港口经营企业资质核查Word格式.docx
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为船舶提供物料供应服务经营
8
为船舶提供船员接送服务经营
9
为船舶提供污染物（船舶生活垃圾除外）接收服务经营
10
为船舶提供生活垃圾接收服务经营
11
为船舶提供围油栏供应服务经营
12
港口设施、设备和港口机械的租赁服务经营
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港口设施、设备和机械的维修服务经营
说明：
港口经营企业应根据经营范围来确定本企业所属类别确认，同时选择在“”内打“√”。
港口企业核查、核验内容
企业经营类别：
企业名称
法定代表人
（负责人）
联系电话
联系人
办公地址
作业场所
港口经营
许可证
危险货物港口作业认可证
港口经营范围
危险货物港口
作业范围
企业生产
经营情况
固定资产
（总值）
上年
营收
利润
上缴
税收
上年投资金额
企业总人数
港口吞吐量
企业持证（照）
情况
港口经营许可证是否在有效期内
危险货物港口作业认可证是否在有效期内
工商营业执照是否载明港口经营许可范围
检验检疫部门核发卫生许可证
涉外企业是否具有港口设施保安符合证书
消防部门（备案）核准意见
环保部门核准意见
安全评价报告是否在有效期内
企业持证人员情况
企业主要负责人安全培训资格证书
企业分管副总安全培训资格证书
企业分管副总管理层交通运输部危规培训资格证书
企业专（兼）职安全管理人员若干名
危规培训现场管理人员若干名
危规现场作业人员上岗培训情况
公司机务管理人员证书
公司海务管理人员证书
环境工程专职管理人员（任命文件）
港作船舶船员证书若干名
测氧测爆人员资格证书2人以上
装卸机械特种作业人员资格证书若干
电工人员资格证书2人以上
危险品申报人员资格证书2人
六级英语证书2人以上
档案制度
规程预案
基本情况
港口经营企业资质档案是否建立
各项安全管理制度是否落实和完善
操作规程是否落实和完善
预案是否按规定制订并演练
各类台帐设置是否齐全记载是否规范
设施设备检查情况
消防设施、设备年度检测报告是否有效
前沿水深图是否检测有效指（3000吨级以上危险品码头）
特种设备检测报告是否有效
危险品码头、储罐防雷、静电检测报告是否有效
油气浓度报警仪检测是否有效
相关租赁协议情况
租赁码头泊位经营的，租赁双方是否签订有效协议
租赁码头泊位经营的，租赁双方安全责任协议是否有效
污染物接收与处理单位的协议是否有效
委托有资质机构食品卫生检测协议是否有效
船舶生活垃圾接收的单位同环卫部门签订处理协议是否有效
附1
企业持证人员名单
姓名
证书类别
证书编号
发证日期
继续教育时间
有效期
14
15
16
17
18
19
（1）此表如不够使用，可另设此类表格。
（2）此表所称人员指：
安全、危规、吊机、测氧测爆、电工、海务、机务、英语、申报员等
附2
危险品企业储存量及品种情况
成品油
原油
化工品
包装
危险品
油罐容积
（m3）
油罐数量
（只）
经营量
（吨）
企业设施设备基本情况
码头装卸机械
库场机械
吊机（台）
输油臂
（台）
装卸机械
集卡（辆）
车辆
（辆）
准高机（台）
平面机（台）
正面吊（台）
堆场
仓库
面积（m2）
能力
间数
围油栏
客运侯船室
自备围油栏（m）
租赁围油（m）
个数
附3
码头泊位
泊位名称
结构
形式
核定靠泊吨级
前沿
水深
长×
宽
码头
验收
方式
用途
通过能力
附4
港作船舶（包括拖轮）
船舶
名称
船舶类型
总吨
主机功率
（千瓦）
载重吨/客量
（客位）
建造
年份
是否有效
此表如不够使用，可另设此类表格。
附5
船舶污染物接收企业的设施、设备清单
设备名称
型号
数量
设施设备完好情况
存放地址
附6
危险品经营企业防污染设施、设备清单
设施设备
完好情况
附7
危险品经营企业消防设施、设备清单
港口经营企业年度工作报告
年度报告应成文，并应包括本年度的生产经营情况、安全管理工作情况、设备设施变化情况、码头库区变化情况、应急预案演练情况、持证人员变化情况等相关工作内容。
附送材料
份数
提供前沿水深图指（3000吨级以上危险品码头）
消防设施设备年度检测报告
年度企业安全生产目标责任书
特种设备检测报告复印件
码头、储罐防雷、防电检测报告复印件
油气浓度报警仪检测报告
有效的《安全评价报告》报备表
其他需要附送材料的情况（如企业持证人员变化等）
声明：
本企业已按规定填写了上述港口经营企业资质核查、港口危险货物作业企业经营资质年度核验报告书中的各项应报内容。
以上内容正确无误，报备材料真实、有效。
申报单位盖章：
负责人签字：
申报人手机：
电话：
传真号：
港口管理部门核查、核验审查意见
1、存在问题
2、整改意见：
核查、核验人员执法证号
核查、核验人员执法证号
被检查单位意见：
签名：
年月日
港口管理部门核查、核验复查意见
复查意见：
被复查单位意见：
复查单位（章）：
企业年度核验、核查意见表
许可证号
认可证号
审
核
意
见
审核单位（盖章）
审核人签名年月日
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