手术室质量管理制度Word文件下载.docx

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上肢患皮肤病以及有伤口或感染者不得参加手术。

13.严重感染或特殊感染确定后（含疑似病人），应标注在手术通知单上。

参加手术的各类人员必须严格遵守各种隔离制度，确保病人和工作人员的安全。

14.手术室护士应有高度责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理。

二、消毒隔离制度

1.进人手术室必须按规定更换衣服、口罩、帽子、拖鞋后进入手术室。

2.有化脓性感染及患皮肤病者不得进入手术室，上呼吸道感染者须戴双层口罩。

3.参观手术必须进手术间者，按规定换手术衣、裤，并在固定的手术间参观手术，不得随便更换手术间。

特殊感染手术手术间外挂

“隔离牌”，并谢绝参观。

4.严格执行无菌技术操作规程及手术进行中的无菌原则。

5.各种无菌物品定点、定位放置。

定期检查无菌包的灭菌日期及灭菌效果，双层包布的灭菌包在25°

C条件下，保存7天，过期重新灭菌。

6.无菌包一经打开，即使未污染也只能24小时内使用，晨起后由夜班护士负责收回重新灭菌。

7.干法保存的持物钳4小时更换；

打开包装的干棉球、棉签、纱布等24小时内更换。

浸泡器械的容器、盛放消毒液的缸罐，每周灭菌两次，并根据情况更换消毒液。

8.无菌冲洗溶液，一经启封，应注明开启日期、时间，在未污染的情况下，只能24小时内使用，过期应重新更换。

9.一次性耗材使用前，严格检查合格证、有效期、包装等，更换批号或生产厂家时必须进行细菌培养，合格方能使用。

10.每月要对手术室空气、物体表面、医务人员的手、灭菌物品

等进行生物监测，结果要符合要求，并记录存档。

11.乙肝表面抗原呈阳及特殊感染手术，应严格按特殊感染手术消毒常规进行处理。

12.医疗废物按要求存放，针头、缝针、刀片等锐利物品放在锐器盒内统焚烧。

医疗废物的运送焚烧要有严格的交接手续，交接人员双方签字。

三、手术间清洁消毒制度

1.每天早晨7时进行手术间的空气消毒，消毒1小时后手术。

2.每台手术结束后，对手术间进行清洁处理，对手术间地面、手术床、托手板、吊杆、无影灯等进行擦拭，特殊感染手术按有关规定进行处理。

3.周六全面清洁手术间地面、走廊地面以及吊臂、无影灯、手术间墙面等。

四、手术室查对制度

1.执行各项医疗护理操作要做到'

三查八对'

，防止差错事故发生。

2.根据手术通知单接患者，应查对科别，床号，姓名，年龄，性别，诊断，手术名称，手术部位，麻醉方法及麻醉用药，术前准备，术前用药等，防止接错患者。

3.手术前，术者，麻醉师，巡回护士再次查对。

4.手术前检查无菌包内外的高压指示胶带和无菌指示卡变色是否符合无菌要求，手术器械是否齐全，功能完好。

5.凡进行体腔或深部组织手术，由巡回护士，器械护士和手术二助，共同在术前与关闭体腔及缝合皮肤前，认真清点各类敷料，器械,巡回护士准确填写手术物品清点单。

6.术中严格执行用药查对制度'

三查七对'

。

麻醉药品，毒性药品须经两人查对无误后方可使用，使用多种药物时应注意配伍禁忌，口头医嘱执行前后均须复述一遍，用过的空安瓶保留至术后，以便核查。

袋标签各项内容，血液质量，患者姓名，性别，床号，血型等，确认与配血单报告相符后方可输入，并妥善保存输血袋至少一天，以备核查。

8.手术取下的标本，术者填写病理送检单。

手术室人员核对并妥善保管，填写记录本，防止遗失，送往病理科交接。

9.术中送冰冻的标本，必须记录送标本的名称，时间，患者姓名，科室等，病理科电话通知结果时，应详细核对，记录，并复述一遍，确定后将结果报告手术医生。

10.手术结束后，巡回护士应详细检查患者的皮肤，输液，输血情况，确定患者的送往地点（病区或复苏室），并详细填写手术护理记录单。

11.手术人员与麻醉医师一起将患者送回，并和病房护士严格交接，待检查完毕无误后，方可离开。

五、交接班制度

1.认真交接各种物品并记录。

2.交接手术间、无菌间物品、门窗及卫生情况。

3.手术未完中途换班，交班者、接班者要在清点物品单上备注栏内注明交接情况，必须交接以下内容：

①病情及手术进行情况；

②输液、输血及用药情况；

③术中所用纱布、纱布垫及器械的数目；

④病人和病房所带的物品。

4.交清借用物品，术毕及时归还。

5.贵重器械须与器械间护士进行交接。

6.接班者应注意力集中，认真听取交班，并查看有无异常情况。

7.交班原则：

①工作职责不完成不交接；

②重病人病情交代不清不交接；

③为下一班准备工作不全不交接；

④物品、器械数目不清不交接；

⑤着装不整齐、工作环境不整洁不交班。

六、安全管理制度

1.护理人员工作时，要认真执行相应的护理查对制度及操作规程，确保病人安全。

2.接送手术病人，应扶起担架下保护档架，防止病人碰伤或坠车。

3.手术前注意保护病人，昏迷、烦躁、老人及小儿未麻醉前有专人守护，防止坠床。

4.使用电刀及电凝仪等要严格遵守操作规程及使用注意事项，防止烫伤、烧伤病人。

5.严格遵守物品清点制度，防止物品遗落病人体内。

6.严格执行消毒隔离制度，落实各项消毒措施，以防发生院内感染。

7.抢救车物品做到定量、定位、定人管理，以保证各种抢救物品处在功能位。

8.手术室内各种大型仪器、设备专人保管，培训后使用。

使用时严格遵守操作规程，防止因使用不当对病人造成伤害或仪器损坏。

每日对各种仪器进行巡检，发现问题及时处理。

9.氧气桶应放在桶架上，做到“四防”。

手术间内不准存放氧气。

每日对各种气体进行巡检，发现问题及时处理。

10.使用酒精灯时人员不能离开，以防失火。

11.没有取得职业资格证的新毕业护理人员，必须在护士指导下进行工作，不得单独值班。

12.科内计算机应加强管理，非医疗行为不得使用。

13.注意用电安全，各种电器设备使用后及时断电。

14.发现形迹可疑的人员，应通知保卫科，及时处理。

15.节假日，单独值班时，应及时关好大门，保证安全。

16.护士长每月进行一次检查，监督各项安全措施的落实，发现问题及时处理。

七、接送病人制度

1.病人进出手术室必须用担架车接送，注意安全，防止坠床。

危重病人应有医生护送。

2.接病人时，接病人护士与病房护士严格查对（科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称等）。

同时检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，穿病人服、携带病历和x线片子等。

病人贵重物品如首饰、项链、手表等不得携入手术室。

3.病人躺在手术床上，应注意防止坠床。

巡回护士、器械护士、麻醉师、手术医生要核对手术名称和部位等，在病人查对记录单上签字。

4.危重和气管插管全身麻醉病人，术后由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同送至重症监护室或病房，详细交接相关注意事项及携带物品，做好相关记录后签字。

八、参观制度

1.参观者应提前与院长办公室联系，由手术室护士长统安排,办理参观登记手续，并按规定更换衣裤、帽子和口罩。

2.进入手术室后，到手术间参观手术。

遵守手术室规定，不得任意走动和随意更换手术间。

3.参观者应严格遵守无菌技术原则，与手术台保持距离30cm以上，避免污染手术区。

4.学生见习由负责教师事先与医务科联系安排，并通知手术室护士长。

更换衣裤、帽子和口罩，由护士长为学生讲解有关制度和要求后，方可进入手术室。

5.参观学习结束后，按规定交回手术室衣裤、钥匙等物品。

九、手术安排制度

1.手术科室安排手术需严格遵守医院手术审批制度。

2.常规手术，由手术科室医师按要求填写手术通知单，科室主任签字，无科室主任签字的手术通知单，手术室不予安排手术，科室主任外出期间可委托副主任审批签字。

手术通知单于手术前日上午10时前送交手术室。

3.急诊手术，由值班医师写急诊手术通知单送交手术室。

4.确定或疑似感染的手术应在通知单上标注，由手术室统安

排。

5.无菌手术与污染手术应分室进行，若必须接台手术时，应先做无菌手术，后做污染手术。

6.夜间及节假日由专人值班，随时做好各种急诊手术配合。

十、更衣管理制度

1.手术人员（包括进修实习人员）进人手术室之前，必须先办理登记手续，如科室、姓名、性别等。

交出胸卡后发给橱柜钥匙。

2.进人手术室应先换拖鞋、然后取手术衣裤、帽子、口罩到更衣室更换，穿戴整齐人室。

3.手术完毕，交回手术衣裤，放人的衣袋内，退还钥匙，口罩、帽子放入垃圾袋内。

4.管理人员根据每日手术通知单上手术者的名单，发给手术衣裤和更衣柜钥匙，事先未通知和未写入通知单的人员，一律不准进入手术室。

十一、更衣室管理制度

1.更衣室设专人管理，保持室内清洁整齐。

2.脱下的衣裤、口罩、帽子等放人的袋内，不得随意放置。

3.保持淋浴、便池清洁，便后立即冲净，手纸丢人筐内，防止阻塞下水道。

4.除参加手术的人员，任何人不得随意进浴室洗澡。

5.参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防失火,爱护一切公物。

十二、借物制度

1、手术室的仪器、设备一律不外借，特殊情况报护士长批准。

2.病房借包手术时，如借脑室外引流包、胸腔闭式引流包等，医师必须向手术室提交手术通知单，值班护士、医生在“借包手术记本”上详细登记，方可外借，并负责追回。

物品归还时，必须经器械间护士或夜班、节假日值班护士清点无误后在借包本上登记。

3.门诊手术需借器械时，一律不得私自外借。

值班护士必须报护士长，经护士长批准后，病房送单至手术室，值班护士、医师在“借物本”上详细登记，方可外借，经手人及时追回。

4.手术医师外出会诊借物必须报护士长，请示医务科同意后送借条方可外借。

5.临床科室需借低值一次性耗材如双腔尿管、缝线等物品时，值班护士详细了解是否当月手术，能否在手术室。

的及时划价，否则到门诊交费，门诊无法交费的应在借物本上详细登记，归还时应将物品交总务护士或值班护士，退还借条。

十三、安全管理措施

（一）、接送病人的安全管理措施

1.接病人工作人员每日检查手术推车性能，发现问题及时向护士长提出以便维修。

2.接病人前将手术通知单按所在科室楼层进行分类，有顺序接送，先接清醒配合的病人，后接有特殊情况的病人，如老人、小儿、精神异常者及脑科手术病人等。

3.到病房后，与病房护士点清术中所带药品、物品，并按手术通知单、病历认真核对病人姓名、床号、住院号、手术名称及手术时间等，核对无误后在手术通知单上签字，并认真检查术前准备情况，如术前用药、试敏，检查假牙、首饰是否取下，嘱病人解大小便。

4.协助将病人平移到手术推车上平躺，注意病人移动时要将手术推车一侧紧靠在病床边，护士靠在手术推车另一侧将推车固定住，防止病人移动时推车移位，摔伤病人。

5.所有病人（不合作的小儿除外）必须用手术推车接送，禁止步行。

推车过程中要保护好病人，护士站在病人的头部一侧，面对行驶的方向，将床挡扶起，嘱病人把手放在身体的两侧，不要握床挡。

病人躺在担架车的正中，不要将病人的头或脚露出车端，被子要将脚盖住，推车速度适中，动作轻、稳。

尤其对老年病人要注意询问人的感受，以免晕车。

6.将病人接至手术室后，接病人护士要再次认真查对病人的姓名、年龄、手术间等项目，给病人戴好一次性帽子。

7.接病人护士将病人安全送到每个手术间.注意将推车紧贴手术床并固定好，再嘱病人慢慢移至手术床，上好约束带，盖好被子，并做好心理护理与解释工作，减少其恐惧感。

若病人解小便，护士协助病人在外走廊便入污桶内，严禁步行去厕所大小便，以免发生意外。

8.展会期间接病人护士要将各手术间的门打开，经常巡视各术间病人情况，小儿、老人、神志不清或病情严重的病人，应及时护士长联系安排巡回护士到手术间守护病人，必要时及时与麻醉师、术者联系，以防意外发生。

9.术毕由术者、麻醉师、巡冋护士一起将病人抬至手术车上，搬动前检查各种管路并固定好，以防搬动引起引流管滑脱。

搬动病人过程中一定要将推车紧靠手术床并固定好，车、床两边均有人保护。

10.局麻病人手术结束后，巡回护士应将患者送回病房，保证病人安全。

如有特殊情况，巡回护士应与与病房护士交接病人及用物。

11.硬膜外麻醉、气管插管全身麻醉病人手术结束后，带好呼吸气囊，氧气袋，由术者、麻醉师、巡回护士共同送病人回病房，途中医护人员应守护在病人头侧，注意观察病情，有特殊情况及时处理。

十四、手术体位的安全管理措施

1.手术前巡回护士应仔细检查病人皮肤，检查受圧部位及手术区皮肤是否完整，对昏迷、消瘦、小儿（身体有无抓伤）、长期卧床及外伤病人尤其应该注意，如有异常及时与病房护士、手术医生沟通，在手术护理记录单上详细记录。

2.手术床单应铺平无褶皱，病人的皮肤不能与托手板、尺布等橡胶物品直接接触，勿与金属床、头架、器械托盘等金属物接触，应用敷料阻隔以防使用电刀时导电灼伤。

3.摆放手术体位过程中应尽量少暴露病人，并注意保暖。

4.给气管插管全身麻醉手术病人眼晴涂眼药膏，防止角膜干燥划伤。

头面部手术病人眼睛用保护膜保护，防止消毒液溅人眼内烧伤角膜。

耳部手术病人用棉球堵塞耳道，防止消毒液流人耳内，灼伤鼓膜。

5.摆放体位时病人的骨隆突处应用软垫衬托，防止受压、破损。

6.平卧位时颈下垫软垫保护颈椎，上肢外展不得超过90。

，以免损伤臂丛神经。

膝关节下垫软垫，避免膝关节过仲，造成术后疼痛或神经损伤。

踝关节下垫软垫，防止足跟受圧。

7.俯卧位时注意避免呼吸运动受限。

在胸腹下垫俯卧位垫时注意腹部的位置置于垫子中空处，避免受圧。

小腿要垫高，使脚尖下垂,保持功能位。

硬膜外麻醉或清醒病人，巡回护士术中注意帮助病人变换面部受圧位置，防止面颊部长时间受圧。

气管插管全身麻醉颈椎手术病人，面颊受压处垫马蹄形胶圈，并确保眼球不受压。

术屮严密观察病人防止插管脱落。

8.侧卧位胸部垫软枕，在垫高手术部位的同时，注意舒展健侧肢体，避免大血管、腋神经受压，保证输血输液通畅。

肾脏手术时腰桥要对准手术部位摇起10〜15cm,不要过高，防止腰椎滑脱，手术结束将腰桥及时放平。

9.截石位时骯关节外展应小于90。

，在不影响暴露手术野的情况下，尽量减少腿部支架对肢体的牵拉，固定肢体时要衬垫，松紧适度，观察双下肢末端皮温，保持静脉回流良好，术后轻轻拍打下肢，预防下肢静脉血栓形成

10.婴幼儿皮肤娇嫩，进行各种操作应轻柔，尽量避免拖、拉、推等动作，固定体位及束缚圧脉带时应用棉垫衬托，防止损伤皮肤.四肢不可过分牵引，以防关节脱位。

11.体位固定好后，检查并妥善固定静脉通路，确保术中输血输液的通畅及静脉给药的方便。

12.手术结束应将病人手术区域皮肤的血迹拭净擦干，包裹敷料。

十五、物品清点的安全管理措施

（一）确保清点物品数目的准确

1.清点物品时，洗手护士、巡回护士必须看清实物仔细清点，巡回护士复述一遍，确保首次清点准确无误，并规范、准确记录。

2.清点纱布时，应松开纱布外包裹，将纱布抖开，分块仔细清点，防止纱布粘连在一起影响清点的准确性。

3.清点纱布垫时，将垫子充分展开，分块仔细清点，防止两块纱布垫粘连在一起。

4.清点器械时，需重复点两遍，对点和单点各一遍。

缝针清点两遍，第一遍从针尖清点，第二遍从针尾处清点，以确保清点数目的准确性。

5.清点时，注意检查器械上的螺丝是否滑动脱落，电刀头是否完整、缝针是否变曲，仔细检查器械功能，保证器械的完整性。

6.棉球、头发夹、脑棉清点：

棉球一个个仔细检查后清点，防止两个粘在一起。

头皮夹数量较多、易滑动，应五个一组，分组清点。

脑棉应检查棉絮的质量、脑棉的缝线是否牢固，是否两块粘在一起。

（二）防止器械和纱布等遗留体腔

1.手术开始前，按物品清点要求仔细清点器械、敷料、缝针等,准确记录。

2.随病人带入手术间的敷料、绷带以及消毒区所用纱布、纱布球等与手术台上能够混淆的物品，应在手术开始前，全部送出手术间。

手术过程中任何人不得将纱布、缝针等物带入或带出手术间。

3.手术过程中，要时刻保持手术创口周围整洁，暂不用的物品应及时交还洗手护士，不得随意放置或规程在手术创口周围。

4.手术过程中，手术台上增加或取下的敷料及器械等，应由巡回护士及时，准确记录。

5.体腔和深部手术创口内填入纱布垫或留置器械时术者要及时通知助手和洗手、巡回护士体腔内的纱布垫必须有长带或用巾钳夹信留于创口外。

体内留置的物品需要要回病房时，巡回护士应在手术护理记录单上详细记录，手术医师签字并与病房护士详细交接。

6.从手术台取下或落在地上的纱布（垫）、器械、缝针等巡回护士要及时收回，放在固定的地点保养，便于巡回护士与洗手护士清点，术后交洗手护士刷洗或做好交接班。

7.缝合体腔和深部创口前，洗手护士要与巡回护士要再次清点所有物品。

在护理记录单上双签字。

8.缝合体腔和深部创口后，洗手护士与巡回护士要再次清点所有物品。