主要优势病种临床路径表单内容Word格式.docx
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□完成上级医师查房,进一步明确诊断,指导治疗
□向家属交代病情和治疗注意事项
□上级医师查房明确诊断及诊疗评估。
□根据患者病情变化及时调整治疗方案。
重
点
医
嘱
长期医嘱
□专科护理常规
□饮食调摄
□卧床休息
□疾病分期
□辨证分型
□腰椎牵引疗法
□物理治疗:
□其他治疗方法
临时医嘱
□血、尿、便常规
□腰椎X线片、CT/MRI
□生化检查□心电图
□胸部X线片
□对症治疗
□分级护理
□疾病分期:
□辨证分型:
□中药汤剂辨证口服:
□中成药辨证口服:
□中药辨证外治:
□松解类手法治疗:
□整复类手法治疗:
□其他手法治疗:
□针刺
□灸法
□其他治疗方法
□必要时相关科室会诊
□□对症治疗
□必要时复查异常项目
护理
工作
□入院介绍
□入院健康教育、饮食指导
□介绍检查前注意事项
□执行诊疗护理措施
□按医嘱完成护理操作、日常治疗
□完成常规生命体征监测
□功能指导训练
□按医嘱执行护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师
签名
(7天)
(8-13天)
(出院日第14天)
主要诊疗工作
□分析总结临床治疗效果。
□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。
□强调运动疗法及康复疗法的应用。
□交代出院注意事项、复查日期
□完成出院记录
□通知出院
□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼
□开具出院诊断书
重点医嘱
长期医嘱:
临时医嘱:
□停止所有长期医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
护理工作
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□□协助办理出院手续
□□送病人出院。
□□交代出院后注意事项
□□功能指导训练
责任
护士
肱骨外科颈骨折中医临床路径表单
第一诊断为肱骨外科颈骨折(TCD编码:
BGG000,ICD-10编码:
S42.201)
性别:
门诊号:
住院号:
标准住院日≤14天实际住院日:
天
年月日
□下达医嘱、开具各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□签署“手术知情同意书”、“麻醉知情同意书”(必要时)
□颈丛麻醉或联合麻醉或局部麻醉(必要时)
□闭合复位外固定治疗(必要时在X线透视下进行复位)或手术治疗
□骨折复位评估,如需要再次复位或保守治疗改为手术治疗,由上级医师完成
□密切观察、防治并发症,
□与家属沟通,交代病情及注意事项
□完成上级医师查房及记录
□骨折复位评估
□观察血运、感觉、功能活动、外固定松紧度等情况,
□完成各项辅助检查
□向患者或家属交代病情和注意事项
□相关科室会诊与治疗(必要时)
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食(或臂麻后6小时普食)
□中药辨证施治
□血常规□尿常规
□肝功能□心电图
□肾功能□凝血功能
□胸部透视或胸部X线片
□复位后X线片检查
□其他:
□骨伤科常规护理
□普食
□对异常检查结果进行评估,必要时复查
□心脏彩超、肺功能试验、支气管扩张试验等(必要时)
主要
□入院健康教育
□介绍入院检查前注意事项
□完成麻醉前各项护理操作(必要时)
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育与生活护理
(第3~7天)
(第8~13天)
(出院日,第14天)
□完成上级医师查房及病程记录
□根据患者病情变化及时调整治疗方案
□观察舌脉象、肿胀、疼痛情况,及时调整夹板松紧度,或术后换药
□更换中药外用制剂(必要时)
□术后拔除引流管、导尿管等
□上级医师查房与诊疗评估,明确出院时间
□制定康复计划,指导患者如期拆线
□调整夹板外固定或换药
□X线片检查
□停止所有长期医嘱、临时医嘱
□按医嘱进行护理
□介绍康复计划
□交代出院后注意事项
□协助办理出院手续
□送病人出院
胫腓骨骨折中医临床路径表单
第一诊断为胫腓骨骨折(TCD编码:
S82.201)
□麻醉(必要时),根据需要选择
□闭合复位外固定治疗(必要时在X线透视下进行复位)
□密切观察、防治并发症
□普食(或腰麻后饮食)
□辨证施治
□其他
□介绍入院检查注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理
□完成麻醉前各项护理(必要时)
(第3~10天)
(第11~19天)
(出院日,第20天)
□如期拆线
□调整外固定或术后换药
膝痹病(膝关节骨关节病)中医临床路径表单(优)
第一诊断为膝痹病(膝关节骨关节病)(TCD编码:
BNV264、ICD-10编码:
M17.961)
发病时间:
年月日时分住院日期:
标准住院日≦21天实际住院日:
_____天
___年__月___日
(第2~10天)
□中医四诊信息采集
□下达医嘱、开出各项检查单
□对症处理
□向患者及家属交代病情和注意事项
□实施手法等治疗措施
□确定治疗方案
□防治并发症
□口服中药汤剂
□口服中成药
□针刺
□外治法
□膝关节X线片
□血常规、尿常规、便常规+潜血
□肝功能、肾功能、血糖、血沉、凝血功能
□C-反应蛋白
□心电图
□膝关节MRI
□患者病情需要的其他检查
□薰洗
□手法
□艾灸
□针刀
□牵引
□根据患者具体情况确定其他检查
护
理
□进行入院教育
□一般状况评估
□介绍各项检查前注意事项
□饮食、日常护理指导
□专科护理指导
□关节功能锻炼指导
□健康教育
1.
(第11~20天)
(第21天,出院日)
□运动疗法
□熏洗
□功能锻炼
□送病人出院。
□无□有,原因:
胸
项痹病(颈椎病神经根型)中医临床路径表单
第一诊断为项痹病(颈椎病神经根型)(TCD编码:
BGS000、ICD-10编码:
M47.221+G55.2*)
≤21天实际住院日:
□实施治疗措施
□牵引疗法
□物理治疗
□颈椎X线片
□颈椎CT
□颈椎MRI
□生化检查
□松解类手法
□调整类手法
□其他外治法
□实施中药调理
□整复类手法
□针刀疗法
□必要时请相关科室会诊
□完成常规生命体征的监测
□治疗前中医情志疏导、健康教育
□安排并指导陪护工作
□晨晚间护理、夜间巡视
(8~15天)
(16~20天)
□上级医师查房做出进一步的诊疗评估。
长期医嘱:
临时医嘱:
桡骨远端骨折中医临床路径表单
第一诊断为桡骨远端骨折(TCD编码:
BGG000)和桡骨下端骨折(ICD-10编码:
S52.501)患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院日≤14天实际住院日:
年月日
(第1天)
(第2天)
诊疗
□签署“麻醉知情同意书”(必要时)
□臂麻或局部麻醉(必要时)
□闭合复位夹板外固定治疗(必要时在X线透
视下进行复位)
□骨折复位评估,如需要再次复位,由上级医
师完成
□完成上级医师查房及记录
□观察血运、感觉、功能活动、夹板松
紧度等情况
□完成各项辅助检查
重点
医嘱
□普食(或臂麻后6小时普食)
□胸部透视或胸部X线片
□复位后复查X线片
□对异常检查结果进行评估,必要时复
查
主要护理工作
□介绍入院检查前注意事项
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等
情况及护理
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松
紧度等情况及护理
病情变异记录
医师签名
(第3—7天)
(第8—13天)
(出院日,住院14天内)
诊疗工作
□完成上级医师查房及病程记录□根据患者病情变化及时调整治疗方案
□观察舌脉象、肿胀、疼痛情况,及时调整夹板松紧度
□更换中药外用