中小学生心理健康档案Word格式.docx

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学生心理档案

1、基本情况

姓名

班级

性别

出生年月日

民族

籍贯

血型

健康状况

家庭住址

寄住住址

生理缺陷

兴趣与特长

个人病史

2、家庭情况

称谓

姓名

年龄

学历

职业

爱好与

特长

个性

特点

你对他（她）的喜爱程度

喜爱

较

无

所谓

不

父

母

继父

继母

养父

养母

是否独生子女

居住环境

好（）

一般（）

差（）

家庭气氛

经济状况（年家庭经济收入金额）

3、学习经历

起止时间

在何校学习

担任职务

对当时所处集体的喜爱程度

喜欢

一般

不太

4、自我评价

很好

较好

较差

很差

人际关系

学习成绩

学习态度

学习习惯

思想品德

行为习惯

身体状况

自控能力

体育运动

干部情况

获奖情况

影响学生个人生活重大事件

家庭成员死亡:

父母离异

与教师.同学关系紧张

生活条件改变

影响生活的重大挫折:

其它

5、困惑与烦恼

班级心理辅导记录

辅导地点：

辅导时间：

班主任：

学生

备注

辅导缘由：

初步分析：

辅导过程：

辅导效果：

辅导感悟：

心理咨询记录（面询）

年月日自时分始，时分结束。

学生姓名

咨询次数

第次

咨询缘由：

学生自述：

咨询过程：

咨询效果：

预约下次咨询时间：

咨询感悟：

咨询员：

学校心理咨询室记录薄

N：

序号

时间

来访对象

事由概述

与教师沟通记录

教师姓名

沟通事由：

沟通过程：

沟通效果：

预约下次沟通时间：

沟通感悟：

与家长沟通记录

家长姓名

家长自述：