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1、0（万元） 事故行业：石油化工 事故行业：石油化工 事故性质：重大伤亡事故 事故性质：重大伤亡事故 事故类别：机械伤害 事故类别：机械伤害 起 因 物：其它机械 物：其它机械 事故原因：玩忽职守、违反安 事故原因：玩忽职守、违反安 全生产责任制 和操作规程 【案情】 案情】 一事故经过 2001年 2001年1月28日0时30分，确铵车间 28日 30分，确铵车间 化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、 王某等人值夜班，交接班后，各自到岗 位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一 包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤 机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗 位操作工，其职责包括对过滤机进行巡 查。 5时30分

2、，厂调度室通知工业 30分，厂调度室通知工业 用水紧张，磷酸工段因缺水停车。 7时40分，陈某、尹某、王某3人 40分，陈某、尹某、王某3 在磷酸工段三楼（事发地楼层） 在磷酸工段三楼（事发地楼层）疏通 盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后， 7时45分左右系统正式开车，陈某 45分左右系统正式开车，陈某 离开三楼去其它岗位巡查，尹某在 调冲水量及角度后到絮凝剂加料平 台（距二楼楼面高差3m）观察絮凝 距二楼楼面高差3m）观察絮凝 剂流量大小，尹某当时看到王某在 三楼过滤机热水桶位置处。 经过一分多钟，尹某突然听见 过滤机处发生惨烈的叫声，急 忙跑下平台楼到操作室关掉过 滤机主机电源，然后跑出操作

3、室看见王某倒挂在过滤机导轨 上。尹某急忙呼叫值长陈某和 几个工人，一齐紧急施救。 当时现场情况是：王某面部向 上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外 倒垂，双脚在导轨（固定设施） 倒垂，双脚在导轨（固定设施）和平台 （转动设备，已停机）之间的空档 转动设备，已停机） （200mm）内下垂，大腿卡在翻盘叉 （200mm）内下垂，大腿卡在翻盘叉 （随平台转动设备）与导轨之间，已明 随平台转动设备） 显骨折。施救人员迅速倒转过滤机 后将王某取出，并抬到磷酸中控室 （二楼），经紧急现场抢救终因伤势过 二楼） 重于8 25分死亡。 重于8时25分死亡。 【评析】 二事故原因与性质 （1）死者王某自身违章作业是导

4、致事故发生 （1）死者王某自身违章作业是导致事故发生 的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿 戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中 被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域； 二是王某在观察铺料情况时违反操作规程， 未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和 导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。 （2）王某处理危险情况经验不足，精神紧张 （2）王某处理危险情况经验不足，精神紧张 是导致事故发生的又一原因。当危险出现后， 据平台运行速度和事后分析看，王某有充分 的时间和办法脱险。但王某安全技能较差， 自我防范能力不强。 （3）车间安全教育力度不够，实效性不强，是 （3）车间安全教育力度不够，实效性不

5、强，是 事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级 安全教育，且现场有规章、有标语，但出现 危险情况后，针对性、适用性不够，说明车 间安全教育力度、深度和实效性不高，有待 加强。 （4）执行规章制度不严是事故发生的又一原因。 通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业 可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班 人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在 “别人的安全我有责”和安全执规、执法上 别人的安全我有责” 还有死角，应当引以为戒。 三事故教训和防范措施 （1）加大安全教育力度，注重针对性，加强实效 （1）加大安全教育力度，注重针对性，加强实效 性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个 体，讲个案，不

6、留死角，不留隐患，做到安全知 识和技能人人理解，人人掌握。 （2）加大安全工作的执规、执法力度，切实做到 （2）加大安全工作的执规、执法力度，切实做到 “我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互 我的安全我负责，别人的安全我有责” 监督，相互关心。 （3）对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防 （3）对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防 护栏，并悬挂安全警示牌。 （4）加强节假日的安全工作管理，教育职工 （4）加强节假日的安全工作管理，教育职工 认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。 （5）加强安全管理，认真扎实地落实安全工 （5）加强安全管理，认真扎实地落实安全工 作严、实、细、快的工作作风。勤查

7、隐患， 狠抓整改，防患于未然。 案例二 南京华晶化工有限公司 3.4” “3.4”重大死亡事 故 发生时间：1995年 发生时间：1995年3月4日下午2：20分 日下午2 20分 发生地点：南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间 发生地点：南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间 伤亡人数：3 伤亡人数：3人死亡 经济损失：10.45（万元） 经济损失：10.45（万元） 事故行业：动力传送机构 物：动力传送机构 事故原因：设备、设施、工具、附件有缺陷 事故原因：设备、设施、工具、附件有缺陷 1995年 1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京 日下午2 20分，溧水县南京 华晶化工有限公司化

8、工分厂磺酸车间发生 1号离心机在运行过程中解体，造成3人死 号离心机在运行过程中解体，造成3 亡的重大死亡事故。 事故发生后，晶桥乡党委、政府的主要领 导立即赶到现场，组织抢救伤员，同时向 上级有关部门报告。溧水县政府的有关部 门及县领导先后赶到现场了解事故情况， 对事故的调查处理、人员抢救、善后处理 及安全工作做了布置和安排。 江苏省劳动局、总工会，南京市劳动 局、经委、总工会，县劳动局、计经 委、总工会等有关部门及市、县检察 机关也都先后赶赴现场调查处理，并 要求晶桥乡政府、南京晶华化工有限 公司认真吸取这起事故的教训，稳定 职工情绪，采取积极有效措施，恢复 生产前要把安全工作做好。 根据

9、国家有关规定，受省劳动局的委 托，经南京市安全生产委员会研究， 决定立即成立事故调查组，同时聘请 有关工程技术人员成立了专家组。调 查组在对事故现场调查取证、计算、 验定的基础上，认真进行了分析，先 后召开了五次事故分析会，基本查明 了事故的经过、原因和责任，并对有 关责任人处理意见及整改提出了建议。 现将事故调查报告如下： 【案情】 一、事故经过： 化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产， 化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产， 产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段， 共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸 （硫酸）用。 硫酸） 1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂（现已关 号离心机是从原溧水县

10、城郊麻纺厂（ 闭）购回，该离心机属SS型三足离心机，是 购回，该离心机属SS型三足离心机，是 用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短， 购回时经认定为九成新，当时，配套电机为 普通电机，转速为960r 普通电机，转速为960rn，后经厂方改造 为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该 为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该 离心机于94年 月更换了一只转鼓（ 离心机于94年8月更换了一只转鼓（现使用的 转鼓由原观出铜矿转让） 转鼓由原观出铜矿转让）。现已使用两年并 历次修理，该离心机其他部件都不同程度的 进行过修理或更换部件。 95年3月3日上午8时，1号离心机调速 95年 日上午8

11、时，1 电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣 （经培训取证）、检查发现主要是调速电机上 经培训取证） 测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出 由电工曹小荣在电炉烘干一天。3 由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午 于先宏（车间副主任）指派电工史绍方（ 于先宏（车间副主任）指派电工史绍方（经培训 取证）去安装测试，史用万用表12 1K测 取证）去安装测试，史用万用表121K测 12 量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好 后空试电机时发现调速电机不转，控制器失 灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复 调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定 50一100转分，于上午10时左右开始投料 50一10

12、0转分，于上午10时左右开始投料 生产。 由操作工陈百根、徐金根一组投料四次， 出成品约400kg左右，未发生异常现象， 出成品约400kg左右，未发生异常现象， 在第五次投料完毕后，即下午2 20分左 在第五次投料完毕后，即下午2：20分左 右，离心机突然解体，外套和机座、机脚 向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向 飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根 二人均砸伤，并把距离离心机向4 二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸 收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间 人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者 并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当 日下午4 00分抢救无效死亡，徐金根经 日下午4：00分抢

13、救无效死亡，徐金根经 县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中 死亡。陈百根于3 死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南 日上午6 00分在南 京第一人民医院全力抢救无效死亡。 死亡人员情况如下： 姓名 性别 年龄 工种 文化程度 从事本工种年 限 接受安全教育情况 伤亡情况 陈百根 女 43 离心操作工 文盲 8个月 接受一定的安全教育 死亡 徐金根 男 21 离心操作工 职高 9个月 死亡 徐孝全 男 23 吸收工 职高 2年半 死亡 这起事故造成的经济损失达10.415万 这起事故造成的经济损失达10.415万 元。 二、事故原因： 根据对事故的调查分析和专家组的 “技术鉴定报告”，调查组

14、认为这 技术鉴定报告” 起事故是由于设备老化，腐蚀严重 且设备的完好性尤其是安全性（安 全系数几乎没有）不能承受离心机 工作时突然增大的离心力，因而最 终解体造成人死亡的重大事故。 事故原因分析如下： 事故的直接原因： 号离心机完好程度差，无法保证 系统的安全运行； 转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩 总数的，其他代用的螺栓材质 差、数量少（仅剩只），直径小 （为螺栓）在腐蚀条件下工作， 强度也下降，所有紧固能力最多只能 达到原设备设计要求的左右； 转鼓上应有三道腰箍，而实际上 没有，这使得转鼓的抗离心力强度 严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝 遇一定的离心力时发生崩绽，断开； 支承转鼓的三只摆杆（三

15、足）内 的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节 重心加强稳定的作用，使得离心力 在局部增大。 因调速电机及电气线路等原因，离心 机经常处于较高的转速并有突然增速的 条件； 控制电机的调速器所示的转速与实际 不符，电机实际转速高于调速器所指示 转速20%左右，并带动离心机增速20% 以上。离心机的增速使得离心机的离心 力得到增加； 插座短路或断路打火使调速电机转速突 然增速，使得离心机的离心力突然增大。 由予以上两方面的原因，导致在下午上班 后的离心机运行过程中，线路发生短路或 断路打火，控制器失控，电机增速带动离 心机的转速增大，离心力成倍增加。（速 度是影响离心力最突出的因素） 度是影响离心力最突出

16、的因素） 转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝 （焊缝处），转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化， 焊缝处） 由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心 力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造 成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及 罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击 断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部 分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行 着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三 人被当场砸伤。 2、事故的间接原因 （1）公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专 （1）公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专 门的技术人员及必要的管理手段，公司对新 增设备及配件没有严格的入厂检验制

17、度与技 术审批制制度，对离心机的技术性能和危险 性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离 心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等 设备的选型、维修、改造、保养、使用等环 节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设 备管理体系方面职责不明。 （2）岗位操作规程不健全，操作工没有严 （2）岗位操作规程不健全，操作工没有严 格的岗位操作规程可循。 （3）安全教育不力，职工的安全知识较差， （3）安全教育不力，职工的安全知识较差， 职工来自农村，文化低、素质差，没有接 受过正规的培训和技术教育。公司虽分企 业职工技术素质较低，但未经较大努力开 展培训等工作。 三、事故的责任分析和处理 意见： 1、磺酸车间副

18、主任于先宏分管车间的设 备管理工作，对离心机的安全性能及设 备状况未作充分了解，同意见乎没有安 全系数的设备进行生产，对安全工作存 在严重侥幸心理，对这起事故的发生负 有直接责任，建议给予撤职处分。 2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工 作，国车间安全生产的第一责任人，对安全 工作管理不严，车间岗位操作规程不分健全， 安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转 鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予 行改记大过处分。 3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责 化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产 第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管 理不严，对决策更换严重不符合要求的离心 机转鼓等重要配件负有

19、不可推卸的责任，建 议给予行政记大过处分。 4、公司分管设备工作的副书记朱法成分管 全公司的设备工作，对公司设备管理混乱， 对有危险性的重要设备离心机未作检查督促 并未提出任何意见，负有管理责任，建议给 予行政记过处分。 5、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责 公司的全面工作，公司制定的安全规章制度 在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全 工作存在制度不完善、管理不严格、执行不 落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故 应负领导责任，建议公司经理许秋生作出书 面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记 大过处分。 6、晶桥乡工业公司（晶桥乡政府安全生产管 、晶桥乡工业公司（ 理职能部内） 理职能部内

20、）分管安全生产工作的副书记武林， 对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督 促不力，建议给予行政警告处分。 7、晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产 的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重 大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警 告处分。 四、整改建议： 为了认真吸取这起重大伤亡事故 的深刻教训，杜绝类仅事故的发 生，调查组针对事故暴露出来的 问题，对事故责任单位提出以下 整改建议： 1、认真吸取事故教训，进一步提高对安全 生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、 市发布的一系列关于加强安全生产工作的 文件，企业转换经营机制过程中，安全工 作只能加强，不能削弱。在新建项目，新 增设备过程中，要高度重视

21、安全工作并采 取切实有效的措施，加强安全工作特别对 技术较复杂，危险性大的设备，更要把安 全生产工作摆在重要位置，努方消除设备 的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各 类事故的发生。 2、必须建立健全以企业法定代表人 为第一责任人的安全生产责任制； 细化各部门和各级各类人员的安全 责任，做到“ 责任，做到“横向到边、竖向到 底”、尤其是车间、工段领导的安 全责任要落实到人，工作到位。 3、化工企业对员工素质要求较高，公司应 全面开展、落实安全教育培训工作，努力提 高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要 将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。 重点设备，特种设备的操作人员应先教育培 训后上岗作业

22、。 4、鉴于离心机局属于连续性生产设备，又 在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定 期强制检修更新的制度，做到该降级限制使 用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰 报废，并制定离心机从选型、安装、使用、 维修、改造等环节的管理制度，以防止类似 事故发生。 5、企业应根据化工部化工企业安全管理 、企业应根据化工部 制度 制度及南京市化工企业安全管理规定 南京市化工企业安全管理规定 和国家有关安全标准、规定，对公司的安全 规章制度进行一次全面检查并加以修订、完 善和补充。要重点制定危险性较大的设备、 场所、岗位的安全规定并使之落到实处。 6、为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、 县政府应以两办名义

23、行文，全县通报。2001年 发生时间：2001年6月14日 14日 发生地点：山西省太原某焦化厂 发生地点：山西省太原某焦化厂 伤亡人数：1名死亡 经济损失：违章指挥、违章作业、 事故原因：违章指挥、违章作业、 冒险作业 皮 带 运 输 机 伤 害 事 故 山 西 省 太 原 某 焦 化 厂 案 例 三 一、事故经过 6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机 14日15时，该厂备煤车间3 岗位操作工郝某从操作室进入3 岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机 进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤 进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤 工刘某发现3 工刘某发现3号皮带断煤，于是到

24、受煤斗处检 查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整 无效，即向3 无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾 约56m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北 6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北 侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即 将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员 到现场后，发现郝某面朝下趴在3 到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾 轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经 抢救无效死亡 。 经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮 经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮 北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤， 北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤， 铁锹在机尾北侧断为3 铁锹在机尾北侧

25、断为3截，人头朝东略偏南， 脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头 部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在 部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在 皮带下。 从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机 尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又 被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某 本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头 部撞击硬物后致死的。 【评析】 评析】 二、事故原因分析 事故发生后，当地有关部门组成调查组对事 故进行了分析，认为：（1）操作工郝某在未停 故进行了分析，认为：（1）操作工郝某在未停 车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂 “运行中的机器设备不许擦试、检修或进行 故障处理” 故

26、障处理”的规定，是导致本起事故的直接 原因；（2）皮带机没有紧急停车装置，在机尾 原因；（2）皮带机没有紧急停车装置，在机尾 没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因； （3）该厂安全管理不到位，对职工安全教育不 （3）该厂安全管理不到位，对职工安全教育不 够，安全防护设施不完善，是造成这起事故 的原因之一。 这起事故充分说明，要保证安全生产，必须 有一定的物质条件和技术措施加以支持，这 就要求生产经营单位对安全生产方面必须有 相应的资金投入。实行市场经济以来，我国 生产经营单位的经济成分越来越复杂，国有 生产经营单位、集体生产经营单位、私营生 产经营单位、外资生产经营单位、个体户并 存，就其数

27、量而言，私营生产经营单位、外 资生产经营单位和个体户占了绝大多数，其 中很多生产经营单位为了追求一时的经济利 益，安全生产投入严重不足甚至根本不投入， 致使不具备起码的安全生产条件，要钱不要 职工的命，因此导致事故多发。 从表面上看，安全生产方面的 资金投入与单位追求的经济效 益之间是相互矛盾的；实则不 然，因为发生一起大的事故， 往往给单位带来巨大的经济损 失，有的甚至能将一个单位多 年的经济效益毁于一旦。 案 例 四 擅 自 上 机 操 作 己 自 害 伤2000年11月28日 发生时间：2000年11月28日 发生地点：河南省某化肥厂机修车间 发生地点：河南省某化肥厂机修车间 伤亡人数：

28、 经济损失：重伤事故 事故性质：重伤事故 事故类别：违反劳动纪律、擅离职守 事故原因：违反劳动纪律、擅离职守 或擅自开动机器设备 【案情】 案情】 一、事故经过 2000年11月28日，河南省某化肥厂 2000年11月28日，河南省某化肥厂 机修车间，1 Z35摇臂钻床因全厂 机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂 设备检修，加工备件较多，工作量大， 人员又少，工段长派女青工宋某到钻 床协助主操作工干活，往长3m直径 床协助主操作工干活，往长3m直径 75x 35不锈钢管上钻直径50的圆孔。 3 不锈钢管上钻直径50的圆孔。 28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的 28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的 情况下，独自开床，并由手动进刀改用 自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩 力大，产生反向上冲力，由于工具夹（ 力大，产生反向上冲力，由于工具夹（虎 钳）紧固钢管不牢，当孔钻到23时，钢 紧固钢管不牢，当孔钻到2 管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头 和钢管一起作360度高速转动，钢管先将 和钢管一起作360度高速转动，钢管先将 现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部 并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血， 缝合5 缝合5针，骨盆严重损伤。 事故发生后