腰椎间盘突出症诊疗规范标准Word下载.docx
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5、2、2、2、中中央型:
髓核突出位于椎间盘后方正中央,一般突出范围较大,主要表现为广泛瘫痪及鞍区感觉障碍,二便功能障碍,并无神经根刺激或压迫症状。
5、3、康复评定
5、3、1、疼痛评定
可采用疼痛目测类比评分法(VAS)进行评定:
在纸上或尺上划一10cm的直线,按毫米画格,直线左端表示无痛,右端表示极痛。
让病人目测后在直线上用手指指出某点,表示其疼痛程度。
5、3、2、功能障碍评定
5、3、3、关节活动度评定(见表单1、)
5、3、4、徒手肌力评定:
5、3、4、1、检查前准备:
5、3、4、1、1、向受检者说明徒手肌力评定的意义及步骤,取得受检者配合;
5、3、4、1、2、充分暴露被检查部位,比较两侧肌肉形态的对称性,必要时测量两侧肢体的围度;
5、3、4、1、3、确定与被检查部位相关的关节被动活动度,以该范围作为全关节活动范围,用于衡量肌力大小;
5、3、4、1、4、正确选择并摆放受检者体位,将被检查肢体摆放于抗重力位,有效固定身体近端。
5、3、4、2、检查时:
5、3、4、2、1、向受检者解释并示范检查动作,可通过被动活动引导受检者完成一次检查动作;
5、3、4、2、2、发出口令嘱受检者收缩肌肉并完成全关节范围活动,观察受检者的动作,必要时触诊被检查肌肉;
5、3、4、2、3、如果受检者能够完成抗重力位全关节范围活动,可进一步进行抗阻运动,将阻力施加于肢体远端,嘱受检者用最大力量抗阻完成动作;
5、3、4、2、4、如果受检者无法完成抗重力位活动,则须将被检查部位摆放于非抗重力位,并用滑板、滑石粉等方法减少接触面摩擦,嘱受检者用最大力量收缩肌肉并完成全关节范围活动。
5、3、4、3、检查后:
记录徒手肌力等级、检查日期,并评估受检者表现。
5、4、康复治疗
5、4、1、康复治疗的目的与原则
5、4、1、1、急性期
5、4、1、1、1、休息与制动,防止椎间盘继续突出。
5、4、1、1、2、消除神经根压迫因素,促进椎间盘回纳。
5、4、1、1、3、改善局部血液循环,促进损伤组织修复。
5、4、1、1、4、消除局部炎症及水肿解除疼痛。
5、4、1、1、5、缓解肌肉痉挛,减轻对椎间盘的压力。
5、4、1、2、缓解期
5、4、1、2、1、松解粘连,消除疼痛。
5、4、1、2、2、增强腰背肌肌力与耐力,恢复腰椎稳定性。
5、4、1、2、3、巩固疗效,防止复发。
5、4、2、康复治疗的方法
5、4、2、1、卧硬床:
仰卧屈髋膝各90度以减轻腰椎间盘压力。
卧床期间,患者要做些其她的运动,如屈伸四肢、深呼吸等以防止肌肉的废用性萎缩。
下床板运动时要用腰围以支持与制动,活动量与强度要循序渐进。
5、4、2、2、牵引
5、4、2、2、1、目的:
增大椎间隙及椎间孔内径,改善与恢复腰椎骨关节解剖关系,使后韧带紧张,起到向前推压椎间盘作用。
5、4、2、2、2、适应症:
腰椎间盘突出症患者CT或MRI检查提示腰椎间盘膨出而未完全破裂,侧隐窝狭窄程度不超过原2/3,椎间盘突出挤压椎管未超过原容积1/2或椎管前后径不小于0、8cm、左右径不小于1、0cm,突出之椎间盘钙化的位置不位于侧隐窝,无明显骨质疏松或增生搭桥、滑脱及有严重心脏病患者。
5、4、2、2、3、禁忌症:
中央型椎间盘突出有鞍区麻木、二便失禁者;
腰椎间盘突出有明显神经损伤,如下肢肌力减弱、垂足、拇趾背伸或足跖屈肌力消失;
椎间盘突出使椎管狭窄或并椎管骨性狭窄,椎管前后径小于0、6cm、左右径小于0、75cm,行走不超过500米者;
破裂型椎间盘突出使侧隐窝完全消失、椎管容积小于原1/2或前后径小于0、8cm、左右径小于1、0cm,破裂型碎片游离于椎管造成压迫,外侧型(神经根孔型)椎间盘突出直接压迫神经根孔,突出之椎间盘于侧隐窝处钙化并使之狭窄而经保守治疗3周症状无明显改善或1年内无明显诱因复发者。
5、4、2、2、4、牵引方法:
根据牵引力与牵引作用时间分为慢速牵引与快速牵引。
5、4、2、2、4、1、慢速牵引:
根据牵引力作用时间可分为持续牵引与间歇牵引。
5、4、2、2、4、1、1、患者仰卧位,上身通过肩部固定带固定,腰椎牵引带捆绑于腰部,下肢伸直位或双膝屈曲位。
5、4、2、2、4、1、2、牵引的初始重量一般不低于自身体重的60%,可以用体重的60%~80%,如30~40kg的重量,起效后再逐渐增加,通常每3~5天增加2~4kg,增至患者耐受重量。
5、4、2、2、4、1、3、每次牵引20~30分钟,每日1次,10~14次为1个疗程。
5、4、2、2、4、2、快速牵引:
又称多方位牵引、三维多功能牵引。
该牵引力在0~3000N内就是一个变量,变量的大小依据被牵引者腰部肌肉韧带等组织的拮抗力。
不论性别、身体强弱均可达到要求的牵引距离,避免了牵引过度与牵引不足的现象。
5、4、2、2、4、2、1、患者俯卧于牵引床上,上身与腰臀部分别固定于胸腹板与腰臀板上,然后将身体上部与下部的固定绑带收紧,按输入的牵引、屈曲与左右旋转角度参数调整牵引床。
5、4、2、2、4、2、2、当调整完毕后,操作者站立于患侧,双拇指叠压于患部棘突或椎旁压痛点上,右脚脚踏牵引床控制开关,待患者呼气时瞬间踩踏脚下的控制开关,操作者拇指同时用力下压,完成一次组合牵引。
5、4、2、2、4、2、3、依据患者的反应,再行1~3次的重复,即完成一次牵引过程。
5、4、2、2、4、2、4、牵引后,腰围固定带固定腰臀部。
快速牵引一般1周重复一次,总次数不超过3次。
5、4、2、2、5、注意事项
5、4、2、2、5、1、腰椎牵引,除了掌握好适应证与禁忌证外,还要注意与其她治疗方法相结合,如药物肌力训练,维持正确姿势等才能维持牵引效果,取得最佳疗效。
5、4、2、2、5、2、如果牵引一周无效,应停止牵引治疗,重新评定患者或改换其她的治疗方法。
5、4、2、2、5、3、慢速牵引结束后,松开骨盆带时不宜太快,以免腹部压力突然降低引起患者不适;
松开骨盆带后,应让患者仰卧休息数分钟后,再站起来。
5、4、2、2、5、4、快速牵引后患者卧床休息3~5天,可仰卧也可侧卧。
5、4、2、2、5、5、快速牵引1次后1周若病情无改善,原则不再行第二次牵引。
可再选择其她治疗方法。
5、4、2、2、5、6、腰围固定可增加腰椎的稳定性,牵引后使用腰围固定,在一定程度上限制腰椎的活动度,有利于病情的好转,但不宜超过20天,以免造成腰部废用性肌萎缩,引起腰椎不稳。
5、4、2、2、5、7、恢复期的患者每天可进行正确的腰部肌肉训练,增加腰部肌力,加强腰椎的稳定性。
5、4、2、3、推拿
5、4、2、3、1、适应症:
一般首次发作,病程在3个月以内者,或症状与体征较轻者,或不能耐受手术者。
5、4、2、3、2、禁忌症:
突出物较大,突出物与神经根严重粘连,椎管严重狭窄、腰椎滑脱、侧隐窝狭窄,以及脊椎肿瘤或有其她脊椎骨质病变者不宜进行推拿。
5、4、2、3、3、推拿方法:
5、4、2、3、3、1、放松手法:
腰痛及坐骨神经痛者:
揉腰部,滚臀部、滚大腿后侧,滚小腿后侧,滚大腿外侧,滚小腿外侧,指拨委中穴,指揉阳陵泉、拿承山,点按解溪、丘虚。
腰痛及股神经痛者:
滚腰部,滚大腿内侧面,滚小腿内侧面,滚大腿前面,指揉血海穴,指揉阴陵泉。
5、4、2、3、3、2、复位手法:
5、4、2、3、3、2、1、侧卧斜扳法:
医者立于患侧,患者面向医者侧卧,头后仰,健侧肢体伸直在下,患侧屈曲在上;
健侧肩伸直外展90度,患侧前臂屈曲置胁部。
医者以患者头侧肘关节压患者剑峰内侧,另一肘关节压患者髂后上棘,同时以该手拇指顶住病变部位相应棘突,双肘对抗用力,或有弹响,或无弹响,以指下感知为准,复位完毕。
以手轻抚复位处,缓慢帮助患者卧平,轻摇患侧下肢并做屈伸运动数次,令患者平卧10余分钟,结束治疗。
5、4、2、3、3、2、2、坐式旋转复位法:
患者骑坐于长凳上,医者坐于棘突旋转侧,以对着脊柱侧手拇指抵住旋转棘突,另手从患者远侧腋下绕过扶患者近侧肩,令患者略弯腰下俯低头,扳肩旋转腰椎,或有弹响或无弹响,以扶棘突手感觉复位为度,复位完毕。
5、4、2、3、3、3、注意事项:
5、4、2、3、3、3、1、低枕仰卧硬板床3~4周。
5、4、2、3、3、3、2、起立可用腰围固定。
5、4、2、3、3、3、3、局部注意防寒保暖。
5、4、2、3、3、3、4、慢性期应卧硬板床并行腰背肌功能锻炼。
5、4、2、3、3、3、5、经正规非手术治疗半年以上无效,症状严重影响工作生活者,可手术治疗。
5、4、2、3、3、3、6、避免长期久坐久立及剧烈运动。
5、4、2、3、3、3、7、避免剧烈咳嗽或喷嚏,保持大便通畅。
5、4、2、4、药物治疗
药物可以消除炎症、改善症状,常用的药物
有如下几种。
5、4、2、4、1、非甾体消炎镇痛药(NSAIDs):
较常用的
消炎镇痛药,主要机制为抑制前列腺素
的合成与释放。
胃肠道反应等副作用明
显。
近年来出现的COX2选择性抑制剂的
不良反应相对较小。
5、4、2、4、2、肌肉松弛剂:
松解局部肌肉组织以达到
消炎镇痛的作用。
5、4、2、4、3、辅助性镇痛药:
包括抗抑郁药、抗痉挛
药、抗惊厥药等,这类药物与NSAIDs合
用可以增强镇痛效果。
5、4、2、4、4、麻醉性镇痛药:
多用于缓解急性疼痛,
一般不作为首选。
5、4、2、4、5、中医中药:
许多中药在消炎镇痛方面都
有一定的疗效。
在腰椎间盘突出症急性期,脊神经根袖
处水肿较为明显,这不仅就是引起剧烈疼
痛的主要原因之一,而且也可由此引起
继发性蛛网膜粘连。
为了消除局部的反
应性水肿,可静脉滴注类固醇类药物,
服服双氢克尿塞等利尿剂,静脉加压滴
注甘露醇等脱水剂
5、4、2、5、物理治疗物理治疗的作用有镇痛、消炎、
兴奋神经肌肉与松解粘连等作用。
短波、
超短波疗法:
在起病的初期,为了改善
患部的血液循环,消除可能产生的渗出、
水肿等炎性反应,减轻因压迫或刺激神
经根而引起的疼痛
5、4、2、6、注射疗法常用骶裂孔注射阻滞疗法,即将
药液经骶裂孔注射至硬膜外腔,药液在
椎管内上行至患部神经根处,以减轻局
部炎症、粘连。
一般多采用皮质类固醇
药液,每周1次,3次为一疗程。
适用于
疼痛明显,且一般治疗效果不佳者。
局部区域性封闭:
可分浅部与深部封闭:
封闭范围包括腰背筋膜、腰肌起止点及
棘上韧带、棘间韧带。
一般要求结合压
痛点及精确的解剖部位进行。
5、4、2、7、运动训练运动训练的作用有维持患者的
正常脊柱形态,提高腰背肌力量,增强
椎体周围韧带弹性等。
5、4、2、7、1、急性期1周以内,以卧床休息为主,可
以适当垫高下肢以减轻脊柱应力。
5、4、2、7、2、缓解期逐步开始腰腹肌训练,注意避免
腰椎过度屈曲或过伸。
每日2~3组,每
组10~15次,每次持续5~10秒。
疼痛缓解后即可开始侧重增加腰背肌功
能的锻炼,均在硬板床上进行。
早期循序渐进的康复训练方法有:
5、4、2、7、2、1、直腿抬高法:
仰卧位,双手压于臀下,慢慢抬起双下肢,膝关节可微屈,坚持10~15秒,然后反复,可有效地防止神经根粘连;
5、4、2、7、2、2、五点支撑法:
平卧,用头、双肘、双脚五点支撑,将臀部撑起,抬到最高位;
5、4、2、7、2、3、四点支撑法:
用双手、双脚将身体全部撑起呈拱桥状;
5、4、2、7、2、4三点支撑法:
平卧,用头、双脚三点支撑,将臀背部撑起,臀部尽量抬高(颈椎病变病人除外);
5、4、2、7、2、5飞燕式法:
俯卧,头、双上肢、双下肢后伸,腹部接触床的面积尽量小,呈飞燕状。
以上锻炼均每日3~4次,每次15~20下,循序渐进,逐渐增加次数,痊愈后应坚持半年以上。
在病症没有发作的时候,活动不受限制,但一定要先热身,多做准备活动,运动中要正确用腰。
在各种健身方式中,不用负重的游泳最适合腰椎间盘突出症患者。
5、5、 疗效评价
5、5、1、治愈:
腰腿痛消失,直腿抬高70度以上,能恢复原工作,能行走2公里以上。
5、5、2、好转:
腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。
5、5、3、未愈:
症状、体征无改善。
5、6、预后及防止复发的对策
腰椎间盘突出症的预后一般较好,很少留有后遗症。
不过防止该病的复发就显得尤为重要了。
一般有如下对策:
5、6、1、姿势不可忽视
腰椎间盘突出的原因,多数就是由于长期的不合理姿势所导致。
最初的表现只就是姿势不正,弯腰驼背,局部的过度受力,时间久了会造成软组织的慢性损伤,形成腰肌劳损等慢性腰痛,所以也称姿势性腰痛,而腰椎间盘突出则就是在此基础之上进一步积累的结果。
既然姿势性问题就是病因,那么无论就是腰椎间盘突出的保守治疗,还就是手术治疗后的康复,矫正姿势都就是不可或缺的,合理的姿势就是康复运动的基础与前提。
否则,病因的问题不解决,只能就是反复发作,恶性循环,越来越重。
人的姿势就是一个力学整体,重心的作用至关重要。
大家可以自我感觉一下:
以最挺拔的姿势站立,重心一定就是位于脚跟部位;
而弯腰驼背时,重心一定会前移。
从足部解剖结构而言,粗大坚实的足跟就是最适合承重的部位,也就是人类特有的,进化的标志。
这都就是科学界的共识,那么如何让人体重心后移,就就是矫正姿势的核心与原则。
5、6、2、倒走效果较好
腰椎间盘突出康复期的保守治疗方法,目前公认效果较好的就是倒走。
其根本,就就是作为反向运动,能有效强制人体重心后移,从而矫正姿势。
同时,也就容易解释,为什么高跟鞋会导致与加重腰痛症状,因为它的作用就是强制人体重心前移。
从人体力学角度讲,鞋对于人,就相当于建筑物的地基,地基前倾,重心必然前移,脊柱的弯曲加大,高跟鞋被称为腰椎杀手道理也就在于此。
所以,大夫们都会告诫椎间盘突出患者不宜穿高跟鞋,患者也都加以注意。
5、6、3、收腹很有必要
收腹可以调节腹部肌肉与腰骶部肌肉的肌力平衡,有利于纠正骶椎低头的毛病,减低椎间盘后缘的压力。
如就是腹肌松弛的产妇或大胖子,最好带腰围固定一段时间,我科从患者接受治疗就主张患者带腰围,效果很好。
5、6、4、矫正贵在坚持
腰椎间盘突出患者的姿势矫正,除了可行的方法,还需要一定时间的坚持。
为了便于坚持,可以选用鞋底为前高后低的矫形鞋,也叫负跟鞋。
在日常生活中坚持使用,就等于把强制重心后移的姿势矫正,延伸到日常生活之中,可作为倒走的替代,更安全,更有利于取得更好的效果。
6、流程()
7、表单
1、下肢关节活动度的评定
关节
运动
受检体位
测角计放置方法
正常值
轴心
固定臂
移动臂
髋
屈
仰卧或侧卧,对侧下肢伸直
股骨大转子
与身体纵轴平行
与股骨纵轴平行
0~125°
伸
侧卧,被测下肢在
上
同上
0~15°
内收
外展
仰卧
髂前上棘
左右髂前上棘连线的垂直线
髂前上棘至髌骨中心的连线
各0~45°
内旋
外旋
仰卧,两小腿于床
缘外下垂
髌骨下端
与地面垂直
与胫骨纵轴平行
膝
俯卧、侧卧或坐在
椅子边缘
膝关节或腓骨小头
屈:
0~150°
伸:
0°
踝
背屈
跖屈
仰卧,踝处于中立
位
腓骨纵轴线与
足外缘交叉处
与腓骨纵轴平行
与第五跖骨纵轴平行
背屈:
0~20°
跖屈:
0~45°
内翻
外翻
俯卧,足位于床缘
外
踝后方两踝中
点
小腿后纵轴
轴心与足跟中点连线
内翻0~35°
外翻0~25°
2、脊柱活动度的评定
颈部
前屈
坐或立位,在侧方测量
肩峰
平行前额面中心线
头顶与耳孔连线
0~60°
后伸
同上
0~50°
左旋
右旋
坐或仰卧,于头顶测量
头顶后方
头顶中心矢状面
鼻梁与枕骨结节的连线
各0~70°
左侧屈
右侧屈
坐或立位,于后方测量
第7颈椎棘突
第7颈椎与第5腰椎棘突的连线
头顶中心与第7颈椎棘突的连线
各0~50°
胸腰
坐位或立位
第5腰椎棘突
通过第5腰椎棘突的垂线
第7颈椎与第5腰椎棘突连线
0~30°
坐位,臀部固定
头顶部中点
双侧髂棘上缘连线的平行线
双侧肩峰连线的平行线
0~40°
两侧髂嵴连线中点的垂线
8、参考文献:
《常用康复治疗技术操作规范(2012年版)》