第八章护理安全与职业防护Word格式文档下载.docx
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导入情景
夜深人静，但是新护士小王却辗转反侧，脑海里始终闪现着上午护理部赵主任入职专题讲座里的警示案例：
在某医院的一次手术中，因未认真查对，手术室护士误将心脏手术和扁桃体手术的两患儿互换，导致应做心脏手术的患儿切除了扁桃体，应做扁桃体手术的患儿却打开了心脏，造成了严重的后果。
为此，小王暗下决心，以后工作一定要认真负责，严加防范，绝对不让类似事件发生在自己工作中。
工作任务
列出防范上述事件发生的措施。
护理安全是护理质量的基础，是优质护理服务的关键，关系到患者安危、医院声誉。
护士在日常护理工作中，应对影响护理安全的因素进行有效的分析与防范，从而保证患者身心健康、保障患者生命安全，提高护理质量。
（一）概念
1.护理安全护理安全（nursingsafety）是指在实施护理服务的全过程中，患者不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。
此外，从现代护理管理的发展看，护理安全还包括护士的职业安全，即护理活动过程中患者及护士不发生允许范围和限度以外不良因素的影响和损害。
2.护理差错护理差错（nursingerrors）是指在护理工作中，由于护士的过失，造成患者身心痛苦或延长治疗时间但未造成人身损害的严重后果或构成事故。
3.护理事故护理事故（nursingaccident）是指护理工作过程中，由于护士的过失，直接造成患者死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍或造成严重人身损害的其他后果。
（二）护理安全的意义
1.有利于提高护理质量护理安全与护理质量密切相关，随着护理安全措施的落实，大大地减少了护理差错、护理事故的发生，为患者提供安全可靠的护理服务，赢得患者对护理工作的认可和信赖，有利于提高护理质量。
2.有利于创造和谐的医疗环境护理安全管理是医院管理的一项重要工作，安全措施落实是否有效，不仅可以影响护理质量，同时也直接反映医院管理水平。
通过对护理不安全因素的控制与防范，有效地减少或避免护患矛盾与纠纷，为形成良好的护患关系，创造和谐的医疗环境奠定基础。
3.有利于保护护士的自身安全护理安全措施的有效实施，不仅提高了护理质量，保障了患者的安全，同时也保护着护士的自身安全。
通过不断强化护士的安全意识，提高护士的防护能力，减少职业暴露的机会，避免职业损伤，保护自身安全。
知识链接
护理事故分级
根据我国《医疗事故处理条例》规定，可将护理事故分为四级：
一级事故：
造成患者死亡或重度残疾的。
二级事故：
造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。
三级事故：
造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。
四级事故：
造成患者明显人身损害的其他后果的。
（一）护士因素
护士是护理活动的实施者，是影响护理安全与否的首要因素。
护士安全意识不强，工作缺乏责任心，简化操作规程，不认真落实各项规章制度；
法律意识淡薄，对日常行为可能引发的的纠纷认识不足，如随意谈论患者隐私、暴露患者躯体不注意遮挡、护理文书记录不及时或漏记等；
服务理念欠缺，沟通缺乏耐心、不到位，忽视患者及家属的心理需求；
专业技术水平不熟练，对疾病演变缺乏预见性、不能熟练掌握新仪器的操作技能，在抢救过程中操作不娴熟，难以保证抢救效果；
人力配备不足、工作强度较大，经常处于高度紧张的工作状态等，都会给患者带来安全隐患。
（二）患者因素
首先，由于患者本身、疾病或治疗会引发一些不安全事件，如因活动受限、意识障碍而导致坠床或跌倒、感知觉障碍而易引起烫伤、免疫力低下而容易发生感染、过敏性体质的患者用药时有发生过敏反应的危险等。
其次，护理工作是一项依赖护患双方共同参与的活动，护理工作的正确实施有赖于患者的配合和支持。
由于患者认知程度的不足导致遵医行为不良，如擅自改变输液速度、不按医嘱服药、不遵医嘱控制饮食等，也会带来安全隐患。
（三）管理因素
护理管理制度不完善、质量监控不得力及业务培训不到位是造成护理不安全的重要因素。
管理者对潜在的不安全因素缺乏预见性或重视不够，导致管理制度不健全、护理制度落实不到位、规章制度修订不及时等都潜藏着安全隐患。
此外，忽视对护士的业务培训及未配备充足的人力资源，进而可能影响护士的职业态度，使护理安全也受到极大的威胁。
（四）环境因素
医院的布局不合理、基础设施不健全也存在安全隐患，如地面过滑、缺失警示标志易导致跌倒；
布局不当、指示标志不明显，会延长患者就诊时间等。
此外，环境嘈杂、突发的不良事件、院内交叉感染等都会影响护理安全。
（五）物质因素
在护理工作中，护士往往会借助一些物品、设备为患者提供护理服务。
但如果物品配备不完善、仪器设备品种不全、性能不良或缺乏维护与保养，则会影响护理工作的正常开展或延误抢救时机；
物品数量不足、药品存在质量缺陷或失效，从而影响护理安全。
（六）诊疗因素
为了促进患者康复，需要根据患者的病情采取一系列的检查和治疗，然而有些诊疗手段，如侵入性的检查和治疗、外科手术、放射性的检查和治疗、化学疗法等在协助诊断和治疗疾病的同时可能造成组织的损伤及潜在的感染。
（一）健全管理体系、完善规章制度
健全的体系、完善的制度及有效的监督是护理安全的重要保障。
医院应成立专门的护理安全管理机构，实施三级管理，即医院护理安全管理委员会、护理安全管理办公室、科室护理安全管理小组，各司其职，各负其责，形成层层把关、环环相扣的护理安全管理体系。
建立、完善各项护理安全管理制度、科学的临床操作规程和应急预案，使护理人员做到有章可循、有章必循，确保安全护理的实施。
同时建立有效的监督、激励机制，以保证制度的落实。
管理者还要不断学习，拓展管理思路，及时修订不合理的制度，从而使护理工作安全有效地开展。
（二）加强安全教育、强化安全意识
重视护理安全教育，提高全体护士的安全意识，是保证护理安全的基础。
经常进行安全教育，使护士树立“安全第一”的观念。
定期开展有关护理安全活动，如警示案例的讨论、护理安全检查等，提高护士的风险意识，增强护理安全工作的自觉性，使护士明确良好的职业道德、严格执行规章制度是护理安全的重要保证。
（三）增强法制观念、提高法律意识
增强法制观念，提高法律意识，是保证护理安全的关键。
护士不仅要树立“安全第一”的观念，还要具有“依法施护”的理念，要经常进行法律知识的学习，增强法制观念，提高法律意识，自觉遵守法律、法规，有效地控制工作过程中的护理风险，同时学会用法律的武器维护自身的合法权益。
（四）加强业务培训、提高整体素质
提高护士的业务素质，提高护理行为的可靠性，是护理安全的重要环节。
护士必须具备丰富的理论知识与专业技能，才能准确地判断患者的病情变化，采取有效的护理措施，保证患者安全。
因此，管理者应根据不同层级的护士及业务需求制定相应的在职规范化培训方案，进行定期、系统的专业培训，不断提高护士的专业技术水平。
同时将护士的学习、培训与执业、晋级、任职、考核挂钩，使护士认识到自我学习与培训的重要性，形成良性循环的学习氛围。
（五）加强护患沟通、培养患者安全意识
临床中很多护患纠纷来源于沟通缺陷或沟通不到位，为此，护士要更新观念，以患者为中心，认真学习沟通技巧，主动与患者及家属进行沟通，并将沟通技巧运用到护理活动中。
如实施治疗前履行告知义务，交代注意事项要细致，解答患者问题要耐心等，从而减少护患矛盾，建立良好护患关系。
同时，要培养患者的安全意识，鼓励患者参与安全管理，将安全知识纳入健康教育内容，如病区防火、防盗及贵重物品的管理，防跌倒、防坠床的措施，不遵医行为的危害性等。
（六）优化医院环境、提升后勤保障
医院各部门的布局设置应科学、合理，符合要求。
如传染科病区应分别设有患者通道和工作人员通道，避免交叉感染；
急诊科设有专用路线和宽敞的通道，标志清晰，路引醒目，夜间有明显的灯光；
在存在不安全隐患的特殊场所应有醒目的警示标识和相应的防范措施等。
同时医院要提升后勤保障体系，确保物品、药品的数量与质量，让医护工作者全身心地投入到治疗与护理中，从而减少安全隐患的发生。
患者安全十大目标
目标一：
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
目标二：
严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
目标三：
严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
目标四：
严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
目标五：
提高用药安全。
目标六：
建立临床实验室“危急值”报告制度。
目标七：
防范与减少患者跌倒事件发生。
目标八：
防范与减少患者压疮发生。
目标九：
主动报告医疗安全（不良）事件。
目标十：
鼓励患者参与医疗安全。
在护理工作中，针对某些特殊患者，为防止其发生坠床、抓伤、撞伤等不安全事件，护士应在尊重患者尊严的前提下，使用保护具来限制患者身体部位的活动，以确保患者安全和治疗、护理的顺利进行。
（一）保护具的种类
考点提示：
各种保护具的作用
1.约束带
（1）宽绷带：
常用于固定患者的手腕及踝部，限制肢体的活动。
（2）肩部约束带：
用于固定患者肩部，限制其坐起。
肩部约束带一般用宽约8cm，长约120cm的宽布制成，一端制成袖筒（图8-1）。
图8-1
图8-1肩部约束带
（3）膝部约束带：
用于固定患者膝部，限制其下肢活动。
膝部约束带用宽约10cm，长约250cm的宽布制成，宽带中部相距15cm处分别钉两条双头带（图8-2）。
也可用大单来代替膝部约束带。
图8-2
图8-2膝部约束带
（4）尼龙搭扣约束带：
用于固定上臂、手腕、膝部、踝部。
尼龙搭扣约束带由宽布和尼龙搭扣制成（图8-3）。
图8-3
图8-3尼龙搭扣约束带
2.床档防止患者发生坠床。
常用的床档有多功能床档（图8-4）、半自动床档（图8-5）及围栏式床档（图8-6）。
图8-4
图8-4多功能床档
图8-5
图8-5半自动床档
图8-6
图8-6围栏式床档
3.支被架主要用于肢体瘫痪或极度衰弱患者，防止盖被压迫肢体而造成不舒适或足下垂等并发症。
也用于烧伤患者暴露疗法需要保暖时（图8-7）。
图8-7
图8-7支被架
（二）保护具的应用
【目的】
保护具的适应证
1.防止高热、昏迷、谵妄、躁动及危重患者及患儿，因意识不清或其他原因而发生坠床、撞伤、抓伤等意外。
2.确保患者安全，保证治疗、护理工作顺利进行。
【评估】
1.患者的一般情况，如患者病情、年龄、意识等。
2.局部皮肤及肢体活动情况，如皮肤颜色、温度、有无破损、水肿及肢体的活动度等。
3.患者心理状况及合作程度。
【计划】
1.护士准备衣帽整洁，洗手。
2.用物准备按需准备约束带、床档、支被架、棉垫等。
3.患者准备患者或家属了解使用保护具的重要性、目的、时间、方法等，愿意配合。
4.环境准备病室安静、安全、整洁、舒适，必要时移开床旁桌椅，屏风或围帘遮挡。
【实施】
1.操作步骤见表8-1。
表8-1保护具的应用
操作流程
操作步骤
要点说明
核对解释
●核对医嘱
●防止发生差错
●携用物至床旁，认真核对患者并再次向患者及家属解释操作目的、方法、重要性
●解除患者紧张情绪，取得合作
约束患者
◆约束带
（1）宽绷带
●先用棉垫包裹手腕或踝部，再用宽绷带打成双套结（图8-8），套在棉垫外，稍拉紧，确保肢体不脱出，然后将带尾系于床缘（图8-9）
●松紧以不影响肢体血液循环为度
（2）肩部约束带
●将袖筒套于患者两侧肩部，腋窝垫棉垫，两袖筒上的细带在胸前打结固定，把两条较宽的长带尾端系于床头（图8-10），必要时将枕头横立于床头。
也可用大单斜折成长条进行固定（图8-11）
●保护患者头部避免撞伤
（3）膝部约束带
●使用时两膝之间及腘窝处垫棉垫，将约束带横放于两膝上，宽带下的双头带各固定一侧膝关节，再将宽带两端系于两侧床缘（图8-12）。
也可用大单斜折成长条进行固定（图8-13）
（4）尼龙搭扣约束带
●使用时被约束部位垫棉垫，将约束带放于关节处，对合约束带上的尼龙搭扣，然后将约束带宽布的带子系于床缘
●松紧适宜
◆床档
（1）多功能床档
●可单侧使用，也可双侧使用，可按需调整
（2）半自动床档
●按需升降，不用时固定在床缘两侧
（3）围栏式床档
●床档的中间为活动门，使用时打开，不用时关闭
●多用于小儿
◆支被架
置支被架
●支被架置于所需部位，将被子盖于支被架上
整理记录
●整理床单位
●洗手、记录约束时间和皮肤情况，并做好交班
●记录要准确、及时
图8-8
图8-8双套结
图8-9
图8-9宽绷带约束法
图8-10
图8-10肩部约束带固定法
图8-11
图8-11肩部大单固定法
图8-12
图8-12膝部约束带固定法
图8-13
图8-13膝部大单固定法
2.注意事项
使用保护具的注意事项
（1）严格掌握保护具的使用指证，能不用尽量不用，注意维护患者尊严。
（2）使用保护具前向患者及家属解释清楚，取得患者及家属的知情同意。
（3）保护具只能短期使用，使用时应使肢体及关节处于功能位，协助患者经常更换卧位，保证患者舒适、安全。
（4）使用约束带时，被约束部位应垫衬垫，固定松紧适宜，并定时松解，根据情况每2小时松解一次。
注意观察被约束部位的血液循环情况（皮肤的颜色、温度及感觉等），每15～30分钟观察一次，发现异常及时处理。
必要时进行局部按摩，促进血液循环。
（5）记录使用保护具的原因、时间、观察结果、护理措施和解除约束的时间。
3.健康教育
（1）向患者及家属解释使用保护具的目的是防止发生坠床、撞伤、抓伤、拔管等意外的发生，以确保治疗和护理的顺利进行。
（2）向患者及家属说明使用保护具的重要性，告知其保护具只是短期使用，使用过程中要密切观察约束部位皮肤的颜色、温度和感觉，必要时进行局部按摩，以促进血液循环。
（3）告知患者及家属使用约束带时，护士会密切观察并定时松解，家属不要随意调节、松解。
【评价】
1.护患沟通有效，患者及家属了解使用保护具的目的，能够理解并积极配合。
2.患者安全、舒适，没有发生约束部位血液循环障碍、皮肤破损、坠床、撞伤等并发症或意外。
3.各项检查、治疗、护理顺利进行。
扫一扫，“会”多一点
ER-8-2
视频保护具的应用（引自人民卫生出版社素材库）
第二节护士的职业防护
护士小李，在一家三级甲等医院消化内科上班。
一日中午值班时为一位患者拔针，针头拔出时，患者突然抬高手臂，使得针尖刺伤小李左手拇指，并导致出血。
1.请正确处理伤口。
2.紧急处理后，小李查阅了该患者的病历，发现该患者是一名乙肝患者，此时，请进一步采取措施。
护士的工作环境是一个高风险的复杂系统，护士在为患者提供各项检查、治疗和护理的过程中，常常暴露在各种现存的或潜在的职业危险因素中，甚至发生各种各样的职业性伤害，严重威胁其身心健康。
因此，护士应具备对各种职业性有害因素的认识、处理及防范的基本知识和能力，以减少职业伤害，保护自身安全，维护自身身心健康。
1.职业暴露职业暴露（occupationalexposure）是指从业人员由于职业关系而暴露在有害因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种状态。
护理职业暴露（nursingoccupationalexposure）是指护士在从事诊疗、护理活动过程中，接触有毒、有害物质或病原微生物，以及受到心理社会等因素的影响而损害健康或危及生命的一种状态。
2.护理职业风险护理职业风险（nursingoccupationalrisk）是指在护理服务过程中可能发生的一切不安全事件。
3.职业防护职业防护（occupationalprotection）是针对可能造成机体损伤的各种职业性有害因素，采取有效措施，以避免职业性损伤的发生，或将损伤降低到最低程度。
护理职业防护（nursingoccupationalprotection）是指在护理工作中针对各种职业性有害因素采取有效措施，以保护护士免受职业性有害因素的损伤，或将损伤降至最低程度。
4.普及性预防普及性预防（universalprecaution，UP），即在为患者提供医疗服务时，无论是患者还是医务人员的血液和深层体液，也不论其是阳性还是阴性，都应当作为具有潜在的传染性加以防护。
5.标准预防标准预防（standardprecaution），即假定所有人的血液、体液、分泌物及排泄物等都有潜在的传染性，接触时均应采取防护措施，以防止血源性传播疾病和非血源性传播疾病的传播。
在护理工作中，护士面临着多种威胁健康和安全的因素，其中主要的因素有：
物理性因素、化学性因素、生物性因素和心理-社会性因素。
（一）物理性因素
物理损伤因素种类
常见的物理性损伤因素有锐器伤、放射性损伤、温度性损伤、负重伤及噪声等。
1.锐器伤锐器伤是指由医疗锐器，如注射器针头、各种穿刺针、缝合针、玻璃安瓿等造成的皮肤损伤。
锐器伤是最常见的职业损伤因素之一，而感染的锐器损伤是导致血源性疾病传播的最主要因素，其中最常见、危害性最大的是乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病。
同时，锐器伤还会对受伤者造成极大的心理影响，产生焦虑、恐惧、悲观情绪，甚至有的护士因此放弃了护理工作。
2.放射性损伤从事放射线、激光等物质的诊断和治疗的护士，如果自我防护不当，可导致放射性皮炎、皮肤溃疡，甚至会造成机体免疫功能障碍或致癌。
此外，护士在日常工作中，常需定期消毒病室、治疗室等，不可避免地会接触紫外线，造成不同程度的皮肤红斑、紫外线眼炎等。
3.温度性损伤如使用热水袋、热水瓶等造成的烫伤；
使用氧气、乙醇等易燃易爆物品所致的各种烧伤；
使用烤灯、高频电刀等医疗电器所引起的灼伤等。
4.负重伤负重伤是指护士由于职业关系经常需要搬移重物，当身体负重过大或用力不合理时，所致的肌肉、骨骼或关节等的损伤。
在日常工作中，护士经常需要做较大强度的体力劳动和保持一定姿势，如搬运患者、协助患者翻身时既需做较大强度的体力劳动，又需做弯腰及扭身动作，使腰部负荷较重，若用力不当或弯腰姿势不正确，容易引起腰肌劳损、腰椎间盘突出等病症；
此外，护士长时间站立和走动，易引起下肢静脉曲张。
5.噪声损伤噪声主要来于呼吸机、监护仪等仪器的机械声及报警声、床头呼叫器的铃声、电话的铃声、患者的呻吟声、小孩的哭闹声等。
这些声音往往超过了WHO规定的医院噪声标准，护士长时间处于这样的环境中，难免会出现疲乏、烦躁、头晕、头痛等身心不适，严重者还可导致听力及神经系统等的损害。
（二）化学性因素
1.化学消毒剂在日常护理工作中，护士会经常接触到甲醛、过氧乙酸、含氯消毒剂、戊二醛、环氧乙烷等化学消毒剂。
这些化学消毒剂在极微量的接触中即可引起皮肤、眼睛、呼吸道等的刺激症状，如皮肤发痒、流泪、气喘等症状。
经常接触还会引起结膜灼伤、上呼吸道炎症、喉头水肿和痉挛、化学性气管炎或肺炎等。
长期接触可以造成肝脏损害和肺纤维化，甚至还会损害中枢神经系统，出现记忆力下降、头疼。
2.抗肿瘤化疗药物长期接触化疗药物，若防护不当时，药物可通过皮肤、呼吸道、消化道等途径侵入体内造成潜在危害，如引起白细胞数量减少、流产率增高，严重者会出现致癌、致畸、致基因突变等损害。
（三）生物性因素
生物性因素是护士职业安全中最常见的损伤因素，护士工作的环境中主要的生物性损伤因素为细菌和病毒。
1.细菌常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌及大肠埃希菌等，广泛存在于患者的各种分泌物、排泄物及用过的器具和衣物中，可通过呼吸道、消化道、血液及皮肤等途径感染护士。
损伤程度取决于细菌的侵袭力、毒素类型、侵入体内的数量及侵入途径。
最常见、最危险的生物损伤因素
2.病毒常见的病毒有肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）及冠状病毒等，其传播途径以呼吸道和血液传播较为常见。
其中最常见、最危险的是乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）。
（四）心理社会因素
目前我国各级医院依然存在护士与病床比例明显不足的问题，同时随着人们对健康不断的需求，赋予了护士多元化的角色，使其常处于超负荷的工作状态；
护士长期面对疾病、痛苦、死亡等不良刺激；
长期倒班造成护士生物钟和社会角色紊乱；
防范差错事故、护患纠纷造成心理高度紧张；
自身再教育的需求与繁忙的工作形成的冲突；
由于人们观念的差异，社会上存在的对护理工作的偏见等，均可使护士产生各种职业心理问题，影响护士的身心健康。
为保证护士的职业安全，预防护理工作中发生职业暴露，或在发生暴露之后能够得到及时处理，医院要依据和参照国家有关法规，充分做好防护管理工作。
（一）完善组织管理体系
医院应成立专门的职业安全组织管理机构，实施三级管理，即医院护理职业安全管理委员会、职业安全管理办公室、科室职业安全管理小组，分别承担相应的职业安全管理工作。
（二）健全各项规章制度
医院应健全职业防护管理制度、职业暴露上报制度、处理程序、风险评估标准、消毒隔离制度、转诊制度及医疗废物处理制度等，并把各项制度及措施认真贯彻落实。
制定各种预防职业损伤的工作指南并完善操作规程，如预防锐器伤操作规程、预防化疗药物损伤操作规程等，从而减少职业暴露的机会。
（三）提高职业防护意识
实施职业安全教育和规范化培训是减少职业暴露的主要措施。
医院在护士的岗前培训、继续教育培训及考核中应设置职业防护内容，使护士反复接受职业防护教育，不断强化自身防护意识，掌握防护知识，提高防护能力。
（四）创建职业安全环境
医院领导要重视护士职业防护，积极改善工作环境，根据情况配备适当的防护用品。
如建立层流手术室、静脉药物配制中心，使用感应式洗手设备、防护手套、口罩、护目镜、防护衣、符合国际标准的防渗漏锐气盒、安全注射装置等。
（五）推进标准预防措施
可采用标准预防进行护理职业防护，标准预防有3个内容：
1.隔离对象视所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其被污染的物品等都具有传染性。
2.防护坚持对患者和医务人员共同负责的原则，强调双向防护，防止疾病双向传播。
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