矿建单位工程竣工验收报告样本Word格式.docx

1、成员：分组停止验收：1、实体验收组2、相关项目检测组3、资料验收组 完工验收规范：1、设计文件及发包方提供的图纸2、相关验收规范3、施工合同要求树立单位执行基本树立顺序状况：契合基本树立顺序 工程完工验收意见： 质量等级：工程完工验收结论：工程契合完工验收条件，可以投入运用。竣工验收人员签字验收组职务姓 名工 作 单 位技术职称单位职务签字组 长副 组 长组成树立单位项目担任人：树立单位公章注：本表由树立单位在工程完工验收时组织填写，证明工程契合完工验收条件，可以投入运用。表中验收人员签字均须自己签字，不得打印和复印。本表报质量监视站一份。单位工程完工报告工程地点树立单位支护类型任务量工程量方

2、案开工日期实践开工日期方案完工日期实践完工日期工期能否延期及延期缘由：完工条件说明：施工单位： 日 期：单 位 工 程 竣 工 验 收 证 书工程称号支护方式设计单位监理单位施工单位开工日期完工日期工程内容及质量验收评定状况：验收意见：参与验收人员公章项目担任人：年 月 日驻工地代表：总监理工程师：监理单位工程质量评价报告监理单位地址监理单位 联络 1、监理单位质量责任行为的实行状况：2、监理单位执行工程监理规范的状况：3、在施工进程中，执行国度有关法律、法规、强迫性规范、条文和设计文件承包合同的状况：4、施工进程中签发的监理工程师通知单，监理工程师通知单回复单及监视机构签发的质量效果整改通知

3、单，施工单位按要求按时限落实整改状况：5、对质量等级的核定状况：6、对工程遗留质量缺陷的处置意见：7、执行旁站、巡视平行反省监理方式的状况：8、其它需求说明的状况：监理单位公章监理单位技术担任人：设计单位工程质量反省报告设计单位地址设计单位 设计合理运用年限质量验收意见:1、经过现场片面反省，工程质量能否满足设计文件的要求，能否表达设计意图，能否认可施工单位的自评意见。2、本工程能否依法停止设计，能否依据同意的矿井地质勘探报告资料停止设计的。3、本工程能否按强迫性规范和强迫性条文停止工程设计。4、在施工进程中，设计单位签发的设计文件包括设计变卦通知单和技术核定单等能否契合国度规范、强迫性规范要

4、求，实体质量能否与设计文件相符。5、在施工进程中，能否发现结构性的质量缺陷。6、本工程能否完成工程设计文件要求的各项内容。设计单位公章单位技术担任人：单位工程质量检验综合评定表工程称号： 施工单位：支护方式： 工 程 量：开工日期： 完工日期：序号检验项目评定状况核定状况1分部工程质量评定汇总共 分部，其中：优秀 分部；优秀率 %；指定分部工程评级： 。2质量保证资料核对共核对 项，其中：主要单种 项，完全 项，基本完全 项。普通单种 项，基本完全率 %3观感质量评定应得 分，实得 分，得分率 %。4评定等级：施工单位担任人：核定等级：监理部公章5综合评定意见6签章监理单位：设计单位：树立单位

5、： 检验日期： 年 月 日分部工程质量评定汇总表单位工程称号:分部工程称号共反省分项工程数分项工程优秀个数分项工程优秀率（%）评定等级备注78评定意见盖章技术担任人:核定等级总监理工程师:立井井筒观感质量检验评定表检 验 项 目规范分基本分评定分平均井壁外表质量10井壁接茬平整度井壁竖直水平1511预留孔洞、预埋构件井筒与各水平衔接处井筒与各硐室衔接处井筒总漏水量3021合 计应得 分，实得 分，得分率 %。检验人员 工程量： m反省日期 年 月 日检验项目中有缺项工程无该项内容时，所缺项目不参与得分率计算；各检验项目的评分普通不宜低于基本分；实得分应为评定分平均值的总和。斜井巷、平硐、井底车

6、场、主要运输巷道石门、总回风巷单位工程观感质量检验评定表斜井斜巷平硐平巷巷道轮廓成形20251418支护外表与接茬139水沟盖板平整度水沟流水疏通水平巷道底板或地坪巷道整洁台阶、扶手轨道微观反省管线缆敷设或预埋件巷道漏水状况主要硐室观感质量检验评定表硐室轮廓成形硐室内地坪硐室漏水状况设备基础及预留孔方位正确水平各隶属结构完整状况管线缆沟槽或预埋件硐室整洁主要运输线路铺轨观感质量检验评定表道床密实、整洁、平顺、无积水、无淤泥轨岔枕布置规整，间距平均轨道顺直，接头平整，轨距平均，衔接件配套划一，紧固有效道岔及衔接件配套划一，接头平整，方位顺直，轨距平均，衔接顺畅17轨道平安防护装置配套完全，安设平

7、整结实工程定位测量及复测记载坐标定位依据高程定位依据工程定位说明：测量员： 单位工程技术担任人：监理单位复核意见：复核单位： 章 复 核 人：工程施工测量记载图纸编号施工部位坐标依据高程依据测量人员测量日期测量结果：复测结果：工程技术担任人质量反省员工程施工担任人井筒漏水量实测记载支 护 形 式：项目称号普通施工法全井筒钻井、解冻法施工段帷幕、沉井法漏水量规范要求6.0m3/h0.5m3/h1.0m3/h第一次第二次第三次总漏水量集中出水状况不得有0.5m3/h以上的出水孔不得有集中出水和含砂的水孔实测状况结论测 量 人 员： 施 工 技术担任人：树立单位参与人员：监理单位参与人员：分部工程质量检验评定表工程称号: 工程量:分项工程称号项数合格项数优秀项数优秀率（%）算计施工单位担任人: 检验日期: 分项工程质量检验评定表 部位：保证项目质 量 情 况1、2、3、基本项目设计值规范实测值mm等级优良率合格优秀允许偏向项目允许偏向反省点反省抽查记载合格施工担任人（班组长） ：检 验 人 员 ：核定等级监理工程师：检验日期:实测设备基础图按设备基础图作完工图设计变卦通知单 编号：单项工程称号变卦部位事由：变卦内容：共 页 第 页