三甲医院复审应知应会大全.docx
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三甲医院复审应知应会目录
目录
党办室一应知应会内容 2
宣传科一应知应会内容 4
医务科一应知应会内容 5
病案科一应知应会内容 25
质管办一应知应会内容 27
院感科一应知应会内容 32
纪检、优服办一应知应会内容 60
教学科一应知应会内容 65
器械科一应知应会内容 74
财务科一应知应会内容 76
医保科一应知应会内容 77
信息科一应知应会内容 80
保卫科一应知应会内容 81
总务科一应知应会内容 83
门诊部一应知应会内容 84
药学部一应知应会内容 85
供应科一二部一应知应会内容 91
党办室一应知应会内容
全员知晓
一、 问：
“三重一大”是指什么？
答：
重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排和大额度资金使用。
二、 问：
哪些属于重大事项决策范畴？
答：
（一）贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施以及上级的重大决策、重要工作部署，并结合实际，研究提出贯彻执行意见和措施。
（二） 讨论决定医院政治思想建设、意识形态建设、精神文明建设、医院文化建设等重要事项。
（三） 讨论决定医院重要改革、发展建设和学科建设等规划，年度工作计划,以及重大活动（会议）方案，审定医院章程、基本管理制度和重要规章制度。
（四） 讨论决定医院内设机构、人员编制、岗位聘任、人员招聘、人事调动、职级职称评聘、薪酬分配、福利待遇等方案，院级（含院级）以上的各类评优评先和重要表彰奖励的申报方案，以及其他涉及职工权益保障的重要问题。
（五） 研究决定医院党组织设置和工作机制，发展党员和党员教育管理监督服务等工作。
（六） 讨论决定医院党风廉政建设、医德医风建设和纪检监察工作中的重大问题、重大违纪事项的处理。
（七） 讨论决定统一战线工作和工会、共青团、妇联等群团组织的重要工作。
（八） 讨论决定医院人才工作的政策措施，人才引进、职工外派学习（进修、考察、交流等）重要事项。
（九） 讨论决定医疗卫生结对帮扶、对口支援、援外等工作。
（十）听取院长贯彻执行党委会决定情况的报告，党政班子成员有关重要事项组织实施情况和履行“一岗双责”情况的报告。
（十一）讨论决定其他重大决策事项，或院长办公会议提请党委会议决定的重大事项。
三、问：
哪些属于重要人事任免范畴?
答：
（一）讨论决定医院管理的干部、内设机构负责人以及享受相应待遇的非领导职务人员的选拔任用。
（二） 讨论决定推荐年轻干部、外派挂职干部以及其他需要上报市卫健委党组审批的重要人事事项。
（三） 讨论决定各级党代会代表、人大代表、政协委员、学（协）会及专业委员会等人选或推荐人选。
（四） 讨论决定对医院管理干部的考核和奖惩。
（五） 讨论决定其他重要干部人事任免事项。
四、 问：
哪些属于重要项目安排范畴？
答：
（一）讨论决定各级各类重点建设项目安排。
（二） 讨论决定国内国（境）外交流与合作重要项目。
（三） 讨论决定医院基本建设和大额度基建修缮项目。
（四） 讨论决定大型医疗设备、大宗医用耗材、器械物资采购和购买服务。
（五） 讨论决定其他重大项目安排事项。
五、 问：
哪些属于大额度资金使用范畴？
答：
（一）讨论决定医院年度经费预算安排、预算调整计划、财务年度决算报告。
（二）讨论决定医院涉及金额在20万元以上的下列项目事项：
基建、修缮项目的新增、调整与变更；大宗物资、设备、不动产和无形资产的购置和处置；大额资金的非预算性支出、预算调整及支出支付；日常公用支出（不含水、电、人员工资、药械采购平台线上采购的药品和医用耗材等日常开支）o
六、 “三重一大”事项公开方式和渠道有哪些？
答：
①医院公示栏
②医院内网一一行政权力公开一一党务公开一一党组织决议、决定和执行情况一一研究“三重一大”事项及执行情况。
③ 内网通知公告发布的院周会会议纪要誉写
④ “同心圆”邯郸市中心医院工作群
宣传科一应知应会内容
全员知晓
一、 我院新闻及相关信息发布途径？
答：
我院有新闻发言人制度，各科室不得擅自对外发布相关应急信息，应按照中心医院舆情处理应急预案上报相关信息。
（三甲标准1.4.2.1）
二、 我院是否做医疗广告？
答：
医院发布的医疗信息真实可靠，医院从不做医疗广告，擅自违规发布医疗广告的科室一票否决。
（三甲标准6.1.4.1）
三、 我院新闻稿件审核制度？
答：
医院有通过便于公众知晓的方式公开信息平台，内宣有月刊、外宣有对外宣传的相关审批流程。
我院实行一般新闻稿件四级审核制度（科主任、主管院领导、宣传科、主管宣传的院领导），新技术项目和重大新闻稿件实行五级审核即增加了医务科审核。
路径：
0A内网一我的流程一新建流程一宣传科一01邯郸市中心医院新闻稿件审核流程、02邀请媒体采访审批流程。
（三甲标准6.10.1.4）
四、 科室的新闻宣传组织架构是什么？
答：
各科室主任、科长为该科新闻宣传第一责任人，护士长为第一接待人，医院有覆盖全院的新闻宣传队伍，每科有两名通讯员（一名医生，一名护士），按时参加相关培训。
积极配合宣传科工作或参加医院的宣传活动，撰写稿件，树立医院品牌。
五、对媒体投诉、曝光给医院造成不良影响者如何处置?
答：
由院党委领导研究，酌情实施责任追究。
医务科一应知应会内容
一、 18项核心制度是哪些？
（知晓范围：
全院）
答：
口诀：
两诊两急三分级，三查三讨论医病用交心（新'信）。
两诊：
首诊负责制会诊制度
两急：
急危重症患者抢救制度危急值报告制度
三分级：
分级护理制度手术分级管理制度抗菌药物分级管理制度
三查：
查对制度三级医师查房制度手术安全核查制度
三讨论：
疑难病例讨论术前讨论死亡病例讨论
医病用交心（新'信）：
病历管理制度、新技术新项目准入管理制度
信息安全管理制度、临床用血审核制度、值班交接班制度
二、 危急值报告程序（知晓范围：
全院）
（一）门、急诊病人"危急值”报告程序
1、 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；
2、 在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告,必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。
3、 医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，工作日时间，通过网络弹窗形式及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊。
3、 非工作日时间，由医技科室工作人员第一时间通过电话报告形式（不再通过网络）报告给门诊所属临床科室的值班医生，由值班医师通知患者前来就诊并进行处理，并在危急值登记本上进行如实登记；
4、 无临床科室的门诊科室（比如医学美容科），非工作日时间，由医技科室通知该科室主任，由主任安排下一步的工作。
5、 联系不上患者或无患者联系方式的，非工作日时间报总值班，工作日时间报医务科，由保卫科协调属地派出所进行查找。
（二）住院病人“危急值”报告程序
1、 医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出。
检验类危急值医技科室第一时间不再电话汇报，通过LIS系统网络弹窗形式报告，由临床医生自行查询，无论是否是患者的主管医生，均要在危急值登记本上进行登记并告知主管医生进行处理，同时在病历中进行记录。
2、 病房临床医生在接到“危急值”网络弹窗报告后，第一次点击“审核”按钮的，及时登记在危急值报告等基本上，并将报告转交管床医生或值班医生。
3、 当临床医生在危急值网络报告20分钟内未进行处理时，检验类科室（检验科、临检科、核医学科等）要进行电话报告，接报告的医生或护士与对方进行核对后，在危急值登记本上进行登记并告知主管医生进行处理，同时在病历中进行记录。
4、 管床医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查，如结果与上次一致或误差在许可范围内，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床医生在接到“危急值”报告后，管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。
报告科室与报告接受科室做好危急值的登记工作。
5、 影像类的危急值报告流程沿用原流程，影像类科室发现危急值后，第一时间电话通知临床科室或医生，接报告的医生或护士与对方进行核对后，在危急值登记本上进行登记并告知主管医生进行处理，同时在病历中进行记录。
6、 管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
接收人负责跟踪落实并做好相应记录。
（三）体检中心“危急值”报告程序
医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。
体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。
体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。
医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。
各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
POCT检测项目危急值管理
科室内部使用POCT设备，检测出危急值时，在确认室内质控合格、操作流程正确的情况下，POCT操作人员立即在“危急值”报告登记本进行登记，通知主管医生（夜间通知值班医生），主管医生或值班医生及时处理，需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
三、“危急值”报告项目及报告范围
（一）检验类危急值项目及范围
项目名称
危急值
单位
科室或病种
备注
低限
高限
钾
<3.5
>6.5
mmol/L
心内科室
钾
<3.5
>7.0
mmol/L
新生儿科室
钾
<3.0
>6.5
mmol/L
除心内科、新生儿科外其它
钠
<120
>160
mmol/L
所有病种及全部科室
氯
<80
>115
mmol/L
所有病种及全部科室
钙
<1.6
>3.5
mmol/L
所有病种及全部科室
葡萄糖
<2.8
>33.3
mmol/L
内分泌科室
葡萄糖
<2.2
>16.6
mmol/L
新生儿科室
葡萄糖
<2.8
>22.2
mmol/L
除内分泌科、新生儿科外其
它科室
男、女性及婴儿
尿素
/
>36
mmol/L
肾内科
尿素
/
>28
mmol/L
除肾内科外其它科室
肌酸激酶
/
>1800
U/L
所有病种及全部科室
肌酸激酶同工
/
>100
U/L
所有病种及全部科室
肌酸激酶同工
/
18.5
ng/ml
所有病种及全部科室
项目名称
危急值
单位
科室或病种
备注
低限
高限
肌钙蛋白T
/
>2.0
ng/ml
所有病种及全部科室
血气PH
<7.0
>7.5
/
新生儿科室
血气PH
<7.2
>7.5
/
除新生儿科外其它科室
血气PC02
<20
>80
mmHg
呼吸内科科室
血气PC02
<20
>70
mmHg
除呼吸内科外其它科室
血气P02
<45
/
mmHg
所有病种及全部科室
血培养
/
阳性
/
所有病种及全部科室
脑脊液培养
/
阳性
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