前列腺癌局部治疗新进展解析概要.docx

1、前列腺癌局部治疗新进展解析概要958 主堡鲨屡之型苤查!i生!旦筮!鲞筮!塑堡!也堕丛:旦!些塑!i:!:!,堕!:!前列腺癌局部治疗新进展黄红星麦智鹏前列腺癌局部治疗作为非根治性的治疗方式,具有创伤 小、并发症少等优点,通常被应用于晚期前列腺癌的姑息性 治疗,如放疗后复发性前列腺癌的挽救性治疗。1引。随着 PSA筛查的广泛应用和穿刺技术的不断提高,越来越多低级 别、局限性的前列腺癌被发现。避免过度治疗是目前关于此 类前列腺癌在治疗上的研究热点。近年来,由于模板定位下 的经会阴穿刺和多参数MRI的发展,准确定位前列腺癌灶 和评估肿瘤的恶性程度成为可能。3“。另外,关于前列腺癌 病理多灶性和主要

2、肿瘤概念的提出,为前列腺特定癌灶的局 部消除提供理论的可行性6J。对于部分早期前列腺癌,不少 研究初步表明了局部治疗在疗效和并发症上都有满意的结 果L”J。因此,局部治疗在前列腺癌的治疗领域有了新的定 位和应用。一、前列腺癌局部治疗的适应证及治疗范围前列腺癌的根治性治疗手段,如根治性前列腺切除术或 前列腺癌根治性放疗,是前列腺癌标准的治疗方式。然而, 这些治疗手段导致的并发症(如尿失禁、勃起功能障碍和直 肠瘘等却严重影响患者的生活质量。另外,对于选择主动 监测的低危前列腺癌患者,有研究发现其中很大一部分都因 肿瘤的恶性程度被低估或肿瘤进展而最终选择根治性治疗 方式。在这些接受根治性前列腺切除术

3、患者的大体病理标 本中,大部分都会发现有临床意义的肿瘤。1。主动监测仅 适用于部分低危前列腺癌患者。虽然前列腺癌局部治疗目 前处于研究阶段,但初步结果表明局部治疗既可兼顾控瘤效 果又能有效减少并发症079J。因此,不少学者认为局部治疗 可应用于低、中危的前列腺癌患者。1“。对于其治疗适应证, 目前的专家共识是:预期寿命10年,PSA7分,阳性针数 13针,任何一针肿瘤范围50%,PSA密度0.15或肿瘤 有包膜外侵犯1、美国国家综合癌症网(national comprehensive cancer network,NCCN标准(Gleason评分7分,PSA10ng/ml或临床TNM分期T2b

4、NoMo171和国际 前列腺癌研究主动监测(prostate cancer research international:active surveillance,PRIAS标准(临床T分期 T2,PSA10吲IIll,PSA密度O.2肛g/(Lam3,Gleason 评分6分或阳性针数2针副等。也有专家共识认为, 如果穿刺Gleason评分7分,不论穿刺的最大肿瘤长度为 多少,都可归为有临床意义的肿瘤;如果穿刺Gleason评分= 6分,穿刺的最大肿瘤长度的限定则有争议,其下限为214 mm14_19。二、前列腺癌局部治疗的方式与选择目前临床上常用的前列腺癌局部治疗的方法主要有冷 冻治疗、高能

5、聚焦超声和近距离治疗,其他方法还包括射频 消融、激光消融和电穿孔等。冷冻治疗是一种利用低温来裂解肿瘤细胞的治疗方 式。临床常用的方法是局麻下经直肠超声引导,冷冻治 疗针通过会阴途径送达前列腺组织内。为达到破坏肿瘤细 胞的目的,冷冻治疗工作时的最低温度可达一40。C。由于冷 冻区域边缘的温度相对较高,临床上一般建议冷冻治疗范围 应在靶区以外1cm以上。高能聚焦超声是通过超声波对前 列腺组织产生高温消融来达到治疗目的旧“。操作时可通过 超声扫描或MRI一超声融合图像来勾画靶区轮廓,从而可以 对肿瘤有准确的定位。近距离治疗通过植入粒子产生稳定 的放射线m。其作用原理是通过放射线的直接效应或间接 作用

6、来破坏细胞DNA。这种放射线穿透力强、衰减距离短, 而且不产生热量的变化,因此对前列腺周围结构影响小。 基于各种局部治疗方式不同的工作原理和优缺点,有研 究认为应充分根据前列腺的解剖结构和肿瘤的空间分布来 有效地选择局部治疗的具体方式旧31。冷冻治疗更适用于前 半区肿瘤的治疗。一方面,经会阴的入针途径能够有效地到万方数据生堡渔星2E科塞盍!Q!生!旦箜12鲞箜!塑堡!也型趔,旦!里!堕!Q!:!:!z塑!:!圣达和覆盖前半区肿瘤;另一方面,后半区肿瘤通常紧邻直肠和两侧神经血管束,靶区外延至少1cm的治疗范围虽然温度相对较高,但也足以损伤直肠壁和神经组织。高能聚焦超声则更适用于后半区肿瘤。因为后

7、半区肿瘤距离直肠探头更近,可以减少超声波行进距离以减少因正常组织水肿而导致的治疗偏差。近距离治疗则在尖部肿瘤的治疗上更有优势。放射线不产生热能效应和随距离迅速衰减的特点对紧邻尖部肿瘤的尿道外括约肌影响较小,从而减少术后尿失禁的发生。三、前列腺癌局部治疗的疗效与功能评估一般认为,前列腺癌局部治疗后应结合PSA、MRI检查和穿刺来综合评估治疗效果。与根治性治疗手段不同,前列腺癌局部治疗保留部分前列腺组织,目前对其治疗后疗效评估尚未统一。对于治疗后PSA的最低值无明确标准。对于治疗后生化复发,有研究参考根治性放疗的定义,采用Phoenix标准(术后PSA最低值升高2us/m11;也有采用美国放射治疗

8、及肿瘤学会(American society for therapeuticradiology and oncology,ASTRO的定义,即治疗后PSA从最低值持续升高3次(2年内每34个月、2年后每6个月复查1次PSAJ。另外,其他定义还包括:治疗后PSA最低值大于治疗前PSA的50%m1;同时满足治疗后PSA最低值升高2ng/ml和PSA的升高速率0.75ng/ml/年嵋“。对于治疗后MRI复查,有研究建议治疗后I周复查MRI来评估治疗区域的治疗效果,术后6个月复查MRI来评估非治疗区域的残余肿瘤情况一。对于治疗后前列腺穿刺,一般认为首次穿刺的最佳时间是治疗后1年,而对于近距离治疗的患者

9、则需要2年,如果在随访期间有PSA升高或者MRI检查发现异常亦可及时行前列腺穿刺J。对于穿刺区域,有学者建议同时穿刺治疗区域和非治疗区域J,也有研究仅穿刺治疗区域或者在MRI检查发现新发病灶的情况下才穿刺非治疗区域L2sj。前列腺局部治疗后的功能评估主要包括排尿功能、勃起功能和生活质量的评估。局部治疗的不良反应在治疗后3个月内比较明显,目前一般建议治疗后的功能评估在治疗后1年进行“。评估排尿功能最常用的是IPSS评分。若治疗后的IPSS评分比治疗前增加5分,则可认为患者局部治疗后的排尿功能显著变差“。评估勃起功能最常用的是国际勃起功能评分(international index oferect

10、ile function,IIEF-5。参考通行的评定标准,局部治疗后1年IIEF-5评分21分定义为勃起功能障碍4|。评估生活质量最常用的则是加州大学洛杉矶分校一扩展前列腺癌综合指数(university of California,Los Angeles.expanded prostatecancer index composite,UCLAEPIC和慢性疾病治疗功能评估(functional assessment of chronic illness therapy,FACIT283。在实际应用上,Ward等”引报道1997-2007年共1160例局限性前列腺癌患者接受局部冷冻治疗(中低

11、危患者占88%,3年的无生化复发率(ASTRO定义为75.7%,随访期间163例因为怀疑前列腺癌复发而行前列腺穿刺,结果43 959例(26.4%穿刺阳性,占所有局部治疗的3.7%,总体的治 疗效果与全前列腺的冷冻治疗相当;局部治疗后患者完全控 尿和保留性功能的比例分别为98.4%和58.1%,明显好于 全前列腺治疗组(96.6%和32.2%。对于高能聚焦超声, Ganzer等1报道538例患者接受全前列腺治疗的14年随 访结果,5年和10年的无生化复发率分别为81%和61%,完 全控尿率为83.1%,保留勃起功能者占治疗前正常者的 25.4%。目前,关于高能聚焦超声应用于局部治疗的报道并 不

12、多,而且样本量较少、随访时间较短。Feijoo等。81前瞻性 评估67例单侧局限性前列腺癌患者接受单侧高能聚焦超声 治疗,治疗后1年行前列腺穿刺,50例患者结果阴性,随访 期间PSA中位值由治疗前的6.1rig/ml下降至治疗后最低 的2.6ng/ml,1年的生化复发率为9.7%;治疗后3个月,所 有患者完全控尿,21例治疗前性功能正常的患者中有11例 治疗后保留性功能。Ahmed等叫则报道20例同样是单侧 局限性的中低危前列腺癌患者接受单侧高能聚焦超声治疗, 治疗后1年平均PSA由7.3ns/ml下降至1.5ns/d,89%的 患者同时达到完全控尿、勃起功能正常和无肿瘤复发的效 果,治疗6个

13、月的生活质量评分与治疗前相比无显著差异。 四、前列腺癌局部治疗的争议与展望基于消除主要肿瘤或有临床意义肿瘤的局部治疗依赖 于影像学和前列腺穿刺对肿瘤的准确评估和定位。目前即 使MRI一超声融合穿刺也会漏诊或低估前列腺癌的恶性程 度。Siddiqui等1指出靶向融合穿刺中18%的无瘤患者和 33%的低危前列腺癌患者术后大体病理检查发现中危或高 危前列腺癌。另外,关于前列腺癌主要肿瘤的理论也不成 熟。一方面,对于主要肿瘤的定义并不统一.6”o;另一方 面,有研究也发现主要肿瘤外也存在更强侵袭性和潜在致命 性的癌灶。因此,虽然不少研究初步显示了局部治疗对 于中、低危前列腺癌既有良好的控瘤效果,又能有效地减少 并发症,但关于局部治疗的相关理论和技术有待进一步完善 和提高。参考文献1Siddiqui KM,Billia M,A1一Zahrani A,et a1.Longterm oncologic outcomes of salvage cryoablation for radiorecurrent prostate caootjr J.J Urol。2016,196:11051111.DOI:10.1016/j.juro. 2016.04.080.2Yamada Y,Okihara