医务科工作制度Word文档下载推荐.docx

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2．拟定医疗文件、业务工作计划、总结、设计印发各种医疗报表，汇总上报材料，做好医疗文秘工作。

3．经常深入科室了解医疗、科研、检查、督促各种医疗质量制度、技术操作常规的执行情况，和药品、医疗器械的供应及管理工作，及时向科长提供管理信息。

4．协助组织重大抢救和院外会诊任务，负责联系院外工作，了解对基层的医疗技术指导工作情况。

5．负责完成院长、副院长及医务科科长临时交办任务。

医疗质量管理制度

1．医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2．医院要建立和健全医疗质量保障体系，即建立院科两级质量管理体系，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

3．医院设置的质量管理与改进组织〈例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等〉要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

4．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

5．医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

6．临床、医技等科室部门负责人全面负责本科室医疗质量管理工作。

7．各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

8．院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

9．医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

10．质量管理方案的主要内容包括:

建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

11．健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

12．核心制度包括：

首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级制度、临床用血审核制度、医疗事故追究制度等。

13．对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理.

14．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

15．质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

16．建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

17．加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用“诊疗常规”指导对患者诊疗工作，用“临床路径”规范对患者诊疗行为。

18．逐步建立不以处罚为目的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告体系，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作

19．建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

对口支援工作制度

为进一步加强和规范城乡医疗卫生对口支援工作，提高辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心技术水平和服务能力，根据卫生部《关于印发〈城乡医院对口支援工作管理办法（试行）〉的通知》（卫医管发〔2009〕72号）四川省卫生厅《关于印发〈关于进一步加强城乡医疗卫生对口支援工作的意见〉的通知》广医发（2010）16号文件精神，结合我院实际情况，制定我院对口支援工作制度。

1.成立对口支援领导小组，制定对口支援辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心实施方案，精心组织，积极推进，确保城乡医疗卫生对口支援工作顺利进行，取得实效。

2.通过全方位的对口支援，提高基层医疗水平和服务能力，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。

3.每年选派医德医风好、敬业精神强、业务水平较高、工作五年以上、具备一定指导带教能力的医务人员对口帮扶医院，帮助完善管理制度，指导临床诊疗服务，推广适宜技术，培训业务技术骨干。

免费接受受援医院选派的一定数量的进修人员。

4.选派高年资主治医师以上的临床技术骨干轮流到受援医院驻点服务，直接参与门诊、会诊、巡回医疗、慢性病管理和健康教育等卫生服务，帮助做好适宜技术的引进、推广和应用，指导建立健全各项规章制度，免费接受受援医院人员进修培训，适当给予必要的物资援助。

5.将城乡医疗卫生对口支援工作纳入目标考核、评优评先、卫生专业技术人员职称晋升等项目。

6.医务科制定切实可行的对口支援实施方案和年度计划，明确支援目标、项目内容、支援方式、工作任务和保障措施；

组织对口支援双方签订协议书，明确双方职责，保证任务落实。

领导带队到受援单位进行考察、协商和签订协议，从自身专业优势、派驻人员资质、受援单位专业需要、受援地居民医疗需求等方面综合考虑，选准专业，派出骨干，确保对口支援工作收到实效。

7.将对口支援工作作为职称晋升的必备条件，并切实加强考核。

8.建立按期轮换机制，确保受援乡镇卫生院及社区卫生服务中心在一定时间内主要学科分别接受派驻人员和技术支持。

建立派驻人员管理制度，加强对派驻人员支援绩效的考核，考核结果如实记入个人档案，并纳入医师定期考核范围。

派驻人员要自觉接受所在受援单位的管理，遵守受援单位的规章制度。

医疗纠纷处理制度

1.为了加强医疗安全，避免医疗纠纷处理随意性，使医疗纠纷处理制度化、程序化和规范化。

为了处理医疗纠纷责任明晰，奖罚有据到位，以警示全院工作人员依法执业，特制定本制度。

2.医疗纠纷范畴界定

医疗纠纷是医患之间纠纷的一种，它是医患关系的双方针对医疗活动而发生的争议，它的本质特点就是医患双方对医疗后果的认识有分歧，而分歧的焦点又在于不良后果产生的原因。

医疗纠纷的特点应符合这以下三个方面：

2.1纠纷的主体是医患双方。

医疗纠纷是产生于医患之间的纠纷，其他人不能成为医疗纠纷的主体。

2.2纠纷的客体是患者的生命权或健康权。

医疗纠纷一般都是患者认为自己的生命权或健康权受到了侵害。

2.3纠纷必须与诊疗护理工作有关。

医疗纠纷必须是针对诊疗护理所产生的不良后果而提出的，除此之外的医患纠纷不属于医疗纠纷。

3.全院各医疗科室、各职能科室加强医疗质量管理，加强医疗安全意识，坚持依法执业，严格执行医疗操作规范和医院各项医疗制度。

医疗纠纷（事故）高危科室，要针对本科医疗纠纷发生实际情况，制定相应切实可行的本科室医疗纠纷防范预案，并报医务科备案。

4.职责分工

4.1医疗安全工作实行领导负责制。

医院各主管领导、各临床科室主任、各职能科室科主任在各自分管职能范围内，承担相应行政责任。

4.2医务科为全院处理医疗纠纷（事故）的主管、指导、协调部门，并直接负责处理复杂、重大的医疗纠纷的调查、核实、调解、谈判和处理工作，主管和协调医疗纠纷鉴定、尸检、诉讼等工作。

4.3保卫科负责维护医院正常医疗秩序。

遇有暴力倾向苗头时，负责向警方及时报告。

当医患双方谈判时，应医务科要求指派保卫人员全程陪同医院谈判代表，不得离开谈判现场，确保谈判代表人身安全。

对于破坏医院正常工作秩序的暴力行为以及侵害医务人员人身安全和医院财产安全的行为，保卫科要果断制止，并负责现场取证，向警方和医务科提供证据。

当患方在医院科室恶意闹事时，当事科室应立即通知保卫科，保卫科应立即到达当事科室（最多不超过5分钟），并在闹事平息之前保卫科不得离开现场，保卫科应保证当事科室的医务人员的安全，并配合医务科、责任科室积极创造医患谈判的条件，以便医务科尽快、有效介入解决纠纷。

4.4一般医疗纠纷原则上由责任科室负责人负责处理，门诊各科室医疗纠纷由门诊部负责处理，急诊科由其科主任负责处理，由药品引起的医疗纠纷由药剂科主任负责处理，由医疗设备、医用材料引起的纠纷由设备科科主任负责处理，收费引起的医疗纠纷由财务科科长负责处理，由后勤保障引起的医疗纠纷由总务科主任负责处理。

涉及多部门的医疗纠纷由医务科牵头协调各部门共同处理。

4.5对于案件复杂、医患矛盾激烈的医疗纠纷由医务科直接介入处理，其他任何科室、任何人无解释的权利和义务，统一由医务科向患方解释。

5.处理程序

5.1医疗纠纷发生后，当事科主任、护士长、责任人、上级医师积极向患方做好解释工作，尽量把纠纷解决在萌芽之中。

当患方不能接受解释时，医方当事人告知患方直接到医务科进行投诉。

5.2医务科接受委托或投诉后，应及时对医疗纠纷进行调查核实，责任科室负责人和责任人及其他医务人员应配合医务科工作，否则承担相应行政和法律责任。

医务科应尽快做出初步调查意见及处理方案，向主管院长报告，向患方家属通报和解释。

5.3当突发重大恶性事故发生需要医患谈判时，由分管院长、医务科科长、保卫科科长、责任科室主任组成应对小组，主管院长任组长。

谈判代表由医务科科长出任，必要时主管院长亲自出任。

5.4对于有过错医疗纠纷，责任科室4小时内组织全科讨论，一天内向医务科提交书面报告。

对于复杂的、重大的、有暴力倾向的恶性事件，科室当事人或当班人员应立即向科主任报告，科主任立即向医务科、保卫科报告，医务科立即向主管院长和卫生行政主管部门报告。

非工作时间及节假日由总值班代行院长职权时，责任科室立即向总值班报告，总值班立即同时向分管院长和医务科报告。

5.5医疗纠纷的鉴定和诉讼由医务科、法律顾问、责任科室共同组成协调处理小组，由医务科承担组织领导工作，法律顾问和责任科室对医务科负责，医务科对分管院长负责，分管院长对院长负责。

5.6医疗纠纷（事故）处理结束后三天内，责任科室组织全科讨论，并写出教训总结报告，一周内交医务科。

6.纠纷的评估

6.1医务科组织成立医疗纠纷责任评估委员会，医疗纠纷责任评估委员会由医疗各专业带头人、骨干，医政资深专职人员、医疗纠纷专职人员、医学法律顾问组成。

由分管院长和医务科组织选择对医疗纠纷有针对性的专业人员参加评估会议，评估会议由分管院长或医务科主持。

评估会议后，由医疗纠纷责任评估委员会写出书面评估报告。

6.2对于复杂的、重大的、医患矛盾激烈影响较大的案件，必要时可考虑临时邀请外院或上级医院医疗技术专家，卫生行政部门医疗事故专家、法律专家召开联席评估会议。

6.3评估内容

⑴医疗纠纷（事故）的原因，包括业务技术缺陷，设备和医用材料缺陷，责任心缺陷，医德医风缺陷等；

⑵医方有那些过错；

包括主观过错、客观过错。

⑶医方过错的性质，包括可以避免的医疗纠纷（事故），不能避免的医疗纠纷（事故），渎职行为的医疗纠纷（事故）；

⑷医方责任大小，包括完全责任，主要责任，次要责任，轻微责任；

⑸认定医疗纠纷（事故）的主要责任人和次要责任人。

6.4评估委员会评估后应写出书面评估报告，评估报告应包括医疗纠纷经过概要，评估意见和评估结果。

评估结果包括医方过错的性质和大小。

评估结果应采取少数服从多数的表决方式，评估结果反对意见应如实纪录评估报告。

评估报告应有全体参加评估会议的人员签名。

6.5医务科针对医疗纠纷的评估结果，根据事件的性质，责任大小依据法律、法规、规章及《医疗事故责任追究制度》相关赔偿条款进行赔偿预算，向分管院长提出赔偿方案。

7性质的认定

7.1医疗纠纷（事故）的性质分为：

可以避免的医疗纠纷（事故）；

难以避免的医疗纠纷（事故）；

渎职引发的医疗纠纷（事故）。

7.2符合下列条件的为难以避免的医疗纠纷（事故）：

⑴《侵权责任法》第六十条所规定的；

⑵《医疗事故处理条例》第33条规定的六种不属于医疗事故的情形；

⑶医务人员在诊疗过程中无医疗行为过错，纠纷是由于难以预见，或者虽在意料之中，也采取了积极防范措施，但终因困难难以完全防范而导致的医疗纠纷（事故）；

⑷开展有医院批准的新业务、新技术，在充分履行告知义务，积极采取防范措施，不违反相关法律、法规、规章，不违反医疗操作规范和医院各项医疗制度的前提下而导致的医疗纠纷（事故）；

⑸其他无医疗行为过错的医疗纠纷（事故）。

7.3符合下列条件应认定为可以避免的医疗纠纷技术事件（事故）：

⑴《侵权责任法》第五十八条所规定的；

⑵省、市医疗事故鉴定部门作出鉴定属于医疗事故的；

⑶人民法院判定有医疗行为过错导致医院赔偿的；

⑷虽未经医疗事故鉴定，未进入诉讼程序，但医务人员在诊疗、护理过程中有违反法律、法规、规章，违反医疗操作规范和医院各项医疗制度的行为，其行为与病人损害有因果关系，导致医院给患方赔偿的。

⑸由于沟通不到位所引起的医疗纠纷；

⑹其他可避免医疗纠纷。

7.4符合下列情形之一的，应认定为可以避免的医疗纠纷责任事件（事故）：

⑴医德医风败坏导致的医疗纠纷（事故）；

⑵擅离职守、上班饮酒或其他违反医院纪律造成的医疗纠纷（事故）；

⑶进行超专业、超范围的诊疗活动导致的医疗纠纷（事故）；

⑷多收费、乱收费导致的医疗纠纷（事故）。

⑸其他可避免医疗纠纷。

7.5符合下列情形之一的，应认定为渎职行为导致的医疗纠纷（事故）：

⑴私自卖药导致的医疗纠纷（事故）；

⑵私自购置医疗器材、卫生材料导致的医疗纠纷（事故）；

⑶私自收费导致的医疗纠纷（事故）；

⑷故意使处方外流导致的医疗纠纷（事故）；

⑸私自外出进行诊疗活动而导致的医疗纠纷（事故）；

⑹其他违法、违纪导致的医疗纠纷（事故）。

8经济罚则

8.1符合7.5规定的范围，经医疗纠纷责任评估委员会认定，由于渎职行为导致的医疗纠纷（事故），扣发三个月全科绩效工资，并责任人扣发三个月工资。

8.2符合7.2规定的范围，经医疗纠纷责任评估委员会认定，属于难以避免的医疗纠纷（事故），责任科室和责任人不承担医疗赔偿责任。

8.3符合7.3规定的技术事件（事故）或7.4所规定的责任事件（事故），责任科室和责任人按下列比例承担赔偿数额：

事故等级

个人承担部分

科室承担部分

医院承担部分

一级医疗事故

20﹪

25﹪

55﹪

二级医疗事故

15﹪

65﹪

三级医疗事故

四级医疗事故

10﹪

75﹪

8.4实习生、进修生因带教老师指导不力，管理不严导致医疗纠纷（事故）赔偿的，由带教老师承担赔偿。

9行政罚则

9.1医院将医疗安全指标纳入年终考评指标，作为先进科室、先进个人重要评比依据。

凡经相关评定出现主要责任医疗事故或有医疗过错的重大医疗纠纷（个案赔偿2万元以上），不得参加年终科室、个人评先。

9.2对渎职行为导致的医疗纠纷责任人，根据渎职情节、医疗事故等级和纠纷责任程度，及给医院造成的危害程度，参照相关规定分别给予全院批评通报、警告、严重警告、记过、记大过、降级、降职、开除留用、开除行政处分。

当年不晋升专业技术职务，年终考核为不称职。

9.3一年连续二次发生医疗事故或有医疗过错的重大医疗纠纷（个案赔偿2万元以上）重要责任人，按9.2进行行政处分。

9.4符合7.2属于难以避免的医疗纠纷（事故）责任人行政免责。

10处分程序行政处罚由医务科参照评估委员会评估意见和依据本制度规定，提出对责任科室、责任人的处罚意见，经主管院长审核后报院长办公会议审批，提交相关职能科室进行处罚。

。

11医患双方对医疗后果及其他原因产生的争议，未经医疗事故技术鉴定为医疗事故的，均属医疗纠纷。

医疗风险预警机制及处理程序

1.目的：

为及早发现医疗风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本预警机制。

2.范围：

医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。

3.医疗风险预警分级：

根据医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗风险预警分为三级。

3.1一级预警项目

指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。

3.1.1违反工作纪律

3.1.1.1上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；

3.1.1.2为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；

3.1.1.3违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；

3.1.1.4不负责任地解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；

3.1.1.5诊疗工作中违反医疗保险有关规定；

3..1.1.6违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。

3..1.2违反诊疗规范

3..1.2.1违反首诊负责制有关规定；

3..1.2.2危重患者来院后，未立即开始抢救；

3..1.2.3门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；

3..1.2.4门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；

3..1.2.5门急诊医师不见病人即开具“入院证”；

3..1.2.6病房医师不查病人即开立医嘱；

3..1.2.7三级医师查房不及时、不认真，记录、签名不规范、不及时；

3..1.2.8住院患者病情恶化、治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；

3..1.2.9疑难病例未及时提请科内、院内或院外会诊；

3.1.2.10未正确执行医嘱，对需要立即执行的医嘱，护理人员执行延迟；

3..1.2.11对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；

3.1.2.12临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；

3..1.2.13麻醉医师对手术患者术前未访视，或术后24小时内未随访；

3..1.2.14重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；

3.1.2.15手术医师在术后未及时诊查患者，术后3日内无上级医师查房；

3.1.2.16错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；

3.1.2.17对择期手术准备不足，延误手术进行；

第一台手术未在上午8时30分准时开展；

3.1.2.18供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；

3.1.2.19错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；

3.1.2.20违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；

3.1.2.21发生重大事故、传染病暴发流行等突发事件时，未及时上报；

3.1.2.22患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。

3.1.3医疗保障缺陷

3.1.3.1抢救药品、器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；

3.1.3.2设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；

3.1.3.3医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；

3.1.3.4医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；

4.1.3.5遗失检查检验标本；

3.1.3.6特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；

3.1.3.7检查、检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；

3.1.3.8药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；

3.1.3.9调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；

3.1.3.10调配中草药不使用计量器具；

3.1.3.11营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；

3.1.3.12划价收费错误，导致患方投诉；

3.1.3.13计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。

3.1.4诊疗记录缺陷

3.1.4.1门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；

3.1.4.2门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；

3.1.4.3未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及应当记录的其他资料；

3.1.4.4对转科转院患者，未书写转科、转院记录；

3.1.4.5对意外死亡病例，未及时报告医务部或总值班；

3.1.4.6大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；

3.1.4.7未认真履行知情同意手续，未及时、规范、严密地签订知情同意文书；

3.1.4.8诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；

3.1.4.9出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；

3.1.4.10各种诊疗记录和资料字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；

3.1.4.11以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；

3.1.4.12诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复印。

3.2.二级预警项目

3.2.1因发生一级风险预警引起患方投诉；

3.2.2由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于3000元人民币。

3.3.三级预警项目

3.3.1由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过3000元人民币；

3.3.2出现医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；

3.3.3发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。

4.医疗技术风险预警信息来源

4.1各级各类查房：

医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等；

4.2职能管理部