前列腺癌局部治疗新进展解析概要.docx
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前列腺癌局部治疗新进展解析概要
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前列腺癌局部治疗新进展
黄红星麦智鹏
前列腺癌局部治疗作为非根治性的治疗方式,具有创伤小、并发症少等优点,通常被应用于晚期前列腺癌的姑息性治疗,如放疗后复发性前列腺癌的挽救性治疗。
1引。
随着PSA筛查的广泛应用和穿刺技术的不断提高,越来越多低级别、局限性的前列腺癌被发现。
避免过度治疗是目前关于此类前列腺癌在治疗上的研究热点。
近年来,由于模板定位下的经会阴穿刺和多参数MRI的发展,准确定位前列腺癌灶和评估肿瘤的恶性程度成为可能。
3“。
另外,关于前列腺癌病理多灶性和主要肿瘤概念的提出,为前列腺特定癌灶的局部消除提供理论的可行性’6J。
对于部分早期前列腺癌,不少研究初步表明了局部治疗在疗效和并发症上都有满意的结果L『”J。
因此,局部治疗在前列腺癌的治疗领域有了新的定位和应用。
一、前列腺癌局部治疗的适应证及治疗范围
前列腺癌的根治性治疗手段,如根治性前列腺切除术或前列腺癌根治性放疗,是前列腺癌标准的治疗方式。
然而,这些治疗手段导致的并发症（如尿失禁、勃起功能障碍和直肠瘘等却严重影响患者的生活质量。
另外,对于选择主动监测的低危前列腺癌患者,有研究发现其中很大一部分都因肿瘤的恶性程度被低估或肿瘤进展而最终选择根治性治疗方式。
在这些接受根治性前列腺切除术患者的大体病理标本中,大部分都会发现有临床意义的肿瘤。
1…。
主动监测仅适用于部分低危前列腺癌患者。
虽然前列腺癌局部治疗目前处于研究阶段,但初步结果表明局部治疗既可兼顾控瘤效果又能有效减少并发症07’9J。
因此,不少学者认为局部治疗可应用于低、中危的前列腺癌患者。
1“。
对于其治疗适应证,目前的专家共识是:
预期寿命≥10年,PSA<,15ng/ml,临床T分期≤T2。
穿刺Gleason评分≤3+4分且穿刺或影像学检查无肿瘤包膜外或精囊腺侵犯¨…。
传统的局部治疗按前列腺的解剖分区来进行,临床上一般包括次全、1/2或1/4前列腺的局部治疗。
在病理上,前列腺癌是一种多病灶性肿瘤,平均每例前列腺癌患者会有2。
4个前列腺癌病灶。
然而,并不是所有的病灶都对患者的预后产生影响。
Liu等¨纠发现在转移性前列腺癌中,多发的转移灶往往起源于单克隆肿瘤细胞。
有研究把含有这些影响预后的肿瘤细胞的病灶称为主要肿瘤∞。
。
针对主要肿瘤的靶向治疗成为近年来前列腺癌局部治疗的新理念。
这
DOI:
10.3760/cma.j.issn.1000--6702.2016.12.024
作者单位:
528403中山市人民医院泌尿外科
通信作者:
麦智鹏,Email:
maizhp@
.综述.
种治疗方式在理论上不仅可以达到良好的控瘤效果,而且可以最大程度地避免损失前列腺周围结构（膀胱颈、神经血管束和尿道外括约肌等,从而减少严重并发症（尿失禁和勃起功能障碍的发生"j。
此外,也有研究认为局部治疗的范围应包括主要肿瘤在内的所有有临床意义的肿瘤。
1“。
对主要肿瘤的定义主要根据肿瘤的体积、Gleason评分以及临床分期,有研究以体积最大为第一标准,也有研究以Gleason评分最高为第一标准。
6’”J。
对于穿刺有临床意义肿瘤的定义,则有Epstein标准（Gleason评分I>7分,阳性针数>13针,任何一针肿瘤范围≥50%,PSA密度≥0.15或肿瘤有包膜外侵犯‘1…、美国国家综合癌症网（nationalcomprehensivecancernetwork,NCCN标准（Gleason评分≥7分,PSA≥10ng/ml或临床TNM分期≥T2bNoMo‘171和国际前列腺癌研究主动监测（prostatecancerresearchinternational:
activesurveillance,PRIAS标准（临床T分期>T2,PSA>10吲IIll,PSA密度≥O.2肛g/（L・am3,Gleason评分>6分或阳性针数>2针¨副等。
也有专家共识认为,如果穿刺Gleason评分≥7分,不论穿刺的最大肿瘤长度为多少,都可归为有临床意义的肿瘤;如果穿刺Gleason评分=6分,穿刺的最大肿瘤长度的限定则有争议,其下限为2~14mm[14_19]。
二、前列腺癌局部治疗的方式与选择
目前临床上常用的前列腺癌局部治疗的方法主要有冷冻治疗、高能聚焦超声和近距离治疗,其他方法还包括射频消融、激光消融和电穿孔等。
冷冻治疗是一种利用低温来裂解肿瘤细胞的治疗方式Ⅲ]。
临床常用的方法是局麻下经直肠超声引导,冷冻治疗针通过会阴途径送达前列腺组织内。
为达到破坏肿瘤细胞的目的,冷冻治疗工作时的最低温度可达一40。
C。
由于冷冻区域边缘的温度相对较高,临床上一般建议冷冻治疗范围应在靶区以外1cm以上。
高能聚焦超声是通过超声波对前列腺组织产生高温消融来达到治疗目的旧“。
操作时可通过超声扫描或MRI一超声融合图像来勾画靶区轮廓,从而可以对肿瘤有准确的定位。
近距离治疗通过植入粒子产生稳定的放射线m]。
其作用原理是通过放射线的直接效应或间接作用来破坏细胞DNA。
这种放射线穿透力强、衰减距离短,而且不产生热量的变化,因此对前列腺周围结构影响小。
基于各种局部治疗方式不同的工作原理和优缺点,有研究认为应充分根据前列腺的解剖结构和肿瘤的空间分布来有效地选择局部治疗的具体方式旧31。
冷冻治疗更适用于前半区肿瘤的治疗。
一方面,经会阴的入针途径能够有效地到
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达和覆盖前半区肿瘤;另一方面,后半区肿瘤通常紧邻直肠
和两侧神经血管束,靶区外延至少1cm的治疗范围虽然温
度相对较高,但也足以损伤直肠壁和神经组织。
高能聚焦超
声则更适用于后半区肿瘤。
因为后半区肿瘤距离直肠探头
更近,可以减少超声波行进距离以减少因正常组织水肿而导
致的治疗偏差。
近距离治疗则在尖部肿瘤的治疗上更有优
势。
放射线不产生热能效应和随距离迅速衰减的特点对紧
邻尖部肿瘤的尿道外括约肌影响较小,从而减少术后尿失禁
的发生。
三、前列腺癌局部治疗的疗效与功能评估
一般认为,前列腺癌局部治疗后应结合PSA、MRI检查
和穿刺来综合评估治疗效果。
与根治性治疗手段不同,前列
腺癌局部治疗保留部分前列腺组织,目前对其治疗后疗效评
估尚未统一。
对于治疗后PSA的最低值无明确标准。
对于
治疗后生化复发,有研究参考根治性放疗的定义,采用
Phoenix标准（术后PSA最低值升高2us/m1Ⅲ1;也有采用
美国放射治疗及肿瘤学会（Americansocietyfortherapeutic
radiologyandoncology,ASTRO的定义,即治疗后PSA从最
低值持续升高3次（2年内每3~4个月、2年后每6个月复
查1次PSAⅢJ。
另外,其他定义还包括:
①治疗后PSA最
低值大于治疗前PSA的50%m1;②同时满足治疗后PSA最
低值升高2ng/ml和PSA的升高速率>0.75ng/ml/年嵋“。
对于治疗后MRI复查,有研究建议治疗后I周复查MRI来
评估治疗区域的治疗效果,术后6个月复查MRI来评估非
治疗区域的残余肿瘤情况∞一。
对于治疗后前列腺穿刺,一
般认为首次穿刺的最佳时间是治疗后1年,而对于近距离治
疗的患者则需要2年,如果在随访期间有PSA升高或者MRI
检查发现异常亦可及时行前列腺穿刺…J。
对于穿刺区域,
有学者建议同时穿刺治疗区域和非治疗区域ⅢJ,也有研究
仅穿刺治疗区域或者在MRI检查发现新发病灶的情况下才
穿刺非治疗区域L2sj。
前列腺局部治疗后的功能评估主要包
括排尿功能、勃起功能和生活质量的评估。
局部治疗的不良
反应在治疗后3个月内比较明显,目前一般建议治疗后的功
能评估在治疗后1年进行¨“。
评估排尿功能最常用的是
IPSS评分。
若治疗后的IPSS评分比治疗前增加>5分,则
可认为患者局部治疗后的排尿功能显著变差¨“。
评估勃起
功能最常用的是国际勃起功能评分（internationalindexof
erectilefunction,IIEF-5。
参考通行的评定标准,局部治疗后
1年IIEF-5评分≤21分定义为勃起功能障碍¨4|。
评估生活
质量最常用的则是加州大学洛杉矶分校一扩展前列腺癌综合
指数（universityofCalifornia,LosAngeles.expandedprostate
cancerindexcomposite,UCLA—EPIC和慢性疾病治疗功能评
估（functionalassessmentofchronicillnesstherapy,
FACIT[283。
在实际应用上,Ward等”引报道1997--2007年共1160
例局限性前列腺癌患者接受局部冷冻治疗（中低危患者占
88%,3年的无生化复发率（ASTRO定义为75.7%,随访
期间163例因为怀疑前列腺癌复发而行前列腺穿刺,结果43・959・
例（26.4%穿刺阳性,占所有局部治疗的3.7%,总体的治疗效果与全前列腺的冷冻治疗相当;局部治疗后患者完全控尿和保留性功能的比例分别为98.4%和58.1%,明显好于全前列腺治疗组（96.6%和32.2%。
对于高能聚焦超声,Ganzer等㈣1报道538例患者接受全前列腺治疗的14年随访结果,5年和10年的无生化复发率分别为81%和61%,完全控尿率为83.1%,保留勃起功能者占治疗前正常者的25.4%。
目前,关于高能聚焦超声应用于局部治疗的报道并不多,而且样本量较少、随访时间较短。
Feijoo等。
81前瞻性评估67例单侧局限性前列腺癌患者接受单侧高能聚焦超声治疗,治疗后1年行前列腺穿刺,50例患者结果阴性,随访期间PSA中位值由治疗前的6.1rig/ml下降至治疗后最低的2.6ng/ml,1年的生化复发率为9.7%;治疗后3个月,所有患者完全控尿,21例治疗前性功能正常的患者中有11例治疗后保留性功能。
Ahmed等"叫则报道20例同样是单侧局限性的中低危前列腺癌患者接受单侧高能聚焦超声治疗,治疗后1年平均PSA由7.3ns/ml下降至1.5ns/Ⅱd,89%的患者同时达到完全控尿、勃起功能正常和无肿瘤复发的效果,治疗6个月的生活质量评分与治疗前相比无显著差异。
四、前列腺癌局部治疗的争议与展望
基于消除主要肿瘤或有临床意义肿瘤的局部治疗依赖于影像学和前列腺穿刺对肿瘤的准确评估和定位。
目前即使MRI一超声融合穿刺也会漏诊或低估前列腺癌的恶性程度。
Siddiqui等¨1指出靶向融合穿刺中18%的无瘤患者和33%的低危前列腺癌患者术后大体病理检查发现中危或高危前列腺癌。
另外,关于前列腺癌主要肿瘤的理论也不成熟。
一方面,对于主要肿瘤的定义并不统一.6’”o;另一方面,有研究也发现主要肿瘤外也存在更强侵袭性和潜在致命性的癌灶¨…。
因此,虽然不少研究初步显示了局部治疗对于中、低危前列腺癌既有良好的控瘤效果,又能有效地减少并发症,但关于局部治疗的相关理论和技术有待进一步完善和提高。
参考文献
[1]SiddiquiKM,BilliaM,A1一ZahraniA,eta1.Long—termoncologicoutcomesofsalvagecryoablationforradio・recurrentprostatecaootjr[J].JUrol。
2016,196:
1105—1111.DOI:
10.1016/j.juro.2016.04.080.
[2]YamadaY,Okihara
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