内科循环系统复习重点Word文档下载推荐.docx
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心力衰竭发生和发展的基本机制是心室重构。
◎分型
1、按心力衰竭进展快慢分为
(1)急性心力衰竭:
临床特点为发病急,进展快,病情重,心输出量迅速下降,表现为晕厥、急性肺水肿、心源性休克等。
多见于急性心肌梗塞,急性弥漫性心肌炎,严重心律失常,大面积梗塞,急性心包填塞等。
(2)慢性心力衰竭:
多数慢性心力衰竭为充血性心力衰竭。
发病缓,进展慢,病情相对较轻,病人可耐受,但瘀血多较明显。
水肿重,多见于肺心病,二尖瓣狭窄等。
2、按心力衰竭首先影响的部位:
(1)左心衰竭:
为心力衰竭最常见和最主要的类型。
病生为肺瘀血,肺水肿及组织灌注不足。
临床表现为疲倦,乏力,衰弱,奔马律等。
常见于急性心肌梗塞,高血压性心脏病,扩张型心肌病等。
(2)右心衰竭:
其病生为静脉血回流受阻,脏器瘀血。
见于肺心,或继发于左心力衰竭。
急性肺梗塞,肺动脉瓣狭窄,原发性肺动脉高压等
(3)全心衰竭:
多见于心脏病的晚期。
病情危重,临床上同时有左、右两侧心力衰竭的表现。
左、右心衰竭两侧心脏可同时发生心力衰竭也可先后发生。
3、按心力衰竭时心输出量的高低
(1)高排低阻型:
患者休息时心输出量高于正常,但比出现心力衰竭前的心输出量仍然是减少的。
临床上表现为瘀血、水肿等体征外,还有脉洪大,皮肤温暖等。
如能及时除去病因,心力衰竭可获治愈。
见于甲亢,贫血和脚气病性心脏病。
(2)低排高阻型:
临床表现为组织灌注不足,脉无力,四肢湿冷,发绀等。
最常见,见于冠心,扩张型心肌病,高血压性心脏病,瓣膜性心脏病等
4、按心力衰竭时收缩与舒张功能的改变
(1)收缩功能不全性心力衰竭:
占70%,以射血分数降低为特征。
临床上见于急性心肌炎,心肌病等。
但更多见于以心肌缺血和代谢障碍所致的心力衰竭。
如冠心病,心室压力和容积等长期超负荷等继发性因素
(2)舒张功能不全性心力衰竭:
占30%,因左心衰竭室舒张功能异常,使左室舒张末期容积下降,导致左室舒张末期压力升高,继而导致左房、及肺静脉压力上升,引起肺循环瘀血,最终导致体循环瘀血。
左室射血分数可正常,见于高心、冠心病及肥厚型心肌病。
其临床表现难以与收缩功能不全性心力衰竭相鉴别,但在治疗上确有差别
◎心功能分级NYHA
Ⅰ患者活动量不受限制。
Ⅱ可从事较重的体力活动。
Ⅲ可从事较轻的体力活动。
Ⅳ休息状态下也出现心衰的症状。
(一)慢性心力衰竭
◎临床表现
1、左心衰竭:
肺淤血及心排血量降低
症状:
(1)程度不同的呼吸困难
①劳力性呼吸困难
②端坐呼吸
③夜间阵发性呼吸困难:
重者可能哮鸣音,称为心源性哮喘。
④急性肺水肿
(2)咳嗽、咳痰和咯血:
白色浆液性泡沫痰为其特点。
(3)疲劳及乏力,头晕,心慌
(4)少尿及肾功能损害症状。
体征:
(1)心脏方面:
奔马律交替脉等,第二心音亢进
(2)肺脏方面:
肺部罗音
2、右心衰竭:
体静脉淤血
症状:
(1)胃肠道症状:
腹胀,食欲不振,恶心,呕吐等
(2)劳力性呼吸困难
体征
(1)水肿:
首先出现在身体最低垂部位
(2)颈静脉怒张
(3)肝大和压痛
(4)心脏体征
3、全心衰竭
右心衰继发于左心衰而形成的全心衰,当右心衰出现之后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而减轻。
◎实验室检查
1.X线检查
2.超声心电图
3.其他:
放射性核素检查;
心-肺吸氧运动试验;
有创性血流动力学
◎诊断
综合病因、病史、症状、体征、及客观检查
◎鉴别诊断
1、急性左心衰竭与支气管哮喘相鉴别
2、慢性右心衰竭与肝硬化,心包炎相鉴别
◎治疗
1、病因治疗:
(1)基本病因治疗,
(2)消除诱因
2、一般治疗:
休息;
镇静;
吸氧;
饮食(控制钠盐的摄于)
3、药物治疗
(1)利尿剂
①噻嗪类利尿剂:
氢氯噻嗪
②袢利尿剂:
呋塞米
③保钾利尿剂:
螺内酯
(2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
①血管紧张素转换酶抑制剂:
ACEI
②血管紧张素受体阻滞剂(AngⅡ受体阻滞剂):
③醛固酮受体拮抗剂
(3)β受体阻滞剂
(4)洋地黄制剂
①洋地黄类药物
②非洋地黄类正性肌力药
(5)其他药物:
钙拮抗剂,环腺苷酸依赖性正性肌力药物的静脉应用
4、舒张性心力衰竭的治疗
(1)β受体阻滞剂
(2)钙拮抗剂
(3)ACE抑制剂
(4)尽量维持窦性心律
(5)对肺淤血症状明显者,可使用静脉扩张剂
(6)无收缩障碍情况下,禁用正性肌力药
5、“顽固性心力衰竭”
(二)急性左心衰(AHF)
1、冠心病特别是急性心肌梗塞
2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔
3、其他:
如高血压心脏病血压急剧升高;
原有心脏病基础上的快速性心律失常或严重缓慢心律失常;
输液过多过快等。
严重的呼吸困难;
强迫坐位;
急性病容(面色灰白、发绀、大汗、烦躁);
咳粉红色泡沫痰
双肺满布哮鸣音及水泡音
1、体位:
患者取坐位,双腿下垂
2、吸氧
3、吗啡
4、快速利尿剂
5、血管扩张剂:
硝酸甘油、硝普钠或rhBNP静脉滴注
6、洋地黄类药物
7、正性肌力药:
多巴胺,多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)
8、其他:
氨茶碱,皮质激素,机械辅助治疗
二、心律失常
传导系统:
窦房结→结间束→房室结→希氏束→左右束支→浦肯野纤维
◎机制
1.冲动形成异常:
自律性增高;
触发活动
2.冲动传导异常:
折返
◎心律失常的分类
窦房结心律失常(心动过速、过缓、心律不齐、停搏)
冲动形成异常被动性异位心律:
逸搏(房性、交界性、室性)
异位心律主动性异位心律:
①期前收缩;
②阵发性心动过速;
③心房扑动、颤动;
④心室扑动、颤动
生理性(干扰及房室分离)
冲动传导异常病理性(传导阻滞)
房室间传导途径异常(预激综合征)
1、病史
2、体检
3、ECG
4、长时间心电图记录(Holter)
5、运动试验
6、食管心电图
7、心内电生理检查
(一)窦性心律失常
正常窦性心律:
冲动起源于窦房结,ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立,avR导联倒置,P-R间期0.12-20秒。
频率60-100次/分
1、窦性心动过速:
成人窦性心律,频率>
100次/分
2、窦性心动过缓:
成人窦性心律,频率<
60次/分
3、窦性停搏:
窦房结停止发放冲动。
·
ECG:
长间期内无P波发生,或P波和QRS均不出现,长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。
4、窦房阻滞(SAB):
窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞
I度窦房阻滞:
不能凭体表ECG诊断
III度窦房阻滞:
难与窦性停搏鉴别
(II度)莫氏I型(文氏阻滞):
PP渐短,直至出现一长PP,长PP<
2个基本PP
(II度)莫氏II型:
长PP为基本PP间期的整数倍,PR间期固定
窦房传导阻滞后可出现逸搏
5、病态窦房结综合征(由窦房结病变导致功能减退,产生多种心律失常的综合表现。
)
与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现。
心电图表现:
(1)持续而显著的窦性心动过缓(<
50次/分),并非药物引起;
(2)窦性停搏和窦房阻滞
(3)窦房阻滞与房室传导阻滞并存
(4)心动过缓—心动过速综合征(慢-快综合征)
其它有价值的检查:
(1)固有心率测定,Holter
(2)窦房结恢复时间和校正恢复时间测定
治疗:
1.无症状:
不必治疗;
2.有症状:
安装心脏起搏器
3.慢-快综合症:
安装心脏起搏器后,应用抗快速心律失常药
(二)房性心律失常
1、房性早搏
病因:
各种器质性心脏病或正常人
ECG:
Ø
提前出现的异常形态的P/波
P/波后QRS可正常或畸形(室内差传),亦可P波后无QRS波(房早未下传)
多有不完全代偿间歇
治疗:
①无症状时不需治疗;
②病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡;
③有症状者,可选用镇静药、β阻滞剂等
2、房性心动过速:
分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速
(1)自律性房性心动过速
严重器质性心脏病和洋地黄中毒
心电图:
1.P波形态与窦性不同
2.心房率通常为150-200次/分
3.发作开始时可有心率逐渐加速(温醒现象)
4.P波之间的等电位线存在
5.可伴有房室传导阻滞
心室率快(>
140次/分),由洋地黄中毒所致,或有血流动力学障碍时要紧急处理。
洋地黄中毒引起者:
①停用洋地黄;
②如血清钾不高,口服或静脉补钾;
③已有高钾者,可选用普萘洛尔、普罗帕酮等
非洋地黄中毒者:
①应用洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂;
②不能转为窦性心律,可用IA、IC或III类药。
(2)折返性房性心动过速
常发生在器质性心脏病人,特别有心房病变者。
与自律性房速相似,但电刺激能发和终止心动速
同阵发性室上性心动过速。
(3)紊乱性房性心动过速:
多见COPD和充血性心衰的老年人,亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人。
心电图:
3种或以上形态不同的P波,PR间期各不相同;
心房率100-150次/分;
部分P波不下传致心室率不规则。
原发病的治疗:
洋地黄引起者应用钾盐。
抗心律失常药:
维拉帕米、胺碘酮。
3、心房扑动
阵发性房扑可发生于无器质性心脏者持续性房扑见于多种疾病。
房扑时心室率不快时可无症状心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰
①P波消失,代之以锯齿状扑动波(F波),扑动波之间的等电线消失。
F波频率一般为250-350次/分;
②心室率不规则或规则,取决于房室传导比例是否恒定
③QRS形态正常或畸形(差传)。
原发病的治疗;
最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律;
药物:
洋地黄、钙阻滞剂(维拉帕米)、β阻滞剂——可减慢房扑的心室率;
胺碘酮或普罗帕酮——可能转复房扑为窦性心律
4、心房颤动
阵发性:
可见于正常人,在运动、手术后,心肺疾患发生急性缺氧时。
持续性:
多见于风心、冠心、高心、甲亢。
房颤的症状与心室率的快慢有关。
心室率慢时,可无症状;
心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。
房颤病人体循环栓塞的危险较高。
体检:
◆第一心音强弱不一;
◆心律绝对不整;
◆脉搏短绌。
1.P波消失,代之以小而不规则的f波;
2.心室率极不规则;
3.QRS波形态正常或畸形(差传)。
1、急性房颤:
处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。
①明显血流动力学障碍:
同步直流电复律。
②无血流动力学障碍:
减慢心室率(洋地黄、β阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等)随后复律(可同步电复律或药物(IA、IC、III类))
2、慢性房颤:
阵发性、持续性、永久性。
原则:
复律并防复发、控制心室率、预防栓塞
①阵发性Af:
同急性房颤
②持续性Af:
争取复律(根据Af持续时间、心房大小等),预防复发
③永久性Af:
控制心室率、预防栓塞
3、预防栓塞并发症
①有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)
长期抗凝,口服华法林,INR:
2.0-3.0
②无栓塞的高危因素:
阿斯匹林0.3/日
③复律时抗凝:
复律前华法令3周,持续至复律后4周。
如需紧急复律,可用肝素抗凝
(三)房室交界性心律失常
1、交界性早搏
提早出现的QRS波,QRS波形可正常或变形,逆行P波可位于QRS波之前(PR<0.12s)、之中或之后(RP<
0,20s)
通常不需治疗。
2、交界性心律
3、非阵发性结性心动过速
4、阵发性室上速(多为折返机制引起)
分为:
①房室结折返性心动过速;
②房室折返性心动过速;
③房性心动过速
心动过速起止突然、持续长短不一;
心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。
房室结折返性心动过速的心电图:
①心率140-250次/分,节律整齐;
②QRS形态可正常或畸形
③P波为逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置),常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部
④起始突然,通常由一个房早诱发,产生一个长PR间期,随后出现心动过速。
(1)终止急性期发作:
①刺激迷走神经:
颈动脉窦按摩,Valsalva动作
②腺苷与钙通道阻滞剂
③洋地黄与β阻滞剂
④IA、IC、III类抗心律失常药
⑤升压药:
低血压患者
⑥直流电复律:
有血流动力学障碍
(2)预防复发:
洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻断剂
(3)经导管消融术:
5、预激综合征
解剖旁路:
①房-室旁道(kent束);
②房-希氏束;
③结-室纤维;
④分支-室纤维
①PR<
0.12s;
②QRS波起始部位粗钝波,终未部分正常;
③继发性ST-T改变,与QRS波主波方向相反;
分型(根据V1导联QRS波主波方向):
A型:
QRS主波均向上,发生在左、右室后底部;
B型:
V1导联QRS波主波向下,V5,V6导联向上,预激发生在右室前侧壁。
预激综合征合并的心律失常:
①正向性房室折返性心动过速
②反向性房室折返性心动过速:
QRS宽大畸形,节律整齐;
QRS波前可见P波,P波与QRS波有固定关系。
易与室速混淆
③预激综合症合并房颤或房扑:
可产生极快的心室率,甚至演变为室颤
如无其它心律失常,无需治疗
①合并正向房室折返性心动过速:
治疗同房室结折返性心动过速
②合并房颤或房扑:
如晕厥、低血压,电复律药物(C类或III类),不用洋地黄、维拉帕米。
③经导管消融或外科手术
(四)室性心律失常
1、室性早搏
各种心脏病,也可见于正常人
心悸,发作频繁或时间过长时,可有心绞痛或低血压
①提前出现宽大畸形QRS波,QRS≥0.12″,QRS前后无相关的P波,继发性ST-T改变
②完全代偿间期;
③一般配对间期恒定
④二联律、三联律、成对室早
⑤室性并行心律:
(a)配对间期不固定;
(b)长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍;
c)室性融合波
①无器质性心脏病:
无明显症状不必使用药物治疗;
有明显症状消除症状为目的,β阻滞剂
②急性心肌缺血:
频发、多源、成对或R-on-T的室早,Vi利多卡因;
无效时用普鲁卡因胺
③慢性心脏病变:
心肌梗死后合并心衰伴室早:
胺碘酮
2、室性心动过速
各种器质性心脏病患者,特别是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等
非持续性室速:
常无症状;
持续性室速:
低血压、晕厥、心绞痛
①3个或以上的室早连续出现;
②QRS宽大畸形,时间≧0.12″,有继发性ST-T改变;
③心室率通常为100~250次/分,整齐;
④房室分离;
⑤心室夺获和室性融合波;
⑥通常发作突然开始
治疗原则:
无器质性心脏病:
如无症状及晕厥,不需进行特别治疗;
持续性室速:
无论有无器质性心脏病,均应治疗;
有器质性心脏病:
非持续性和持续性室速均治疗
(1)终止急性发作:
①药物:
利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。
②电复律:
药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。
③洋地黄中毒所致室速:
不宜用电复律,可用苯妥因钠、利多卡因
(2)预防复发
①寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变,如缺血、低血压、低血钾、心衰。
②药物:
可用β阻滞剂、胺碘硐等
③植入式心脏复律除颤器(ICD)、导管消融
特殊类型的室性心动过速
(1)加速性室性自主心律
(2)尖端扭转性室速
3、心室扑动和颤动
常见于缺血性心脏病,是致命性心律失常。
室扑:
呈正弦波图形,频率150~300bpm;
室颤:
波形、振幅与频率极不规则的颤动波
意识丧失、抽搐、呼吸停止,听诊心音消失。
立即抢救。
(五)心脏传导阻滞
1、房室传导阻滞(房室交界区脱离了生理不应期后,心房冲动传导延迟或不能传导至心室)
Ⅰ度房室传导阻滞:
①
窦性P波规律出现;
②
P-R间期延长>
0.20S;
③每个窦性P波后均有ORS波
II度I型房室传导阻滞:
:
①窦性P波规律出现;
②P-R渐长,直至一个P波后QRS波脱漏;
(文氏阻滞)③R-R渐短;
④长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。
II度II型房室传导阻滞:
②
间歇性P波后QRS波脱漏;
③P-R间期保持固定(正常或延长)。
III度型房室传导阻滞:
P波与QRS波各自有自身的节律,互不相关;
②P波频率快于QRS波频率;
③
心室起搏点在阻滞部位下方,QRS可正常或畸形。
①病因治疗。
I度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者,不需治疗。
③Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB:
心室慢者,应给予适当治疗。
阿托品、异丙肾上腺素可试用。
④如药物无效或症状明显、心室率缓慢者,应行心脏起搏治疗。
2、室内传导阻滞
右束支阻滞:
器质性心脏病或正常人;
左束支阻滞:
多见于器质性心脏病
完全性右束支阻滞:
①V1呈rsR’;
②I、V6导联S波宽深;
③QRS≥0.12s;
④ST—T改变;
完全性左束支阻滞:
①I、V6导联R波宽大,顶部有切迹或粗钝;
②V1呈QS或rS波型;
③QRS≥0.12″;
④ST-T改变
慢性束支传导阻滞如无症状,不需治疗
三、原发性高血压(高血压病)(体循环动脉压(收缩压、舒张压)升高为主要表现常伴有心、脑、肾等重要器官功能改变的临床综合征。
◎病因:
1、遗传:
性别、年龄(老年>
青年)
2、环境:
食(食盐摄入较多)、吸烟、地区(北方>
南方)、职业、精神心理因素等。
肥胖,避孕药,睡眠呼吸暂停低通气综合征
◎血压分级(mmHg)
类别收缩压舒张压
理想血压<
120<
80
正常血压120-12980-84
正常高值130-13985-89
1级高血压(轻度)140-15990-99
2级高血压(中度)160-179100-109
3级高血压(重度)≥180≥110
单纯收缩期高血压≥140<
90
◎发病机制
1.交感神经系统活性亢进:
过度紧张、精神刺激→肾上腺素、去甲肾上腺素、5-羟色胺、血管加压素、脑钠肽→交感↑→儿茶酚胺↑→血压↑。
2.肾性水钠储留:
多种因素→交感、肾小球微小结构病变、肾脏利钠功能异常(排钠↓储钠↑)
3.肾素-血管紧张素系统(RAS)
4.细胞膜离子转运缺陷:
5.胰岛素抵抗(IR):
高胰岛素血症。
6.血管内皮功能异常
◎病理
心:
心肌肥厚与扩大,冠脉粥样硬化,心力衰竭。
脑:
脑小A硬化,使A痉挛、栓塞、破裂,产生脑梗塞、出血、水肿。
肾:
肾小A硬化,肾纤维化萎缩,使肾功能衰竭。
视网膜小动脉:
痉挛、硬化、出血、渗出。
1、症状:
起病缓慢,早期多无症状,血压波动,仅血压↑。
部分病人出现神经症样群症状,如
头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失睡等。
少数出现并发症发现。
2、体征:
A2亢进,主A区可有SM(早期),LV肥厚征象。
血压波动规律。
3、恶性高血压(急进行高血压):
发病急;
舒张压>
130mmHg;
眼底出血和乳头水肿;
多数短期内肾功能不全,可有心、脑功能障碍;
需及时有效治疗,否则可死于心衰、肾衰,脑卒中。
4、并发症
(1)高血压危象:
有诱因,发作迅速;
心悸多汗,手足发抖等神经功能失调症状;
伴动脉痉挛。
(2)高血压脑病:
脑水肿和颅内高血压症状;
暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象;
(3)脑血管病:
短暂性缺血,脑血栓形成,脑出血、脑梗。
肢体麻木、乏力、感觉意识障碍。
(4)心衰:
高血压(左心肥厚和扩大),心绞痛、心肌梗塞,心衰。
(5)肾衰:
肾小A硬化,肾衰,可表现为多尿、夜尿
(6)动脉病变:
硬化、阻塞及夹层血肿。
◎实验室检查
一般检查:
血尿常规、肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、超声心动图、眼底改变。
眼底改变分级,keith-Wagener眼底分:
I级,视网膜动脉变细;
II级,视网膜动脉狭窄,动脉交叉压迫;
III级,眼底出血或棉絮状渗出;
IV级,III级加视神经乳头水肿
特殊检查:
动态血压监测(ABPM)
◎诊断
不同时间测三次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压。
1、肾性高血压
2、内分泌性高血压
3、血管性高血压:
先天性主动脉缩窄、动脉硬化。
◎治疗
1、目的:
(1)降压;
(2)防止或减轻并发症。
(1)改善生活行为:
①减轻体重;
②减少钠盐摄入;
③补充钙和钾盐;
④减少脂肪摄入;
⑤戒烟、限酒;
⑥增加运动
(2)降压药物治疗对象:
①高血压2级或以上患者(≥160/100mmHg);
②高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并