第五章-再生障碍性贫血-第九版内科学血液系统.pptx

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,作者：

邵宗鸿,单位：

天津医科大学总医院,第五章,再生障碍性贫血,概述,病因和发病机制,临床表现和实验室检查,诊断鉴别诊断,治疗及疗效标准,重点难点,病因、骨髓特征性病理改变,发病机制,临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法,再生障碍性贫血（aplasticanemia，AA），简称再障，是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。

主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。

一、概述,内科学（第9版）,

（一）定义,内科学（第9版）,

（二）分型,1.按病情轻重程度重型再障（severeaplasticanemia，SAA）。

非重型再障（non-severeaplasticanemia，NSAA）。

2.按发病原因先天性AA（inheritedaplasticanemia）。

获得性AA（acquiredaplasticanemia）。

一、概述,内科学（第9版）,二、病因和发病机制,发病原因不明确，可能为：

1.病毒感染肝炎病毒、微小病毒B19等；2.化学因素氯霉素、苯等；3.放射线；4.免疫异常。

内科学（第9版）,

（一）造血干祖细胞缺陷CD34细胞数量减少；集落形成能力下降。

（二）造血微环境异常（三）免疫异常Th1细胞、CD8T抑制细胞、TCRT细胞；IL-2、IFN、TNF。

二、病因和发病机制,传统学说认为，可能通过三种机制发病,内科学（第9版）,三、临床表现,快速进展的贫血感染、发热广泛出血，颅内出血危险,重型再生障碍性贫血,非重型再障：

起病和进展较缓慢，病情较重型轻。

（一）,

（二）,内科学（第9版）,

（一）血象1.SAA呈重度全血细胞；2.白细胞（WBC）计数2109L；3.中性粒细胞（N）0.5109/L；4.血小板（PLT）计数20109L；5.网织红细胞绝对值15109L；6.NSAA：

呈全血细胞减少，但达不到SAA的程度。

四、实验室检查,NSAA血象：

红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和,SAA血象：

红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。

血小板极少,血涂片,内科学（第9版）,内科学（第9版）,1.SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏；2.淋巴细胞、非造血细胞比例；3.骨髓活检显示全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织或（和）非造血细胞增多，无异常细胞。

（二）骨髓象,四、实验室检查,SAA骨髓象：

有核细胞增生重度减低,NSAA骨髓象：

有核细胞增生减低,骨髓象（低倍镜）,内科学（第9版）,内科学（第9版）,SAA骨髓象：

骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,NSAA骨髓象：

淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。

杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样,骨髓象（高倍镜）,内科学（第9版）,正常骨髓组织,再障骨髓组织,骨髓活检,（三）发病机制检查1.CD4细胞：

CD8细胞比值减低，Th1：

Th2型细胞比值增高，2.血清IL2、IFN、TNF，3.骨髓细胞染色体核型正常，4.骨髓铁染色示贮铁，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色强阳性，溶血检查均阴性。

内科学（第9版）,四、实验室检查,内科学（第9版）,

（一）诊断标准1.全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01，淋巴细胞比例增高。

2.一般无肝、脾大。

3.骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。

4.除外引起全血细胞减少的其他疾病。

五、诊断与鉴别诊断,内科学（第9版）,1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）；2.骨髓增生异常综合征（MDS）；3.自身抗体介导的全血细胞减少；4.急性白血病（AL）；5.急性造血功能停滞；6.其他。

（二）鉴别诊断,五、诊断与鉴别诊断,内科学（第9版）,

（一）支持治疗1.保护措施；2.对症治疗；纠正贫血：

成分输血；控制出血；控制感染；护肝治疗等。

六、治疗,

（二）针对发病机制的治疗1.免疫抑制治疗抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALGATG）马ALG1015mg/（kgd）连用5天；兔ATG35mg/（kgd）连用5天；环孢素：

适用于全部AA35mg/（kgd），注意肝、肾损害；其他甲泼尼龙等。

内科学（第9版）,六、治疗,

（二）针对发病机制的治疗2.促造血治疗雄激素治疗司坦唑醇（康力龙）2mg，每日3次；十一酸睾酮（安雄）4080mg，每日3次。

造血生长因子常用粒-单系集落刺激因子（GMCSF）、粒系集落刺激因子（GCSF）、红细胞生成素（EPO）、重组人血小板生成素（TPO）。

内科学（第9版）,六、治疗,3.造血干细胞移植40岁以下无感染及其他并发症有合适供体SAA患者,可考虑造血干细胞移植,内科学（第9版）,六、治疗,

（二）针对发病机制的治疗,重型再障的治疗策略,内科学（第9版）,1.基本治愈贫血和出血症状消失，血红蛋白男性达120g/L、女性达110g/L，中性粒细胞达1.5109/L，血小板达100109/L，随访1年以上未复发。

2.缓解贫血和出血症状消失，血红蛋白男性达120g/L、女性达100g/L，白细胞达3.5109/L左右，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。

3.明显进步贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。

判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。

4.无效经充分治疗后，症状、血常规未达明显进步,内科学（第9版）,七、重型再障的疗效标准,