医院手术室各种制度Word文档下载推荐.docx

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9、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术须值班医师签字。

10、接手术病人时，带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防止差错。

择期病人须穿病号服进入手术室。

感染监测制度

1、手术室成立以科主任、护士长为领导核心的感染监测小组。

2、设立感染监测员，并经培训后上岗。

3、感染监测员定期监控手术室的各种感染因素，正确采集标本，及时送检。

4、及时了解监测结果，对感染因素进行分析，制定对策与措施。

5、建立各种监测登记本，并保存所有监测单。

6、监测内容如下：

⑴每月做空气培养彻底清洁，净化系统运行30分钟后做细菌沉降培

养。

⑵感染科每月对手术间（百级手术间1间、万级手术间1间、普通手术间1间）、无菌物品间进行空气采样，手术室每月对所有手术间进行周期卫生及运行效果监测）。

⑶每月对手术间表面物品做细菌培养。

⑷每月对手术室护士、手术医生、进修生、实习护生刷手后做手的细菌培养，对卫生员清洁洗手后做手的细菌培养。

参观制度

1.参观人员进入手术室必须手续齐全,经护士长批准后方可入内。

2.参观人员必需更换手术室专用衣裤，按照要求着装。

3.每个手术间参观人员不得超过2人。

4.参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。

5.参观人员进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少走动。

6.参观人员需听从手术间护士的管理。

7.参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，衣服交于门卫。

*8.病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。

9．实习同学必须在老师带领下于指定手术间参观，不可互窜手术间。

10．参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。

手术室卫生清扫要求

1、手术间地面及所用的各种物品应保持清洁整齐。

2、每日手术前半小时，用清洁巾湿式擦拭手术间窗台、地面、无影灯、敷料桌、托盘、输液架、麻醉机、手术床及走廊地面等，每台手术后应擦净地面上的污液，清除线头、纸屑等杂物。

手术结束后彻底打扫手术间卫生，特殊感染用2000mg/L有效氯消毒液进行地面及房间物品的擦拭，根据感染种类参照各类感染手术的处理原则。

3、每周六手术结束后彻底清扫，擦净柜内物品、手术间内各台面、手术床、墙壁、天花板、门窗等，每月清扫消毒后各手术间分别做空气培养、监测。

4、为了防止交叉感染，各手术间固定各自的专用清扫物品，手术室的医用垃圾应装入黄色垃圾袋中，使用过的清扫用具要用消毒液浸泡消毒，并以干净和干燥相区别。

5、特殊感染手术，手术结束后遵循消毒——清洁——再消毒原则

手术室消毒隔离制度

1、进入手术室必须按规则进行更鞋、更衣，并保持清洁，工作中严格遵守操作规程。

2、每日晨用500mg/L有效氯消毒液擦拭手术间所有物体表面，术前半小时停止清扫及消毒工作。

3、术前按无菌原则，准备各种手术所需物品。

术中严格遵守工作流程及标准，参观人员必须遵守参观制度。

术后根据工作流程及要求进行整理、清洗、消毒等各项工作。

感染及急诊手术按感染手术处理原则行各项操作。

4、各种消毒灭菌物品的更换及保存必须遵照各种规则执行。

5、各种手术用包必须：

①包内有灭菌指示卡；

②包外有3M胶带。

6、每月定期做空气、物品及手的细菌培养；

定期监测洁净手术室的洁净度，

7、手术室污染区、非限制区上下午各清扫一次，限制区走廊每日拖三次，推车每日清洁、消毒，必要时随时拖擦，具体细则依据“手术室卫生清扫要求，卫生洁具及病人推车管理”。

8、每周六彻底打扫卫生，手术间用500mg/L有效氯消毒液擦拭室内

物体表面、地板、墙壁、门窗等，其它各区域由卫生负责人进行清洁。

手术室医疗废物管理制度

手术室医疗废物可分为三类：

①感染性医疗废物；

②损伤性医疗废物；

③病理性医疗废物。

1、正确使用利器盒，盒内放玻璃安瓿、针头、刀片、线锯等锐利器具，3/4满时密封容器口，放入外套有标识的黄色垃圾袋内，置于科室指定暂时贮存点由专人统一回收处理。

2、手术室产生的医疗废物及手术病人排泄物按感染性医疗废物处理，装入黄色专用医疗垃圾袋中，3/4满时进行有效封口，置于科室暂时贮存地点，由专人统一回收处理。

感染及急诊手术病人产生的医疗废物及排泄物按感染手术处理原则处理（要求双层防渗漏污物袋）外贴黄色“△”感染标示。

少量药物性废物可以混入感染性废物，并在标签上注明。

3、病理性医疗废物：

胎盘及切除的人体组织器官（不需做病理检查者），装入包装袋内有效封口置于暂时存放点，由工人统一回收处理。

4、过期、淘汰、变质、毒麻、精神类药品，返回药房由其统一处理。

5、医疗废物运送人员每日上午、下午从科室暂时贮存点将分类包装的医疗废物按固定路线送至焚烧炉统一焚烧，应有（防渗漏、防遗撒、无税利边角，易于装卸和清洁的专用运送工具）。

6、科室设立医疗废物运送登记本，内容包括医疗废物的来源、种类、数量（或重量）、交接时间，最终去向以及经手人签名，登记本至少保存三年。

7、医疗废物转交后，由工人对暂时贮存点，设施进行清洁消毒。

8、包装物或者容器外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

9、医用物品包装箱由医院专人负责回收，统一处理，科室及个人不得私自处理。

手术室一次性物品管理制度

1、一次性物品的购入需经过院管理部门的严格把关和审定。

2、一次性物品使用前，应按有关规定作好使用前的细菌抽检和监测，合格后可使用，并坚持每月对一次性物品进行细菌监控留好记录备查。

3、对进入手术室内的一次性物品要严格把好包装、产品质量、消毒灭菌情况和价格关。

对产品外包装上的中文标识项目逐一按要求确认。

4、每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌有效日期，包装有无破损、潮湿。

5、一次性无菌物品应存放在专用的无菌物品存放库内并设专人定期检查，进货、发放、管理，不许与非灭菌物品和其他仪器存放一起。

6、使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术。

7、使用后的一次性物品，应严格按有关规定进行统一的无害化处理或毁形，不得随意丢弃。

锐利的物品，血液及其他有机物污染的物品应单独专门处理。

8、开启但未使用的一次性物品原则上不得自行重新灭菌，制造商通过广泛的管理及测试手段保证一次性无菌物品的清洁、无毒、无致热性，具有相容性，无菌并质量稳定，自行重新灭菌便解除了制造商的责任。

如必须重新灭菌的一次性物品，就要对使用中的安全和效用负责。

手术室突发意外伤害事件应急预案及程序

〔应急预案〕

1、手术室平时应备有足量的手术器械和敷料，每日清点补充，以保证应急使用。

2、对特殊器械如开胸器等常规准备，同时备有足量的一次性消耗材料，以备突发抢救的应用。

3、各类抢救药品，仪器固定房间放置，性能良好，严格交接，以备应急使用。

4、全体医护人员熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和使用方法。

5、工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇有意外事件发生后，及时通知相关人员，立即到达手术室进行抢救。

6、根据伤员的伤情，合理安排手术房间和人员，由护士长和科主任统一指挥。

7、根据情况随时与医务科、护理部或医院总值班联系，做好一切记录。

8、准备好一切器械包、敷料和一次性用品，吸引器、吸氧装置等，同时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。

9、洗手护士密切配合手术医生进行手术。

10、同时安排专人取血，送标本等外出工作，保证病人在最短时间内得到最有效的抢救。

11、各班分工负责，忙而不乱，遇有大量伤员要启动第二应急梯队，及时报告协调。

〔程序〕

手术中突然停电的应急预案及程序〔应急预案〕

1、在手术过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，医护人员应采取补救措施，以保证手术的顺利进行。

2、如果是一个手术间停电，立即检查是否跳闸或保险丝有间题，针对相应问题进行解决。

3、如是全科停电，立即启用各仪器的备用蓄电池暂维持功能，同时通知电工班、医务科、护理部或医院总值班等相关科室，若无蓄电装置的仪器，则手工操作。

4、停电期间，各手术间护士不得离开手术间，并密切观察病人的病情变化，以便随时处理紧急情况。

5、将各用电仪器关闭，以免突然来电时损坏仪器。

6、尽快启用备用电。

7、来电后，打开手术所用仪器，并重新调整参数。

8、护士将停电经过、时间、原因及病人的特殊情况，准确的记录于巡回记录单上或书写报告交有关科室。

9、每位护士应熟悉电工班的电话：

64830410。

10、仪器蓄电池应保持长期备用状态，专人负责，定期检查，以保持应急使用。

〔程序〕

手术病人发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序

1、手术病人进人手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱应用

抢救药物。

同时呼叫其他医护人员帮助抢救。

必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏。

2、术中病人出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术，未行气管插管者，立即行气管插管辅助呼吸。

3、参加抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安瓶及药瓶，做到及时、据实准确地记录抢救过程。

4、护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，以便及时发现病情变化，尽快采取抢救措施。

5、急救物品做到“四固定”，班班清点，完好率达100%，保证应急使用。

6、护士熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。

病人病情突然发生变化的应急预案

1.应立即通知医生、护士长或值班护士，组织人员积极配合医师及麻醉师进行抢救。

2．立即准备好抢救物品及药品。

3.必要时通知相关科室进行会诊。

4．某些重大抢救或特殊病人抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班室。

5.做好病情及抢救记录。

病人坠床／摔倒的应急预案

1.病人不慎坠床，摔倒，立即奔赴现场，马上通知医生给予处理。

2.首先判断病人意识，并立即测血压、心率、呼吸等，密切观察病情变化．

3.医生到场后，协助进行检查，提供信息，遵医嘱进行正确处理。

4．如病情允许，将病人移至手术床上。

5.遵医嘱开始必要的检查及治疗。

6.向上级领导汇报（夜间通知院总值班室）。

7.病人坠床／摔倒的经过及抢救过程。

病人发生输液反应时的应急预案

1.病人发生输液反应时，应立即停止所输液体，更换输液器，并维持静脉通路，遵医嘱给予相应的处理。

2.情况严重时就地抢救，必要时进行心肺复苏。

3.建立护理记录，记录病人的生命体征、一般情况和抢救过程。

4.发生输液反应时，应及时报告医院感染管理科、消毒供应供应中心、护理部和药剂科。

5.输液器和药液及时封存以备检验。

病人发生输血反应时的应急预案

1.病人发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。

2.报告医师及护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

3.对病情较重的病人，备好抢救药品及物品配合医生进行紧急救治，并给氧气吸入。

4.一般过敏反应，密切观察病人病情变化，做好记录，安慰病人。

5.按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。

6.怀疑溶血等严重反应时，保留血袋及抽取病人血样一起送输血科。

7.加强巡视及病情观察，做好抢救记录。