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热

2、吸入烟尘花粉——影响肺气宣降，津液凝聚，痰浊内生。

（二）饮食不当

过食生冷

酸咸肥甘脾失健运，痰浊内生，上干于肺

海羶发物

（三）体虚病后——素质不强，过敏体质，病后体虚，肺脾肾亏虚

二、病机

（一）病理因素以痰为主。

脏腑阴阳失调，对津液的运化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根。

朱丹溪云:

“哮喘专主于痰”

肺不能布散津液

痰的产生脾不能输化水精津液凝聚而成，伏藏于肺——“夙根”，

肾不能蒸化水液

夙根，指过去即有旧的病根。

以哮病而言，伏痰为其主因，故认为痰为本病之“夙根”。

但痰之生成，在于脏腑阴阳失调，因此究其实质，实与个体素质密切相关。

（二）发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，肺气宣降失常。

发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。

《证治汇补?

哮病》说:

“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。

”

（三）病位主要在于肺系，关系到脾肾。

1、病位在肺系《医学实在易?

哮证》亦说:

“一发则肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾?

有声。

2、关系到脾肾肺与脾、肾在生理上有相互资生的关系，在病理上也相互影响。

（四）病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转化。

1、发作期以邪实为主。

病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）——寒痰——冷哮;

病因于热（素体阳盛，痰从热化）——痰热——热哮;

“痰热内郁，风寒外束”——寒包热哮;

痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发——风痰哮;

反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足——虚哮。

2、长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。

3、大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。

病因病机示意图

风寒冷哮

外邪风热邪壅于肺,气不布津热哮

花粉烟尘实哮

生冷寒包热哮

饮食酸咸、甘肥脾失健运，聚湿生痰痰（夙根）发作风痰哮

海腥

虚哮

病后（肺虚）

体虚（肾亏）——阴虚火旺灼津缓解期肺脾气虚

肺肾两虚

【诊查要点】

一、诊断依据

1、多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。

2、呈反复发作性。

3、发作时有典型症状，喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。

4、平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。

。

二、病证鉴别

1、哮病与喘证的鉴别

哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病;

喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。

2、哮病与支饮的鉴别

支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。

三、相关检查

（一）血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。

外源性者血清IgE值增加显著，痰检有大量嗜酸粒细胞。

（二）肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。

（三）胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。

并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。

【辨证论治】

一、辨证要点:

发时以邪实为主

总属邪实正虚未发以正虚为主

病久每多虚实错杂

二、治疗原则:

发时当治标顾本，平时当治本顾标的。

寒痰——温化宣肺

热痰——清化肃肺

发时攻邪治标，祛痰利气寒热错杂——温清并施

风痰为患——祛风涤痰

正虚邪实——虚实兼顾

喘脱危候——扶正救脱。

阳虚——温补

辨其阴阳

阴虚——滋养平时应扶正治本

补肺

区别脏腑健脾

益肾

三、证治分类

（一）发作期

1、冷哮证

（1）症状

主症:

喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞。

兼症:

咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦。

苔脉:

舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

（2）证机概要:

寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。

（3）治法:

宣肺散寒，化痰平喘。

（4）主方:

射干麻黄汤、小青龙汤加减。

两方皆能温肺化饮、止哮平喘。

而前者长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证不著者，后方解表散寒力强，用于表寒里饮、寒象较重者。

（5）常用药:

麻黄、射干——宣肺平喘，化痰利咽;

干姜、细辛、半夏——温肺化饮降逆;

紫苑、款冬——化痰止咳;

五味子——收敛肺气;

大枣、甘草——和中。

（6）加减:

表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛散风寒;

痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、苏子、白前、橘皮等化痰利气;

咳逆上气、汗多加白芍以敛肺。

2、热哮证

（1）症状:

喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作。

咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者。

舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。

痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。

清热宣肺，化痰定喘。

定喘汤、越婢加半夏汤加减。

两方皆能清热宣肺、化痰平喘。

而前者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不著者;

后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表证者。

麻黄——宣肺平喘;

黄芩、桑白皮——清热肃肺;

杏仁、半夏、款冬、苏子——化痰降逆;

白果——敛肺，并防麻黄过于耗散;

甘草——调和诸药。

表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表清里;

肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙泻肺平喘;

肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草清热化痰;

兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺;

病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者当养阴清热化痰，加沙参、知母、天花粉。

3、寒包热哮证

喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆

咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干

舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。

痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。

解表散寒，清化痰热。

小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤加减。

前方用于外感风寒，饮邪内郁化热，而以表寒为主，喘咳烦躁者;

后方用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满烦躁而表寒不显者。

麻黄、石膏——散寒解表，宣肺平喘，清泄肺热，二药相合，辛凉配伍，外散风寒，内清里热;

厚朴、杏仁——平喘止咳;

生姜、半夏——化痰降逆;

甘草、大枣——调和诸药。

（6）加减

表寒重者加桂枝、细辛;

喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘;

痰吐稠黄胶粘加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热。

4、风痰哮证

喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，

咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作。

舌苔厚浊，脉滑实。

痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。

祛风涤痰，降气平喘。

三子养亲汤加味。

本方涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实，咳逆息涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者。

白芥子——温肺利气涤痰;

苏子——降气化痰、止咳平喘;

莱菔子——行气祛痰;

杏仁、僵蚕——祛风化痰;

厚朴、半夏、陈皮——降气化痰;

茯苓——健脾化痰。

痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰;

若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰。

5、虚哮

喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮。

口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或

咽干口渴，形寒肢冷或烦热。

舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数

哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。

补肺纳肾，降气化痰。

平喘固本汤加减。

本方补益肺肾，降气平喘，适用于肺肾两虚，痰气交阻，摄纳失

常之喘哮。

党参、黄芪——补益肺气:

胡桃肉、沉香、坎脐、冬虫夏草、五味子——补肾纳气;

苏子、半夏、款冬、桔皮——降气化痰。

肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石;

肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归;

痰气瘀阻，口唇青紫加桃仁、苏木;

气逆于上，动则气喘加紫石英、磁石镇纳肾气。

附:

喘脱危证

（1）症状:

哮病反复久发，喘息鼻搧，张口抬肩，气短息促，

烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油

脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。

痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰。

补肺纳肾，扶正固脱。

回阳急救汤、生脉饮加减。

前者长于回阳救逆，后者重在益气养阴。

人参、附子、甘草——益气回阳;

山萸肉、五味子、麦冬——固阴救脱;

龙骨、牡蛎——敛汗固脱;

冬虫夏草、蛤蚧——纳气归肾。

如喘急面青，躁烦不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细，另吞黑锡丹镇纳虚阳，温肾平喘固脱，

每次服用3~4.5g，温水送下。

如阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细加肉桂、干姜回阳固脱;

气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数加生地、玉竹养阴救脱，人参改用

西洋参。

（二）缓解期

1、肺脾气虚证

气短声低，喉中时有轻度哮鸣。

痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏。

舌质淡，苔白，脉濡软。

哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。

健脾益气，补土生金。

六君子汤。

本方补脾化痰，用于脾虚食少，痰多脘痞，倦怠少力，大便不实等症。

（5）常用药:

党参、白术——健脾益气;

山药、苡仁、茯苓——甘淡补脾;

法半夏、桔皮——燥湿化痰;

五味子——敛肺气;

甘草——补气调中。

（6）加减:

表虚自汗加炙黄芪、浮小麦、大枣;

怕冷、畏风、易感冒，可加桂枝、白芍、附片;

痰多者加前胡、杏仁。

2、肺肾两虚证

短气息促，动则为甚，吸气不利。

咯痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。

或五心烦热，颧红，口干，或畏寒肢冷，面色苍白。

舌质红少苔，脉细数或舌苔淡白、质胖，脉沉细。

哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归元，津凝为痰。

（3）治法:

补肺益肾。

生脉地黄汤合金水六君煎。

两者都可用于久哮肺肾两虚，但前者以益气养阴为主，适用于肺肾气阴两伤，后者以补肾化痰为主，适用于肾虚阴伤痰多。

熟地、山萸肉、胡桃肉——补肾纳气;

人参、麦冬、五味子——补益肺之气阴，

茯苓、甘草——益气健脾;

半夏、陈皮——理气化痰。

肺气阴两虚为主者加黄芪、沙参、百合;

肾阳虚为主者，酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附片、肉桂;

肾阴虚为主者加生地、冬虫夏草。

另可常服紫河车粉补益肾精。

【预防调护】

一、注意保暧，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。

二、根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。

三、饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海羶发物，烟尘异味。

四、保持心情舒畅，避免不良情绪的影响，劳逸适当，防止过度疲劳。

五、平时可常服玉屏风散，肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。

【结语】

一、哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为特征。

二、病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发。

发病机理为痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。

三、发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标，寒痰温化宣肺，热痰清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰;

反复发作，则由实转虚，且虚实之间常常互为因果，邪实与正虚错杂为患，而见痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常之虚哮，治当补正祛邪兼施。

若发生喘脱危证，又当以扶正固脱为主。

平时以正虚为主者，当区别肺脾气虚和肺肾两虚，分别予以补肺健脾或补肺益肾。

四、哮病的预后与转归。

部分青少年患者，随着年龄的增长，正气渐充，肾气日盛，再辅以药物治疗，可以终止发作，而中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则不易根除，或在平时亦有轻度哮鸣气喘。

如长期不愈，反复发作，病由肺脏影响及脾、肾、心，可导致肺气胀满，不能敛降之肺胀重证。

【临证备要】

1、注意寒热的兼夹与转化。

寒痰冷哮久郁也可化热，尤其在感受外邪引发时，更易如此。

小儿青少年阳气偏盛者，多见热哮，但久延而至成年、老年，阳气渐衰，每可转从寒化，表现冷哮。

虚实之间也可在一定条件下互相转化，一般而言，新病多实，发时邪实，久病多虚，平时正虚，但实证与虚证可以因果错杂为患。

实证包括寒热两证在内，如寒痰日久耗伤肺脾肾的阳气，可以转化为气虚、阳虚证，痰热久郁耗伤肺肾阴液，则可转化为阴虚证。

虚证属于阳气虚的，因肺脾肾不能温化津液，而致津液停积为饮，兼有寒痰标实现象，属于阴虚的，因肺肾阴虚火炎，灼津成痰，兼有痰热标实现象。

兼腑实者，又

当泻肺通腑，以恢复肺之肃降功能。

因肝气侮肺，肺气上逆而致者，治当疏利肝气，清肝肃肺。

2、反复久发当标本兼顾。

临证所见，发作之时，虽以邪实为多，亦有正虚为主者，缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在，因此对于哮病的治疗发时未必全从标治，当治标顾本，平时亦未必全恃扶正，当治本顾标。

尤其是大发作有喘脱倾向者，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机。

平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾，其中尤以补肾为要着，因肾为先天之本，五脏之根，肾精充足则根本得固。

但在扶正的同时，还当注意参入降气化痰之品，以祛除内伏之顽痰，方能减少复发。

3、重视虫类祛风通络。

风邪致病者，为痰伏于肺，外感风邪触发，具有起病多快，病情多变等风邪“善行而数变”的特性，治当祛风解痉，药用麻黄、苏叶、防风、苍耳草等，特别是虫类祛风药尤擅长于入络搜邪，如僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房等，均为临床习用治哮之药，可选择应用。

如见喘急痰涌，胸满不能平卧，咯痰粘腻，舌苔厚浊者，又属以痰为主，当用三子养亲加厚朴、杏仁、葶苈子、猪牙皂等。

4、久病入络配合活血化瘀

近代医家倡言瘀血是哮喘病发作的重要病理因素，并试用活血化瘀法以治哮，结合实验研究，构成一种新思路。

根据临床实际，瘀血是在痰气交阻这一病理基础上继发的病理因素，在发病环节上并不占有突出的主导地位，同时还必须以“久病入络”为前提，若属新病即从瘀治，未必符合实际，持血瘀致哮论，倡用活血化瘀法者，其处方用药亦并未撇开化痰降气法，表明痰气瘀阻是其病机病证特点。

它与多种慢性肺系疾患发展至肺胀，表现“痰挟瘀血碍气而病”（《丹溪心法》）的病理主次地位并不等同。

【复习思考题】

1、哮病的治疗原则是什么,临证如何理解掌握,