接受一定的安全教育死亡徐金根男21离心操作工职高9个月死亡徐孝全男23吸收工职高2年半死亡

这起事故造成的经济损失达10.415万这起事故造成的经济损失达10.415万元。

二、事故原因：

根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这技术鉴定报告”起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性（安全系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成３人死亡的重大事故。

事故原因分析如下：

⒈事故的直接原因：

㈠１号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行；

①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的１／６，其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩９只），直径小（为Ｍ１０螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的１／３左右；

②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。

转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开；

③支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。

㈡因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件；

①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。

离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；

②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。

由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。

（速度是影响离心力最突出的因素）度是影响离心力最突出的因素）

转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝（焊缝处），转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，焊缝处）由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。

2、事故的间接原因

（1）公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专

（1）公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。

公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。

（2）岗位操作规程不健全，操作工没有严

（2）岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。

（3）安全教育不力，职工的安全知识较差，（3）安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。

公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。

三、事故的责任分析和处理意见：

1、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意见乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。

2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，国车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不分健全，安全工作不到位。

对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。

建议给予行改记大过处分。

3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。

4、公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。

5、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生作出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。

6、晶桥乡工业公司（晶桥乡政府安全生产管、晶桥乡工业公司（理职能部内）理职能部内）分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。

7、晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。

四、整改建议：

为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类仅事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：

1、认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。

在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。

2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制；

细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。

3、化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。

重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。

4、鉴于离心机局属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。

5、企业应根据化工部《化工企业安全管理、企业应根据化工部《制度》制度》及《南京市化工企业安全管理规定》南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。

要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。

6、为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。

2001年发生时间：

2001年6月14日14日发生地点：

山西省太原某焦化厂发生地点：

山西省太原某焦化厂伤亡人数：

1名死亡经济损失：

违章指挥、违章作业、事故原因：

违章指挥、违章作业、冒险作业

皮带运输机伤害事故

山西省太原某焦化厂

案例三

一、事故经过

6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机14日15时，该厂备煤车间3岗位操作工郝某从操作室进入3岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。

有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

【评析】评析】

二、事故原因分析

事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：

（1）操作工郝某在未停故进行了分析，认为：

（1）操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；

（2）皮带机没有紧急停车装置，在机尾原因；

（2）皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；

（3）该厂安全管理不到位，对职工安全教育不（3）该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

这起事故充分说明，要保证安全生产，必须有一定的物质条件和技术措施加以支持，这就要求生产经营单位对安全生产方面必须有相应的资金投入。

实行市场经济以来，我国生产经营单位的经济成分越来越复杂，国有生产经营单位、集体生产经营单位、私营生产经营单位、外资生产经营单位、个体户并存，就其数量而言，私营生产经营单位、外资生产经营单位和个体户占了绝大多数，其中很多生产经营单位为了追求一时的经济利益，安全生产投入严重不足甚至根本不投入，致使不具备起码的安全生产条件，要钱不要职工的命，因此导致事故多发。

从表面上看，安全生产方面的资金投入与单位追求的经济效益之间是相互矛盾的；

实则不然，因为发生一起大的事故，往往给单位带来巨大的经济损失，有的甚至能将一个单位多年的经济效益毁于一旦。

案例四

擅自上机操作己自害伤

2000年11月28日发生时间：

2000年11月28日发生地点：

河南省某化肥厂机修车间发生地点：

河南省某化肥厂机修车间伤亡人数：

经济损失：

重伤事故事故性质：

重伤事故事故类别：

违反劳动纪律、擅离职守事故原因：

违反劳动纪律、擅离职守或擅自开动机器设备

【案情】案情】一、事故经过

2000年11月28日，河南省某化肥厂2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1Z35摇臂钻床因全厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径床协助主操作工干活，往长3m直径75x3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。

3．不锈钢管上钻直径50的圆孔。

28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹（力大，产生反向上冲力，由于工具夹（虎钳）紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢紧固钢管不牢，当孔钻到2管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5缝合5针，骨盆严重损伤。

事故发生后