失血性休克抢救评分标准Word格式文档下载.docx
《失血性休克抢救评分标准Word格式文档下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《失血性休克抢救评分标准Word格式文档下载.docx(8页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
考核内容及标准
1、T、P、R、BP
——处遗漏或手法有误扣1分
2、意识与表情
精神萎靡,表情淡漠,反应迟钝,意识模糊,甚至昏迷。
3、皮肤
皮肤苍白、发绀,四肢湿冷
4、头部
有无外伤;
瞳孔大小,对光反射;
结膜苍白;
耳、鼻无溢血、溢液;
口内无异物。
5.颈部
柔软,气管居中
一处遗漏或手法有误扣1分
6.胸部
胸廓无压痛,双肺听诊呼吸音无异常
一处遗漏或手法有误扣1分
7.腹部
柔软,无压痛及反跳痛
一处遗漏或手法有误扣1分
8.骨盆、四肢
骨盆挤压分离试验阳性;
四肢无畸形,无压痛及反常活动
9.神经、血管
四肢痛触觉及手指、足趾活动无异常
1、立即做到畅通呼吸道、给氧
2、脱去病人衣物,对病人进行重点检查,明确损伤部位
3、请有关专科会诊
体格检查考核标准
三、护士长(20分):
要求抢救技术操作准确、熟练、迅速,
1、迅速建立心电监护并立即准确报告心率、血压及血氧饱和度等(10分)。
2、协助护士配药、导尿、吸氧等(5分)。
3、在抢救过程中完成必要的爱伤措施(5分)。
操作步骤
考核内容及评分标准
1.检查电源及监护仪性能
一处未查扣1分
2.选择安放电极片,袖带和氧饱和度指夹的部位做好皮肤准备
1.去除衣物,暴露并清洁皮肤
2.袖带安放应选择皮肤光整、无外伤、烧伤及有导管的肢体
3.氧饱和度指夹安放于搏动性血管床,如手指、足指
一处不符合要求扣1分
3.准备安放电极片、袖带、指夹
1.3导联电极安放位置:
RA(右上)、LA(左上)、LL(左下);
2.血压袖带应占上臂2/3,下缘距肘上2—3横指
3.氧饱和度指夹不应与动、静脉穿刺或测血压置于同一肢体.
4.接通电源,打开监护仪开关,观察自检
一处遗漏扣1分
5.查看监护仪工作状态,调整出满意波形、数值
1.调整波幅大小
2.EKG有较多干扰波:
应检查电极接触,病人是否有疼痛、发抖,对症处理
3.基线不稳/飘浮:
重新安放电极片/更换电极位置
4.呼吸波形不清晰:
应拉大上、下电极片间距.
一处不符合要求扣1分
6.选择适宜的监护导联,设定测血压的间隔时间
一处漏做扣1分
7.调整报警上下限和报警音量
一处未做扣1分
建立心电监护评分标准
四、护士(20分):
抢救技术操作准确、熟练、迅速
1、迅速建立吸氧、静脉通路、导尿
2、严格、准确并迅速的执行医嘱,同时口头重复医嘱。
(如不口头重复医嘱扣5分)
操作要点
评分细则
穿
刺
前
(5分)
1.执行医嘱,检查物品及药品,与输液卡核对。
2.消毒瓶,插输液器。
3.排气:
一次成功,检查有无气泡。
4.选择适当型号的头皮式套管针,打开套管针包装,将头皮针插入肝素帽内,排气,准备无菌透明敷料。
5.选择血管,碘酒消毒(直径8×
8cm)
6.扎止血带
未检查
未消毒瓶盖,插管污染
排气一次不成功,未检查
头皮式套管针选择不当
头皮针未查如肝素帽内排气
选择血管不当,消毒范围不合格
扎止血带过紧,方向错误
时
1.旋转松动外套管
2.绷紧皮肤,在消毒内1/2或2/3处穿刺,直刺血管
3.进针速度易慢,见回血后降低角度再进少许
4-1.右手持住针翼,左手将套管针全部送进静脉
4-2.撤针芯少许,持针应将套管针全部送如血管
5.松开止血带
6.打开调速器,拔出针芯
7.固定
8.记录日期
未旋转旋转松动外套管
未绷紧皮肤,穿刺点选择不当
进针速度过快,进回血后未降低角度在进针少许
右手未固定针翼,左手未持针座Y接口,未将套管全部送如静脉
未松止血带
未开调速器即拔针
固定方法不当
未记录日期
穿
刺
后
1.调节滴速(60滴/分钟左右或根据病情而定)
未调节滴速
2.输液执行单打勾、签字(全名)
未填写输液卡
3.整理用物
未整理用物
4.定时观察
未定时观察
整体
评估
评估内容:
无菌观念、动作熟练程度、工作态度
酌情
建立静脉通路评分标准
吸氧评分标准
用棉签清洁鼻孔,污棉签放弯盘内,连接氧气管,调节氧流量,检查氧气管是否通畅。
未清洁鼻孔,用物落地,扣1分。
未调节流量、未检查管道各扣1分,
将鼻塞轻轻塞入鼻孔,将尾部挂于耳廓,放妥。
一项不符要求扣1分,鼻塞脱出扣1分。
记录用氧时间及氧流量。
病人用氧期间加强巡视。
未记录扣1分,未观察扣1分。
评分标准
1用屏风遮挡病人,使其平卧。
2护士立于病人右侧,拆同侧床尾,脱左裤腿盖于右腿,被子斜盖于左腿上,两腿分开屈曲。
3臀下垫油布、治疗巾,弯盘置会阴处。
4治疗碗置弯盘后,左手戴一次性手套,右手持钳消毒棉球,按自上而下,由外向内的顺序依次擦洗阴阜、大阴唇,用左手分开大阴唇擦小阴唇、尿道口、肛门。
一个棉球只用一次,将治疗碗、弯盘放于治疗车下层。
5打开导尿包外层包布,置于病人双腿间。
6打开内层包布,戴无菌手套,铺洞巾,选择并滑润导尿管。
7消毒碗置会阴处,左手分开大、小阴唇,自尿道口、小阴唇、自上而下,由内向外进行消毒,将弯盘移至床尾。
8夹持尿管缓缓查入4—6cm,见尿流出再向里插1cm。
左手于尿道口2cm处固定尿管。
尿液流入碗内。
9向气囊内注入10~15ml生理盐水,试验拔不出导尿管,连接尿袋,撤下洞巾,脱去手套,擦净外阴,穿裤。
10整理用物及床单元,固定尿袋。
不保护病人隐私扣1分
一步不符合要求扣1分,暴露时间长扣1分
一步不符合要求扣1分
擦洗顺序不符合要求扣1分,手法不对扣1分
一处污染扣1分
一处污染扣1分,未滑润导尿管扣1分
消毒顺序不符合要求扣1分
一处污染扣2分
固定导尿管不符合要求扣1分
一步不合要求扣1分,床铺不整扣1分
用物漏一件扣1分
导尿评分标准