矿建单位工程竣工验收报告样本Word格式.docx
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成员：
分组停止验收：
1、实体验收组
2、相关项目检测组
3、资料验收组
完工验收规范：
1、设计文件及发包方提供的图纸
2、相关验收规范
3、施工合同要求
树立单位执行基本树立顺序状况：
契合基本树立顺序
工程完工验收意见：
质量等级：
工程完工验收结论：
工程契合完工验收条件，可以投入运用。
竣
工
验
收
人
员
签
字
验收组职务
姓名
工作单位
技术职称
单位职务
签字
组长
副组长
组
成
树立单位项目担任人：
树立单位〔公章〕
注：
本表由树立单位在工程完工验收时组织填写，证明工程契合完工验收条件，可以投入运用。
表中验收人员签字均须自己签字，不得打印和复印。
本表报质量监视站一份。
单位工程完工报告
工程地点
树立单位
支护类型
任务量
工程量
方案开工日期
实践开工日期
方案完工日期
实践完工日期
工期能否延期及延期缘由：
完工条件说明：
施工单位：
日期：
单位工程竣工验收证书
工程称号
支护方式
设计单位
监理单位
施工单位
开工日期
完工日期
工程内容及质量验收评定状况：
验收意见：
参与验收人员
〔公章〕
项目担任人：
年月日
驻工地代表：
总监理工程师：
监理单位工程质量评价报告
监理单位地址
监理单位
联络
1、监理单位质量责任行为的实行状况：
2、监理单位执行工程监理规范的状况：
3、在施工进程中，执行国度有关法律、法规、强迫性规范、条文和设计文件承包合同的状况：
4、施工进程中签发的〝监理工程师通知单〞，〝监理工程师通知单回复单〞及监视机构签发的〝质量效果整改通知单〞，施工单位按要求按时限落实整改状况：
5、对质量等级的核定状况：
6、对工程遗留质量缺陷的处置意见：
7、执行旁站、巡视平行反省监理方式的状况：
8、其它需求说明的状况：
监理单位公章
监理单位技术担任人：
设计单位工程质量反省报告
设计单位地址
设计单位
设计合理运用年限
质量验收意见:
1、经过现场片面反省，工程质量能否满足设计文件的要
求，能否表达设计意图，能否认可施工单位的自评意见。
2、本工程能否依法停止设计，能否依据同意的矿井地质
勘探报告资料停止设计的。
3、本工程能否按强迫性规范和强迫性条文停止工程设计。
4、在施工进程中，设计单位签发的设计文件〔包括设计
变卦通知单和技术核定单等〕能否契合国度规范、强迫性规范
要求，实体质量能否与设计文件相符。
5、在施工进程中，能否发现结构性的质量缺陷。
6、本工程能否完成工程设计文件要求的各项内容。
设计单位公章
单位技术担任人：
单位工程质量检验综合评定表
工程称号：
施工单位：
支护方式：
工程量：
开工日期：
完工日期：
序号
检验项目
评定状况
核定状况
1
分部工程质量评定汇总
共分部，其中：
优秀分部；
优秀率%；
指定分部工程评级：
。
2
质量保证资料核对
共核对项，其中：
主要单种项，完全项，
基本完全项。
普通单种项，基本完全率%
3
观感质量评定
应得分，实得分，
得分率%。
4
评定等级：
施工单位担任人：
核定等级：
〔监理部公章〕
5
综合评定
意见
6
〔签章〕
监理单位：
设计单位：
树立单位：
检验日期：
年月日
分部工程质量评定汇总表
单位工程称号:
分部工程称号
共反省分项工程数
分项工程优秀个数
分项工程优秀率（%）
评定等级
备注
7
8
评定意见
〔盖章〕
技术担任人:
核定等级
总监理工程师:
立井井筒观感质量检验评定表
检验项目
规范分
基本分
评定分
平均
井壁外表质量
10
井壁接茬平整度
井壁竖直水平
15
11
预留孔洞、预埋构件
井筒与各水平衔接处
井筒与各硐室衔接处
井筒总漏水量
30
21
合计
应得分，实得分，得分率%。
检验
人员
工程量：
m
反省日期年月日
①检验项目中有缺项〔工程无该项内容〕时，所缺项目不参与得分率计算；
②各检验项目的评分普通不宜低于基本分；
③实得分应为评定分平均值的总和。
斜井〔巷〕、平硐、井底车场、主要运输巷道
〔石门、总回风巷〕单位工程观感质量检验评定表
斜井斜巷
平硐平巷
巷道轮廓成形
20
25
14
18
支护外表与接茬
13
9
水沟盖板平整度
水沟流水疏通水平
巷道底板〔或地坪〕
巷道整洁
台阶、扶手
轨道〔微观〕反省
管线〔缆〕敷设或预埋件
巷道漏水状况
主要硐室观感质量检验评定表
硐室轮廓成形
硐室内地坪
硐室漏水状况
设备基础及预留孔方位正确水平
各隶属结构完整状况
管线〔缆〕沟槽或预埋件
硐室整洁
主要运输线路铺轨观感质量检验评定表
道床密实、整洁、平顺、无积水、无淤泥
轨〔岔〕枕布置规整，间距平均
轨道顺直，接头平整，轨距平均，衔接件配套划一，紧固有效
道岔及衔接件配套划一，接头平整，方位顺直，轨距平均，衔接顺畅
17
轨道平安防护装置配套完全，安设平整结实
工程定位测量及复测记载
坐标定位依据
高程定位依据
工程定位说明：
测量员：
单位工程技术担任人：
监理单位复核意见：
复核单位：
〔章〕
复核人：
工程施工测量记载
图纸编号
施工部位
坐标依据
高程依据
测量人员
测量日期
测量结果：
复测结果：
工程技术担任人
质量反省员
工程施工担任人
井筒漏水量实测记载
支护形式：
项目称号
普通施工法全井筒
钻井、解冻法
施工段
帷幕、沉井法
漏
水
量
规范要求
≤6.0m3/h
≤0.5m3/h
≤1.0m3/h
第一次
第二次
第三次
总漏水量
集中出水状况
不得有0.5m3/h以上的出水孔
不得有集中出水和含砂的
水孔
实测状况
结
论
测量人员：
施工技术担任人：
树立单位参与人员：
监理单位参与人员：
分部工程质量检验评定表
工程称号:
工程量:
分项工程称号
项数
合格项数
优秀项数
优秀率（%）
算计
施工单位担任人:
检验日期:
分项工程质量检验评定表
部位：
保证项目
质量情况
1、
2、
3、
基本项目
设计值
规范
实测值〔mm〕
等级
优
良
率
合格
优秀
允许偏向项目
允许偏向
反省点反省〔抽查〕记载
合
格
施工担任人（班组长）：
检验人员：
核
定
等
级
监理工程师：
检验日期:
实测设备基础图
〔按设备基础图作完工图〕
设计变卦通知单
编号：
单项工程称号
变卦
部位
事由：
变卦内容：
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