心肺脑复苏Word文档格式.docx
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强调现场复苏:
因为
1、很多心搏骤停病人发作在任何院外；
2、赢得宝贵的复苏黄金时间；
3、“四早”生存链：
早期获得帮助、早期心肺复苏、早期除颤、早期脑复苏。
生命链
心脏骤停的原因
⏹分类：
心脏、呼吸、循环、代谢、中毒、环境
三、心脏骤停的原因
⏹心源性：
⏹冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉综合征）
⏹心肌病变
⏹心瓣膜病
⏹主动脉疾病
⏹非心源性：
⏹突发的意外事故：
电（雷）击、溺水、车祸、缢死
⏹中毒、药物过敏
⏹严重的电解质与酸碱平衡失调
⏹麻醉和手术意外
⏹侵入性诊疗技术
四、心脏骤停的
临床表现与诊断
（一）心脏骤停三种电生理类型
⏹一.心室颤动（常出现于停搏的早期,表现为低振幅或高振幅的纤颤波）；
⏹二.心室停顿；
⏹三.电-机械分离
心室颤动ventricularfibrillation
⏹心肌纤维快速不规则颤动（不同步快速收缩）
⏹ECG:
QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200～500次/分
心室停顿
⏹ventricularstandstillasystolecardiacstandstill
⏹心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波
电-机械分离
⏹electro-mechanicaldissociation,EMD电除颤
⏹缓慢无效的心室自主节律，QRS波群宽而畸形，低振幅，20～30次/分以下
心脏骤停结局
⏹三种类型的血流动力学结局相同:
⏹心室有效循环停止
⏹全身性缺血缺氧
⏹心室颤动值得高度重视:
⏹室颤发病率最高
⏹复苏成功率最高
（二）临床征象
⏹意识突然丧失、面色苍白兼有青紫
⏹大动脉搏动消失，颈、股动脉，血压测不到
⏹呼吸断续、呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内
⏹瞳孔散大
⏹短暂抽搐、大小便失禁、口角歪斜
诊断
⏹主要诊断依据:
意识丧失,大动脉搏动消失。
⏹次要诊断依据:
瞳孔散大,呼吸停止,紫绀。
⏹辅助诊断依据:
心电监护、心电图。
心跳呼吸停止的诊断标准
五、心肺脑复苏
的分期和步骤
五、心肺脑复苏的分期和步骤
一期复苏
基本生命支持（Basiclifesupport,BLS）
二期复苏
进一步生命支持（Advancedcardiaclifesupport,ACLS）
三期复苏
持续生命支持（Prolongedlifesupport,PLS）
BLS的生存链（四早）
⏹早期识别、求救；
早期CPR；
早期除颤；
早期高级生命支持
一期复苏
成人基本生命支持，BLS
⏹1.脱离伤害源；
⏹2.判断意识,呼吸,心搏情况；
⏹3.呼救他人协助；
⏹4.抢救准备；
⏹5.开放气道---人工气道；
⏹6.向肺内吹气---人工呼吸；
⏹7.胸外心按压或叩击---人工循环
进一步生命支持，ACLS
⏹1.建立静脉通道并给药（注射肾上腺素）;
⏹2.心电图及心电临护;
⏹3.紧急电击除颤（首选）或药物除颤;
⏹4.紧急心脏起搏;
⏹5.气管插管呼吸器呼吸给氧;
⏹6.必要时开胸心脏按压。
三期复苏持续生命支持，PLS
⏹1.维持有效循环（扩容、多巴胺等）;
⏹2.加强呼吸管理（畅通气道）;
⏹3.纠正电解质及酸碱平衡（碱性药物）;
⏹4.防治脑水肿（早期常规应用脱水剂，尽早送高压氧仓治疗）;
⏹5.防治感染（常规应用抗生素）;
⏹6.加强原发病的治疗;
⏹7.保护肾功能，防治肾功衰。
六、一期心肺复苏
---现场心肺复苏方法
又称基本生命支持或初期复苏,是指在出事现场根据不同情况对心搏停止的病人进行心肺复苏,建立人工气道,人工呼吸,人工循环,对病人紧急供氧的一系列措施。
（一）一期复苏的步骤
⏹一、脱离伤害源后进行第一个（A、B、C、D）
⏹Aassessment+airway判断意识、开放气道（双A）
⏹Bbreathing人工呼吸（向肺内吹气）
⏹Ccirculation人工循环（胸外心脏按压）
⏹Ddefibrillation电击除颤
一）AAssessment+Airway
（判断有无意识和通畅呼吸道）
1、判断反应（喊、拍、掐）
2、启动EMSS
3、开放气道检查呼吸
4、人工呼吸
5、检查脉搏
6、胸外按压
7、电除颤
1、判断反应
2、迅速呼救
如病人失去知觉，复苏者叫人去给急救中心打电话
3、适当的抢救体位（仰卧体位）
Ú
地面或床板
整体转动、保护颈部
平直无扭曲
4、畅通呼吸道
Ø
清除口腔异物
仰头举颏法或推举下颌法
防压迫气道
防颈过度伸展
注意疑有颈椎损伤者
海姆立克手法
A（airway）打开气道
只有保证呼吸道通畅，再向肺内进行有节奏的吹气，才能重建呼吸。
气道阻塞的常见原因是因为舌后坠，所以要使呼吸道畅通，关键是解除舌肌对呼吸道的阻塞。
1、仰头举颏法（颈椎无损伤者）
2、仰头抬颈法（颈椎无损伤者）
3、双下颌上提法（有颈椎损伤者）
舌和会厌阻塞
仰头举颏法
一手置于患者额部加压使头后仰，
另一手同时抬举患者颈部或下颌，
使舌离开咽后壁，开放气道。
仰头举颏法（颈椎无损伤者）
仰头抬颈法（颈椎无损伤者）
抬举下颌法（有颈椎损伤者）
对于气道异物窒息者的处理
气道异物梗阻（FBAO）窒息的处理
1.对意识尚清晰者，行站立或坐位腹部冲击法解除，
抢救者位于患者身后。
（Heimlish法）
2.对意识丧失者，置平卧位，
立即启动EMS系统。
然后：
（1）新指南规定非专业急救人员，应立
即开始标准CPR，如胸外按压、辅助通气
等，无须腹部冲击挤压或盲目用手清除
口中异物。
因为单纯胸部按压也有助于
无反应患者解除FBAO。
只有CPR无法解除
FBAO时，才考虑手法解除FBAO。
（2）专业急救人员要求手法解除FBAO
①用舌-上颌上提法开放气道，用手指清除口咽部异物。
②开放气道，尝试辅助通气并行CPR，如通气时胸部无起伏，重新安置
头部位置，再次尝试通气。
③反复通气仍不能进行有效
通气则应考虑仍存在FBAO，
腹部冲击挤压5次。
④如呼吸和心跳仍未恢复，
应继续CPR。
二）BBreathing
1、判断有无呼吸
2、人工呼吸
1、判断有无呼吸
眼（看胸部起伏）、耳（听气体逸出）、
面（感觉气流），
即“一看二听三感觉”
保持气道开放位置
1、口对口
2、口对鼻（口腔有阻）
3、口对造瘘口
4、气囊面罩给氧通气
亦可行气管插管及呼吸机通气
（1）、口对口人工呼吸
（2）、口对鼻人工呼吸
呼吸道畅通
提下颏、闭口部
深吸气、包鼻部、用力吹气
间歇放开口部
（被动呼气时）
（3）口对造瘘口人工呼吸
人工呼吸注意事项
※注意观察吹气效果包括胸廓抬举和回落情况，观察有无气道梗阻并及时纠正和处理。
※目前主张每次人工呼吸的时间是1秒而不是2秒。
吹气量约为10ml/kg（700-1000ml），这样可减少胃膨胀对膈肌活动的影响。
※吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂，对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。
※注意交叉感染的预防。
口对口呼吸时间不宜太长，有可能时应迅速插管使用呼吸机。
口对口通气情况调查
•1,大多数院前急救人员不愿对陌生人作口对口人工通气。
OrnatoJPetal1990
2,45%医生和80%护士不愿对陌生人作口对口通气。
BrennerBEetal1993
3,85%其他人员不愿对陌生人作口对口通气。
LockeCJetal1995
2005新指南推荐
•在心肺复苏过程中假如你不愿意做口对口通气，则应立刻开始CPR。
及时单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多。
•现有实验证明，仅做胸外心脏按压有效。
单纯胸外心脏按压可引导通气产生5-7L/min的通气量，在心跳骤停4分钟内仍可维持有效血氧浓度，氧分压在90%以上，表明胸外心脏按压在维持血液循环的同时也有推动呼吸循环的作用。
（4）、气囊面罩给氧通气
⏹开放气道
⏹密封面罩
⏹按比例捏球
⏹有条件接氧气
（4.1）二人用气囊面罩
在头顶的复苏者用拇指和示指环绕面罩边缘使其密闭，
用其余批抬举下颔和伸颈，同时观察胸部抬举。
另一复苏者缓慢挤压气囊（持续2秒钟），使胸部抬举。
（4.2）单人使用面罩
复苏者用拇指和示指握信面罩边缘，用其余指抬举下颔。
在挤压气囊时，观察胸廓抬举。
使面罩密闭是使用成功的关键。
气管插管
• 气管插管通气是根据病人的情况和救治者的临床经验而定，如果插管没有十分把握，不急于气管插管通气，先用面罩简易呼吸通气。
急救人员必须掌握面罩给氧这种有效的“呼吸”方式。
注意呼吸囊使用时要接上氧气。
喉头水肿的病人呼吸囊不管用，必须气管插管或气管切开。
当人工气道建立以后，通气频率10-12次/分钟．
气管插管的指征及注意事项
①常规方法无法给予足够通气；
②病人无法保护气道；
③有意识病人不能正常通气；
④行胸按压同时进行气管插管时要求快速准确，时间不应超过30秒。
根据插管径路分为：
经口气管插管
经鼻气管插管
根据插管时是否显露声门分为：
明视插管法
盲探插管法
•重点介绍经口明视插管法：
1、使病人头后仰并张口，分开上下唇，左手持喉镜自右侧角进入口腔，将舌体推向左方，此时喉镜片移至中央，徐徐向前推进喉镜，可见悬雍垂。
2、顺舌背略向前推进抵达舌根，稍上提喉镜看到会厌。
3、右手持气管导管自口角进入口腔，使其斜口对准声门裂，用轻旋转方式轻轻插入气管内，过声门1cm后退出管芯，导管前端进入声门3～5cm即可。
4、安放牙垫，退出喉镜，观察导管外端有无气体进出。
若病人呼吸已停，可使用呼吸气囊吹入气体观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听两肺呼吸音，以确定导管是否正确。
5、导管外端和牙垫一并于口腔外固定，气管套囊内充入适量空气。
气管内插管
可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行。
插管前应先检查气囊有无破裂漏气。
管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧。
开始给纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧浓度控制在50%左右对病人来说是安全的。
指南：
供氧、通气
①复苏呼吸能提供16％~17%的吸入氧浓度，可使肺胞氧张力达80mmHg。
②在初级生命支持（ALS）高级心血管生命支持（ACLS）时应尽可能利用纯氧。
③急性冠脉综合征（ACS）患者开始2~3小时主张给予4L/min，对重症患者可给予3~6小时。
附：
气管插管和人工呼吸机的应用
气管插管或面罩给氧，并应用人工呼吸机进行辅助呼吸，是一个有效的改善通气、保证供氧的方法。
注意，操作宜在30秒内完成，并且不应停止人工胸外按压。
临床根据实际情况尚可酌情使用呼吸兴奋剂，如山梗茶碱、尼可刹米。
通气方法评价（新观点）
气囊面罩给氧与气管插管疗效相同，否定了气管插管通气是复苏“金标准”的传统观念
气管插管后应进一步确认气管导管的位置是否正确
⏹尚无资料支持仅作按压的CPR较配合通气的CPR是同样有效的，已经证明配合通气的CPR可以提高复苏患者的存活率。
⏹口对口人工呼吸：
最初吹气时间应达2秒以上，并见胸部抬高。
⏹无氧源的球囊－面罩通气：
潮气量大约在10ml/Kg（700~1000ml）,或成人球囊2/3体积被挤压陷，有氧源的球囊－面罩潮气量6～7ml/Kg（400~600ml），或成人球囊1/2体积被挤压陷。
三）CCirculation
（人工循环）
1、判断有无颈动脉搏动
2、胸外心脏挤压（闭式）
3、开胸心脏挤压（开式）
检查脉搏
⏹成人应触诊颈动脉
⏹示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动2-3厘米
三）胸外心脏按压
----（Ｃ）人工循环
胸外心脏按压机理:
1.心泵学说：
按压胸部，使心腔压力增高，产生压力梯度，促进血液循环
2.胸泵学说：
按压胸部，使胸腔压力增高，产生压力梯度，促进血液循环
以往的“心泵机制”已被“胸泵机制”代替。
现在认为心肺复苏时的心脏射血是通过增高胸内压使肺循环血流进入左心和主动脉，而动静脉压力差又有利于血流从外周动脉系统流向静脉系统。
同时，由于肺动脉瓣和上肺静脉系统静脉瓣关闭，阻止了上腔静脉及肺动脉血流返流。
当胸骨反弹胸内压下降时，这些瓣膜开放，上腔静脉及右室血流流向右房和肺动脉。
因此，在心肺复苏中，胸腔起到了泵的作用，而心脏只充当了管道的作用。
⏹挤压部位（胸骨下段，剑突上二横指，胸骨中下三分之一段交界处）
⏹挤压姿势（双上臂绷直，与地面垂直）
⏹用力方式
⏹挤压频率
⏹挤压深度
⏹按压与人工呼吸
1）按压部位
A、把第一只手的示、中指放在
肋缘下
B、沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手放在手指上（胸骨下半部分）
C、把第二只手直接放在胸骨上的手上。
2）挤压姿势
错误1肘部弯曲
错误2按压用力不垂直
错误3手掌交叉
3、用力方式
⏹垂直向下挤压
⏹平稳、规律
⏹下压=向上
⏹放松不离位（胸壁）
胸外按压
⏹幅度约4～5cm
⏹频率为100次／分
⏹按压与放松时间相同
⏹放松时手掌不离开胸壁
⏹应用力、快速按压
有效胸外心脏按压注意事项
胸外心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的发生。
⏹按压部位不正确。
⏹抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到4-5公分。
⏹冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折。
胸外按压的有效指标
⏹周围大动脉（颈动脉、股动脉）摸到搏动，肱动脉血压在8Kpa（60mmHg）左右；
⏹患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；
⏹扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；
⏹肌张力好，患者挣扎；
⏹呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。
胸外按压注意事项
胸外心脏按压必须保证心肌和大脑血供充足，这与按压的频率和深度密切相关，对以前义务人员在实施CPR中，研究表明一半的心脏按压幅度太浅，而且在CPR过程中24%—49%的时间未进行按压，因此2005年指南着重强调胸外心脏按压的重要性，复苏人员应用力按压，快按，要求彻底的胸部回弹，尽量减少中断按压。
2010年指南
挤压速率
>
100次/min
按压深度
５cm
（四）DDefibrillation
（除颤）
⏹CPR时，除颤必须尽早进行
80%～90%成人突然、非创伤性心搏骤停的患者，最初心律失常为室颤。
⏹室颤常在数分钟内转为心脏停搏。
⏹除颤是对室颤最为有效的治疗。
⏹每延迟1分钟，除颤成功的机会下降7%～10%
非同步直流电除颤
对于室颤,能否成功电除颤取决于除颤治疗时间。
对于没有除颤心律表现者,在除颤前推荐做CPR1.5~3分钟。
对于院外表现为室颤或无脉室速者,在急救人员到达之前,做CPR可能有益。
成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经胸电阻抗的大小却起着重要作用。
本次会议最大的改变是强调只除颤1次,立即行CPR,因为除颤浪费时间,导致胸外有效按压中断。
二）电极板位置
Ⅰ：
胸骨电极板（STERNUM）置于胸骨右缘锁骨下方，
心尖电极板（APEX）置于左乳头左侧腋中线上。
Ⅱ：
胸骨电极板放在后背部右肩胛下角区，
心尖电极板放于心前区左侧。
（三）电击方式
非同步除颤：
室颤、室扑、无脉性室速（伴
意识丧失、低血压或严重肺水肿）。
同步除颤：
其它类型的快速心律失常（室速、
（电复律）室上速、房颤、房扑等）。
注意：
有清晰QRS波群的心律失常均用同步电除颤（电复律）
（同步是指放电时与QRS波群同步）
AEDs（自动除颤仪）
⏹AEDs面板仅三个按钮绿色：
开关（ON/OFF）黄色：
分析（Analysis）红色：
电击（Shock）
⏹操作时尚有语音和文字提示
AEDs电极板的放置
由AEDs分析的一组EKG的特点
存活的关键
⏹反应的速度
⏹CPR加立即除颤
⏹1分钟后除颤有90%复苏成功机会
⏹10分钟后除颤，复苏成功机会<
5%
除颤新的建议
⏹随着双相波逐渐被广泛应用，除颤成功率的提高，已确定其效果优于单相波除颤。
⏹原来需停止心脏按压，连续三次电除颤，三次除颤需花1min40s时间，从其意义已无必要，且影响心脏按压效果，建议将连续三次除颤改为仅进行一次除颤。
⏹但最佳能量和如何重复使用仍需探讨。
心肺复苏用药
⏹药物治疗应放在CPR、除颤、气道处理之后，一旦这些处理进行后，便应尽快建立静脉输液并给予药物。
⏹用药途径分为静脉给药、气管内给药、心腔内给药三种，目前主张首选静脉给药。
所有药物尽可能由静脉途径给予，除非来不及建立静脉途径。
Drugs给药途径
⏹给药途径:
首选肘前静脉、气管、心内注射
⏹肘前静脉:
起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉。
中心静脉。
⏹气管内给药:
肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释5-10ml。
喷药后正压通气5～6次。
碳酸氢钠不宜。
⏹心内注射:
影响按压，成功率低，并发症多（气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血）
⏹骨髓（小儿）内给药和动脉给药
Drugs肾上腺素
⏹心脏复苏中最常用、最有效的药物
⏹兴奋α受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压
⏹恢复已停跳心脏的心电活动（心脏复跳首选药）
⏹心室纤颤由细颤转为粗颤
⏹标准剂量:
0.5~1mg，必要时重复（3-5min）
⏹主张早期、大剂量、连续给药
⏹近年来，建议0.1mg/kg（1~5mg），总量＜0.2mg/kg？
血管加压素（Vasopressin）
⏹加压素是一种天然的抗利尿激素，高剂量产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用。
⏹血管加压素与肾上腺素相比可提高重要器官的灌注，增加大脑供氧，改善神经预后，提高复苏成功率。
⏹用肾上腺素以后无效者加压素可能有效，对于心室停搏或无脉搏的电活动也有效。
⏹血管加压素能否取代肾上腺素，还需循证支持。
Drugs利多卡因
⏹纠正室性心律失常:
室性早搏、室性心动过速及室颤
⏹提高室颤和电除颤阈值
⏹首次量:
1~1.5mg/kg静注
⏹追加量:
0.5~1.5mg/kg
⏹8~10min重复
⏹维持量:
2~4mg/min
⏹总量＜3mg/kg
胺碘酮
既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。
但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。
Drugs阿托品
⏹效应（M受体阻滞剂）:
降低心脏迷走神经张力，增强窦房结兴奋性，加快房室传导。
⏹用途:
窦性心动过缓，房室传导阻滞等。
对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降。
⏹用法:
心跳停止:
1mgIV，3～5min重复。
心动过缓:
0.5mgIV，使HR达60次/分以上。
总量3mg可获完全性迷走神经阻滞。
Drugs碳酸氢钠
⏹混合性酸中毒:
代谢性、呼吸性。
⏹早期呼吸性为主，充分通气可纠正。
⏹动态形成代谢性酸中毒:
低血流灌注→组织酸中毒→酸血症，取决于心跳停止时间及血流灌注水平，低血流使组织的CO2不能灌洗出来，应用碱性药未必能纠正。
⏹CPR纠酸手段:
充分通气、尽快恢复组织灌注。
碳酸氢钠:
优点?
!
害处?
⏹优点?
无资料表明纠酸药可改善预后，未肯定血液低pH对除颤、自主循环恢复能力、或短期存活有不利影响。
组织酸中毒似乎也不影响肾上腺能反应性。
⏹害处?
动物实验证明:
细胞外碱中毒致氧离解曲线左移，降低心肌收缩力，降低冠状动脉灌注压，抑制脑细胞功能，进入体内产生二氧化碳
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