医疗差错界定标准.docx

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医疗差错界定标准

文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

医疗差错界定标准

重庆华仁医院文件

华医字【2017】第4号

关于下发医疗差错

识别与界定范围的通知

（试行）

院属各科室

根据国家医疗管理法律法规，结合我院的管理制度，为了便于员工在工作期间对出现违规行为及程度的识别与界定，便于员工在临床工作中自觉依法依规约束自身行为，经院部决定下发《医疗差错识别与界定范围》，请各科遵照执行。

附件《医疗差错识别与界定范围（试行）》

重庆华仁医院

2017年2月20日

重庆华仁医院2017年2月23日印发

附件：

《医疗差错识别与界定范围》

（试行）

一、临床及相关科室

一般差错：

1.应邀会诊科室接到会诊通知单24小时内、急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者；

2.常规医嘱应在上午上班后2小时内开出，上级医嘱未执行，对诊断、治疗有负面影响，或非特殊情况当日安排患者出院者；

3.体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对比重要的辅助检查不及时而导致误诊者；

4.未记录药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；

5.申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；

6.违反无菌操作规定进行诊疗操作，或检查治疗中造成断针、断管等，但未造成严重影响者；

7.伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者；

8.各类检查报告单24小时内未归存运行病历中，患者出院后24小时内病历资料未完善或未完成一级评分者，10日内未完成二级评分者，逾期病历资料未归档者；

9.未经管理部门同意违规向患者提供病历或检查资料（含复印资料）者；

10.未经管理部门许可，私自调换、截留、套取药品者；

11.择期手术当天，出现准备不充分，检查项目不全、报告单未回、医嘱未下、手术通知单未送、医患沟通未签字等违反手术管理基本程序者；

12.各项医疗文书资料出现基础信息错误、术语不规范、不严谨及逻辑错误，或丢失重要资料者；

13.未按时限要求提交各类统计报表或报表数据错误者；

14.院内生活垃圾与医疗垃圾混装者。

严重差错：

1.拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者；

2.各种诊疗操作未按《常见疾病诊疗规范》或违反无菌操作规定发生感染等并发症者。

3.各种检查或术中误伤重要组织、器官者；

4.因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果；

5.对急症、危重病人未能优先诊治，对危重病人未按规定随意转送而延误诊治者；

6.对危重病员抢救或特殊检查时医师不在场者；

7.用药过程中出现明显毒副作用未及时停用与有效处理者；

8.对手术指征掌握不严（急诊除外），而实施手术者；

9.手术止血不完善致术后出血较多，需二次手术止血者；

10.体内遗留异物，在离手术室前发现而拆开伤口取出者；

11.病理标本丢失，影响诊断治疗者；

12.错下医嘱（包括：

姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行；

13.对院领导及管理部门工作指令和上级医师的指示拒不执行，违反相关规定影响诊疗工作者；

14.急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者；

15.收治超出我院诊疗技术能力及设备条件的患者并由此造成后果者（非医疗事故）；

16.违反医疗原则与核心制度及操作规程，导致医院医疗仪器设备损坏或给患者造成严重后果者。

17.终末病历及原始资料丢失者。

二、麻醉科

一般差错：

1.硬膜外麻醉违反操作常规，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房；

2.急诊手术通知单送达30分钟内麻醉医师未做好准备者。

严重差错：

1.麻醉医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；

2.麻醉医生因术中失职致病人呼吸循环骤停，经抢救恢复者；

3.因麻醉穿刺未按操作规程而造成气胸者；

4.麻醉医生因失职造成无氧供给或二氧化碳潴留者。

三、手术室

一般差错：

1.手术器械、药品准备不全，或手术间未定期消毒影响手术

进行者；

2.体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械、增加探查次数而延

长手术时间30分钟以上者（体内找到为医师差错）；

3.体位不当，使皮肤压伤或出现水泡者；

4.因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。

严重差错：

1.因未严格查对，术中输错血或用错药；

2.接送病人或手术前后，坠车、坠床；

3.因交接班不严而误用未消毒物品；

4.病理标本丢失，影响诊断治疗者；

5.值班人员无故停止、拖延或推诿手术，影响手术按时进行。

6.手术未认真清点纱布或器械，在未离开手术室前发现，需拆开伤口取出者；

四、检验科

一般差错：

1.丢失或损坏标本不能检查者；

2.错、漏查检验项目、填错结果者，拿错标本而标本已处理

不能复查者；

3.错配、用错试剂，检测与申请项目不符、报告结果错误者；

4.未按规定时限发出报告，检验单填写不清楚、不规范或发

错报告，标本及报告收发未登记签字者；

5.使用未经校正试剂，或未做质控影响检测结果准确性者。

严重差错：

1.所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断治疗者；

2.因工作粗疏，错发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者；

3.因不负责任损坏或丢失检验等标本者；

4.违反操作规程，导致贵重仪器使用保管不当，造成主要部件损坏者；

5.值班人员拒查、推诿、拖延各种检查影响急诊治疗、抢救者。

6.发现危急值未报告及记录而影响诊疗者。

7.交叉试验错误导致错输血型者；

8.因保管不善，造成试剂变质、过期和失效；

五、放射科

一般差错：

1.投照部位错误，错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，需要重新检查者；

2.诊断报告写错姓名、X线号、左右部位等基本信息，报告已发或未发出（疑难病例除外），但未造成不良后果者；

3.未按操作规程操作，造成胶片报废者；

光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料混乱者；

5.因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；

6.各种特殊检查的预约超过时间，延误诊治者；

严重差错：

1.投照部位错误，导致治疗错误，但未造成不良后果者；

2.X片显示不清楚，导致漏诊、误诊；

3.违反操作规程，对机器设备保管使用不当，造成仪器损

坏影响工作者；

4.违反操作规程致造影失败造成病人痛苦及药物、卫材浪

费者。

5.X片或报告基本信息或投照部位错误，造成不良后果者。

六、药剂科

一般差错：

1.工作粗疏、遗漏或发错药，并及时发现纠正未产生不良后

果者；

2.违反药品管理相关规定，毒麻精神药品未按要求管理或账

物不符者；

3.药袋药瓶上的基本信息书写不清楚或错误或贴错瓶签者；

4.处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者；

5.未定期对病房备用药品进行检查而出现过期失效药品，或

未定期到科室了解、指导临床用药情况者；

严重差错：

1.注有“急”字的处方，未立即配发而影响抢救治疗者；

2.毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于病人者；

3.违反管理规定因保管不善造成药品变质、过期和失效者；

4.发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人者；

5.违反药品法规，把关不严，造成不良后果。

七、功能科（B超、心电图、脑电图等）

一般差错：

1.违反操作规程，致导联标记或部位错误，已发出报告者；

2.检查错位、错项，遗漏检查部位，未发出报告者；

3.错发或漏发诊断报告者；

4.未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治者；

5.违反操作常规，造成耗材、图片浪费者；

6.因保管不善，丢失和损坏原始资料者。

严重差错：

1.错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者；

2.违反操作规程，损坏医疗仪器或部件者；

3.图像与诊断不一致者，且发出了错误报告；

4.诊断与手术或病理证实不一致，且有重大遗漏者。

八、中医科

一般差错：

1.开错处方，错误执行医嘱者；

2.治疗时错置电极、部位或漏电，但后果较轻者；

3.未遵医嘱而扩大设备照射范围，其局部红斑范围超过2方

厘米以上或6个生物剂量者；

4.查对不严用错药打错针、电极极性错误，但无严重后果者；

5.针灸遗漏主穴、配错穴位或遗忘取针者；

6.治疗中出现二度烧伤、面积＞cm2，＜1cm2者；

7.封闭、针灸治疗造成小血肿（面积＜2cm2）或轻度感染者。

严重差错：

1.针刺治疗中造成气胸，不需外科治疗自行吸收者；

2.治疗中出现二度烧伤，面积＞1cm2者；

3.对诊断明确的禁忌病人进行错误治疗者；

4.保管使用不当造成贵重仪器或部件损坏而不能使用者。

九、护理差错

一般差错：

1.错抄、漏抄医嘱影响病人治疗者；

2.错服、多服或少服药物，延后或提前两小时服药者；

3.漏做皮试或观察结果需再做者，错做漏做各种临床处置者；

4.采集血标本时错抽漏抽、抽错量、未加或加错抗凝剂，标

本容器不干燥、溶血、凝血、以及标本未及时送检或损坏、丢失而需要重新采血者；

5.发生二度以下压疮、烫伤经治愈，未造成不良后果者；

6.术前应禁食而未向患者交代，延误手术者；

7.未备皮或备皮划破多处，影响手术或检查者；

8.活体标本或各种急查标本未及时送检，影响诊疗者；

9.由于手术前准备不全，影响手术，未造成不良后果者；

10.供应室发错消毒包、发放过期物品、器械清洗或灭菌不

彻底，培养有细菌生长等，未造成不良后果者；

11.损坏或丢失重要标本，需要重新采集者；

12.床头牌信息与护士站病员一览表内信息不一致，未对患者做人员宣教，病房管理不规范，一日清单未按时发放者，急救车药品未定期检查记录者。

严重差错：

1.未做皮试注射青、链霉素等，皮试前未询问过敏史或阳性

皮试结果未及时记录，已发生过敏反应但未发生严重不良后果者；

2.错用或使用毒麻或特殊剂量的药物超过中毒剂量，出现毒

性反应未造成严重后果者；

3.将过期、污染、霉变的药物输入体内，未造成严重后果者；

4.合血标本采集错误并已送出者，取错血、输错血，未造成

严重后果者；

5.静脉注射时，将刺激性药物漏出血管，造成局部轻度坏死，

面积小于3×3cm；

6.发生二度以上压疮、烫伤，面积小于体表面积的%者；

7.错写、挂错患者姓名、性别牌，造成后果者；

8.无菌操作中，使用未经消毒或过期物品，经及时处理未发生感染者；

9.擅离职守或抢救配合不及时，有一定后果者；

10.错用、漏用关键性药物，造成明显后果者；

11.对生活不能自理的病人，未采取必要的措施，发生坠床，造成一定后果者；

12.未严格执行消毒隔离制度，造成环境或物品污染，影响工作者；

13.急救车药品账物不实或主要药品缺失而影响抢救，因管理不善设备在抢救时无法正常使用者。