最新冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读文档格式.docx

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DAPT是ACS患者药物治疗的重要部分

ACS指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。

其中，血小板的黏附、激活与聚集在ACS血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，抗血小板是治疗ACS的关键[2]。

ACS的病理特点决定了其需要更为高效的抗血小板治疗，故30年来针对更高效抗血小板治疗的探索从未间断。

从80年代阿司匹林的应用，证实抗血小板的有效性，奠定了抗血小板治疗的基石[3]；

90年代噻氯匹定的使用，证实了DAPT的有效性[4]；

到2001年CURE研究证实氯吡格雷的疗效及优异的耐受性，正式标志着ACS双联抗血小板治疗时代的开启[5]；

随后，2007年研究发现普拉格雷起效快，抗血小板效果更充分，开启了更高效的抗血小板治疗[6]。

但是，从阿司匹林到氯吡格雷，抗血小板药物都存在一些如消化道不良反应、疗效的个体差异大等弊端，直至2009年替格瑞洛的出现[7-9]。

替格瑞洛是一种能与P2Y12受体可逆性结合的活性药，与氯吡格雷相比作用更强、起效更快；

负荷剂量（180mg）可在30min内发挥显著的抗血小板作用，半衰期约7h[10]；

疗效不受CYP2C19基因多态性的影响[11]。

PLATO研究显示，在来自多中心的多种临床类型的18624例ACS患者中，替格瑞洛较氯吡格雷能进一步改善ACS患者的预后，显著降低主要不良心血管事件（MACE）发生率，且安全性良好，并未增加PLATO定义的主要出血风险[12]。

DAPT实施中的缺血和出血风险评估

DAPT治疗作为ACS等冠心病患者治疗的基础治疗方案之一，在降低患者缺血风险的同时不可避免的存在出血风险；

在决定DAPT策略前应进行风险评价，权衡患者的缺血和出血风险，从而选择最佳的抗血小板策略，使得患者获益最大化。

（1）识别高危因素，初步判断风险

共识指出[1]，临床常见的高缺血风险因素包括：

既往心肌梗死或卒中史、心电图ST段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等；

高出血风险因素包括：

高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体重指数、合用口服抗凝药等，可供临床初步判断缺血和出血风险。

值得注意的是，出血和缺血事件的危险因素存在相似性，部分冠心病患者可能合并出血及缺血双重高危，例如高龄、肾功能不全和贫血等。

此外，在中高危血栓事件/高出血风险评估方面，共识参考了2020年ESCNSTE-ACS指南[13]和学术研究联合会高出血风险工作组（ARC-HBR）制定的标准[14]。

前者总结了评估PCI患者血栓事件风险的临床因素（图1）；

后者提出了判断PCI术后高出血风险的14条主要标准和6条次要标准（图2），符合1条主要标准或至少2条次要标准者被定义为高出血风险PCI患者［1年出血学术研究联合会（BARC）定的3-5型大出血风险≥4％或颅内出血风险≥1％］。

图1.2020年ESCNSTE-ACS指南：

PCI患者血栓事件风险的临床因素

图2.ARC-HBR定义的PCI高出血风险标准

（2）首选专门指导DAPT疗程制定的风险评分

风险预测模型（评分）通常是将多个经典的危险因素通过算法进行拟合输出，较单一的风险因素，能更全面准确地评价患者的风险。

当前常用的缺血风险预测评分有GRACE评分、OPT-CAD评分、SYNTAX及其衍生评分等；

在出血风险评分方面，亦有较多的工具，例如CRUSADE评分、PARIS出血评分、ACUITY-HORIZONS评分、PRECISE-DAPT评分。

在DAPT时长策略的选择上，共识建议[1]首选PRECISE‐DAPT评分、DAPT评分等专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分，分别评估出血风险和缺血风险（图3）。

对于接受PCI治疗的患者，若PRECISE-DAPT评分≥25分，可考虑短期DAPT（3~6个月）；

评分＜25分，考虑标准DAPT（12个月）或长期DAPT（12~24个月）（IIb，A）；

对于PCI术后DAPT12个月内未发生任何事件的患者，若DAPT评分≥2分，可考虑延长DAPT（至30个月）；

评分＜2分，考虑标准疗程DAPT（12个月）（IIb，A）。

图3.评分背景和使用场景：

PRECISE‐DAPT评分、DAPT评分

不同治疗策略的ACS患者DAPT策略的制定

近年来随着经皮冠状动脉介入治疗的不断普及，我国ACS患者接受血运重建的比例明显增加，但非血运重建仍是部分ACS患者的治疗选择[16]；

（1）非血运重建ACS患者的DAPT

大量临床研究证实，无论ACS患者是否有血运重建史，其接受长期DAPT的获益是一致的[17,18]。

例如，PLATO研究纳入了3,948例未接受血运重建的患者，替格瑞洛复合终点事件发生率低于氯吡格雷，即替格瑞洛疗效同样优于氯吡格雷[17]；

另外，最新一项纳入46,346例单纯接受药物治疗的ACS患者的荟萃分析表明，替格瑞洛较氯吡格雷能降低缺血风险（HR=0.90，95％CI0.82-0.98，P=0.018），且不增加主要出血事件[18]。

基于上述证据，共识建议[1]：

在接受单纯药物治疗的ACS患者中，DAPT至少12个月（I，A）；

P2Y12受体抑制剂建议使用替格瑞洛，而非氯吡格雷，除非出血风险大于潜在缺血获益（I，B）；

在经药物治疗且处于高出血风险（如PRECISE‐DAPT≥25分或符合ARC‐HBR标准）的ACS患者中，应予至少1个月的DAPT（IIa，C）；

对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础上给予替格瑞洛60mgbid的延长DAPT方案，最长可达36个月（IIb，B）。

（2）接受PCI的ACS患者的DAPT

PLATO研究侵入性治疗亚组（n=13,408，占72.0％）中，所有患者在接受PCI前均服用了替格瑞洛或氯吡格雷，最终替格瑞洛组术后1年的MACE发生率低于氯吡格雷组（9.0％vs.10.7％，HR=0.84，P=0.0025），且主要出血风险无差异[19]；

另有ATLANTIC研究表明，院前启用替格瑞洛较院内启用降低术后24h和30d内支架血栓形成发生率（0％vs.0.8％，0.2％vs.1.2％）[20]，一定程度上显示出术前短期内使用起效迅速、作用较强P2Y12抑制剂的益处。

当前，欧美指南并不推荐在拟行紧急PCI且冠状动脉解剖未明确的患者中给予P2Y12抑制剂预治疗。

但考虑到目前缺乏关于中国ACS患者PCI术前使用P2Y12抑制剂预治疗的不良反应，以及近年来替格瑞洛在中国ACS患者中应用的有效性及安全性得到了充分的验证，并结合多项临床研究数据，对于接受PCI的ACS患者的抗血小板药物治疗，共识建议：

所有ACS患者在PCI术前均推荐使用阿司匹林150~300mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂（首选替格瑞洛，若无法提供或有禁忌则选氯吡格雷）负荷剂量进行预治疗（I，A）；

对于接受PCI的ACS患者，若无禁忌证或高出血风险，推荐在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月（I，A）。

近十余年来，DAPT12个月一直都是ACS患者PCI术后标准抗血小板治疗的疗程，2017年ESCDAPT指南及2018年ESC血运重建指南均推荐ACS患者PCI术后使用阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月[22,23]，本共识亦保持一致，并作出如下具体推荐：

ACS患者行PCI术后，应在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂治疗12个月，除非出血风险过高（如PRECISE-DAPT≥25或符合ARC-HBR标准）（I，A）；

对于行支架置入术并接受DAPT的ACS患者，应权衡缺血和出血风险，考虑在3~6个月后停用阿司匹林，保留P2Y12受体抑制剂单药治疗（IIa，A）。

（3）溶栓治疗的STEMI患者的DAPT

抗凝、抗血小板治疗是溶栓的基础，特别是应用第三代特异性纤溶酶原激活物溶栓时，应在有效的抗凝、抗血小板治疗基础上进行，溶栓后应继续坚持DAPT。

既往研究结果显示，在阿司匹林和溶栓治疗基础上联合氯吡格雷可显著增加梗塞血管的再通率并降低MACE风险[24]；

溶栓患者（包括＞70岁）接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗后生存获益较阿司匹林单药治疗明显改善，且出血风险未增加[25]。

同时，TREAT研究证实静脉溶栓后替格瑞洛组患者大出血风险非劣于氯吡格雷组[26]。

基于上述多项研究，对于STEMI接受溶栓治疗患者的DAPT，共识建议：

年龄＜75岁的STEMI静脉溶栓患者，如缺血风险较高或后续拟行PCI，可考虑在溶栓48h后在阿司匹林基础上给予替格瑞洛（180mg负荷剂量，维持剂量90mgbid）（IIb，B）。

总结

ACS是在不稳定的粥样斑块基础上血栓形成的结果，可以说没有血栓形成就没有ACS；

而血小板作为唯一的同时参与动脉粥样硬化的炎症反应和血栓形成的细胞，在ACS的发生发展中起着关键的作用，针对抑制血小板黏附、聚集、活化及释放等环节的抗血小板药物治疗是ACS治疗中的重要策略[2]。

对于ACS患者，抗血小板治疗方案的制定及调整应考虑到患者的治疗方式、缺血出血风险等多种因素，实施个体化治疗，在保证有效减少患者缺血事件发生的同时尽量降低出血风险。