自制教具类成果参评条件清涧教育网Word下载.docx

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□特教（TJ）□外语（WY）□其它（QT）

作品评选类别：

请在确认的类别上划“√”

□个人作品或合作作品□单位作品

□小学作品□中学作品

1—1.申报者情况

第

一

作

者

姓名

性别

民族

出生年月

（免冠照片）

学历

专业

专业技术

职务

单位名称

固定电话

单位地址

邮政编码

家庭地址

移动电话

E-mail

身份证号

二

三

1—2.作品及推荐评审

作品名称

制成日期

专利情况

申请号

批准号

申请人姓名

批准日期

（附证书

复印件）

申请日期

论文发表情况

刊物名

刊登日期

论文题目

使用的主要

材料及估价

外协项目

及估价

作品介绍

（可另附页）

申报作品所提供

的其他资料

□作品论文及所附图表

□数据光盘

共件

教学中使用

情况和效果

申报人所在

单位意见

（单位公章）

学校（单位）负责人签名：

年月日

县级教育行政部门

组织的专家审核

意见

专家签名：

年月日

市级教育行政

部门或高等学校

市级教育行政部门

或高等学校推荐

（公章）

年月日

省成果评审委员会自制教具类评审组学科专家评审结果

学科评审组组长签名：

年月日

省成果评审委员会

认定批准意见

主任签名：

年月日

1—3.附自制教具作品技术资料

一、作品编号（作者不填写）：

二、作品名称：

三、作品装置图：

四、作品特点及用途

1.特点：

2.用途：

五、制作材料

六、制作方法

七、使用方法

说明：

1.参评技术资料用A4纸誊写或打印。

要求文字简练，字迹清楚。

使用国际单位制。

2.第六、第七项要尽可能详细，并用图示配以说明。

3.文中请按图1、图2…顺序依次标出图位，图可附文后。

附图请用黑墨、白纸精确描绘，务必注明尺寸，图中注释应于文稿一一对应。

附表2：

自制教具类学生作品申报推荐表

申报者所在学校

□小学作品□中学作品

2—1.申报者情况

出生年月

□小学生□初中生□高中生

年级

学校名称

学校电话

学校地址

学校邮编

家庭电话

指导教师

年龄

所在单位

职务或职称

联系电话

资格确认

上述申报者均为我校在校学生。

班主任签名：

（学校公章）

校长签名：

年月日

2—2.作品及推荐评审

（附证书复

印件）

共件

年月日

年月日

2—3.附自制教具作品技术资料

附表3：

自制教具能手推荐表

被推荐者姓名

被推荐者所在单位

推荐单位（市教育行政部门）

3—1.被推荐者情况

被

推

荐

情

况

专业技术职务

被推荐者从教及从事自制教具活动或实验教学经历

目前所授课程

目前授课年级

从教简历

拥有哪些

自制教具

作品

参与的自制

教具、实验

教学或其他

教研活动

获得过哪些

自制教具评

选和教研奖

励（附奖励

证书复印件）

3—2.被推荐者工作业绩

（简要说明，可加页）

论文/专著/专利名称

出版、登载、获奖、专利授予情况

或在学术会议上交流情况

发表、出版和

专利授予的日期

被推荐者主要工作业绩

起止时间

业绩名称（项目、课题、成果）

工作内容、本人贡献

（主持、参加、独立）

3—3.推荐及评审意见

简要介绍被推荐者的基本情况和从事教学工作的经历、自制教具方面的工作及对被推荐者的意见。

单位领导签字：

（单位公章）

年月日

县级教育

行政部门

意见

（教育局公章）

年月日

市级教育

年月日

省成果评

审委员会

类评审组

学科专家

评审结果

年月日

认定批准

附表4：

自制教具类优秀指导教师推荐表

4—1.基本情况

姓名

从教时间

所在学校名称

所在学校地址

教学、科技教育活动或其他

选、科技教育活动和教研奖

4—2.工作业绩

指导学生开展自制教具活动、科技教育活动的情况以及在制作本次获奖作品中所给予的指导和帮助。

（另附页说明）

所在学校

推荐意见

（单位公章）

年月日

年月日