医疗机构自查整改报告Word格式.docx

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主要负责人：

xxx。

具有阆中市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：

65751132814388732427042，有效期限至xx年12月13日。

我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。

医院现有床位45张，诊疗科目有骨科、外科、内科、中医科、妇儿科、检验科、影像科；

业务用房面积1472平方米。

（二）人员自查情况：

我院现有主治医师6名，住院医师13

名，临床执业助理医师2名；

主管药剂师3名，药剂师1名；

检验师2名，放射影像师2名；

主管护师3名，执业护师6名；

招聘医学院校毕业生6名。

我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具《医学证明书》；

也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。

（三）提高服务质量：

按照卫生行政部门的有关规定、医院加强医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理领导委员会，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高医疗服务水平。

（四）院内交叉感染管理情况：

成立了院医院感染管理领导小组，由xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等组成，领导小组人员均取得上岗证。

医院定期对有关人员进行医院感染培训学习，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

（五）固体医疗废物处理情况：

对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。

（六）一次性使用医疗用品处理情况：

所有一次性使用医疗用

品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

（七）疫情管理报告情况：

我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

（八）药品管理自查情况：

经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及__药品。

医院严格按照麻醉药品管理办法，对麻醉药品进行“五专”管理。

三、存在不足：

一是由于xx医疗机构经费不足，有些医疗设备得不到

及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，医院发展的后劲不足；

二是受到多方面的限制，专业技术人员缺乏，医院专业技术人员的工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。

四、改进措施：

我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。

对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。

不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。

从事放射、消毒供应、妇科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。

严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

xxxxxxxxx医院

xx年12月26日

医疗机构自查报告

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，临城街道社区卫生服务中心按照《医疗机构管理条例实施细则》、《薛城区xx年基层医疗机构集中整顿实施方案》组织相关人员进行了严格的自查自纠工作。

一、领导重视，认真组织

我们召开了医疗机构整顿工作会议，对自查工作进行严密部署。

会上，成立了自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格按照《医疗机构管理条例实施细则》、《薛城区基层医疗机构集中整顿实施方案》进行了认真细致的自查自纠工作。

二、自查基本情况

临城街道社区卫生服务中心是薛城区中医院延伸举办的城市社区卫生服务机构，辖4个社区卫生服务站、5个行政村卫生室，服务临城街道10万城乡居民。

所有机构均按要求办理了《医疗机构执业许可证》，并按规定的范围开展执业活动。

临城街道社区卫生服务中心现有工作人员76人，副主任医师1名，主治医师7名，执业医师12名（含助理医师），主管护师6名，护师24名。

我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；

从未使用

未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。

（三）重视医疗安全，提高服务质量：

按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；

定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

参照病历管理规定，完善门诊登记制度，规范门诊登记。

加强处方的管理与使用，建立处方点评制度，开展处方点评工作，规范抗生素、激素等药品的使用。

成立有院内交叉感染管理领导小组，经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，

进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

临城街道社区卫生服务中心建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展自查，无漏报或迟报情况发生。

临城街道社区卫生服务中心全部使用国家基本药物，所辖服务站和卫生室药品供应由社区中心统一网上采购配发，全部零差率销售，从未使用过假劣、过期、失效以及__药品。

三、存在不足

（一）、由于政府投入不足，有些医疗设备未能配备或

得不到及时维护与更新，阻碍了相关业务的深入开展，发展的后劲不足。

（二）、受编制及人员经费所限，工作人员普遍配备过

少工作量较大，外出进修的机会不多，知识更新的周期长，影响了服务水平向更高层次提高。

（三）、临城街道社区卫生服务中心及所辖的卫生服务

站、村卫生室业务用房均为租赁，面积相对较小，除中心、福泉外均未能做到诊断室与治疗室、输液室分开，输液室亦不能做到分区管理。

（四）、为配合公共卫生工作中心设立了口腔科，需要增

加相应的诊疗科目。

（五）、临城街道辖区除北城、古井村卫生室达到了标准化卫生

室的要求，北二、张桥、西丁均未达到要求，东丁、绳桥、挪庄尚属空白村，新建的临山公寓、永泰花园、燕山社区亦无相应的社区卫生服务站。

（六）、部分医护人员无菌观念淡薄，不能做好消毒隔离及自

我防护工作。

临城街道社区卫生服务中心一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实《薛城区xx年基层医疗机构集中整顿实施方案》会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

临城街道社区卫生服务中心

xx年5月9日

北京赵祚忠中医诊所自查报告

为了要提高对医疗安全工作重要性和技术服务水平，强化医疗质

量和医疗安全管理，根据《北京市中医管理局关于加强中医医疗机构

安全工作__》，我诊所对安全工作的重点环节进行了自查自纠工

作。

自查基本情况

单位全称为“北京赵祚忠中医诊所”，法人

代表：

赵祚忠；

赵祚忠。

具有海淀区卫生局颁发的《医

疗机构执业许可证》，诊疗科目为中医科。

执业许可证号：

********************，有效期限至xx年12月31日。

我诊所对

《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、

转让、租借。

我卫生所现有医师一名，护士一名。

从未

使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的

医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业。

按照卫生行政部门的有关规定、标准加强

医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；

定期检查、考核各项规章制

度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服

务质量，不断提高服务水平。

对所有医疗废物进行了分类收集，

按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污

物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

所有一次性使用医疗用品

用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消

毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

所有操作

人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

我诊所建立了严格的疫情管理及上报

制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡

填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

经查我诊所从未使用过假劣、过期、

失效以及__药品。

今后努力方向

我卫生所一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导

下，严格遵守《医疗机构管理条例》，始终坚持“一起为了安全、一

切服从安全、一切服务安全、一切优先安全、一切保证安全”的责任

意识，从思想上筑牢安全的防线，切忌麻痹大意；

严格落实医疗核心

制度、医疗质量管理制度、药事管理制度、医疗废物安全管理制度、

感染管理制度、消防安全管理制度等各项安全的规定，确保各项安全

工作规范到位；

进一步提高安全意识，防范安全事故的发生；

强化管

理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质

量和技术服务水平。

特此报告

北京赵祚忠中医诊所

二〇一五年元月十四日

内容仅供参考