糖尿病妊娠管理Word文件下载.docx

糖尿病妊娠管理Word文件下载.docx

《糖尿病妊娠管理Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病妊娠管理Word文件下载.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

GDM孕妇产后大多数血糖会恢复正常，但是其发生糖尿病的风险显著增加，国外随访调查数据指出，GDM患者产后2型糖尿病的发生率高达70%。

2型糖尿病防治指南中也将有妊娠糖尿病病史的女性列为2型糖尿病的高危人群。

发生代谢综合征（MS）的风险增加近4倍。

发生动脉粥样硬化及心血管事件的风险显著增加。

2.1高血糖对孕妇与胎儿的近期影响

孕妇：

•胚胎发育异常

•流产

•并发妊娠高血压与子痫前期

•酮症酸中毒

•巨大胎儿导致难产、

•产道损伤、产程延长、手术产增加

•产后出血

•再次妊娠增加糖尿病风险

•住院时间延长

胎儿：

•巨大胎儿导致胎儿肩损伤

•胎儿生长受限，影响发育

•流产和早产

•胎儿畸形

•新生儿呼吸窘迫综合征

•新生儿低血糖

2.2高血糖对母亲与子代的远期影响

母亲：

*产后2型糖尿病发病率显著增加：

28项研究回顾性分析发现，GDM产后T2DM发病率达70%。

*妊娠期糖尿病复发率高：

GDM患者再次妊娠发生GDM可能性为30%到50%。

*产后代谢综合征风险增加：

心血管疾病、高血压、高血脂

产后乳癌、胰腺癌，内脏肥胖风险增加

子代：

•糖耐量异常及糖尿病发生率明显升高。

•肥胖风险、代谢综合征风险增加

•心血管系统异常，精神运动发育异常

妊娠期糖尿病如果不进行治疗，在妊娠期及妊娠期以后对母体和胎儿都会造成一定的危害，因此，一旦诊断，应该积极控制血糖达标，让母儿获益。

同时，健康的生活方式治疗应该维持终身，可减少远期并发症。

妊娠期高血糖有以下几种情况：

大约16%的人群是孕前就是糖尿病（DM）患者，包含确诊及漏诊患者。

大约84%的人群是因怀孕引起的血糖升高，妊娠中后期才出现的高血糖，这部分人群被称为GDM。

GDM（妊娠糖尿病）的诊断标准：

所有的孕妇（或有高危因素者）应在产前或首次产检时进行FPG（空腹血糖）、糖化血红蛋白和随机血糖的检查，如果检查结果符合糖尿病诊断标准，则诊断为显性糖尿病，并进行治疗和随访，如果没有诊断为显性糖尿病，那么在妊娠24-28周进行单步75g葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查。

当FPG水平介于5.1-6.9mmol/L和/或1h75gOGTT≥10.0mmol/L和/或2h75gOGTT介于8.5-11.0mmol/L时，只要任意一点血糖值异常即可诊断GDM。

WHO最新诊断标准

•不再根据孕周为诊断依据，而根据孕期的血糖水平来判断

•将原来的“妊娠期间的糖尿病”改为“妊娠期间显性糖尿病”

不同指南中妊娠糖尿病诊断时的孕周

•中华产科、ADA、ACGO（美国妇产学会）：

孕24~28周实施75gOGTT；

•CDS、IADPSG（国际糖尿病妊娠研究组织）、FIGO、WHO：

不限定孕周，只要血糖达标即可诊断；

•各国指南强调：

未被诊断糖尿病的孕妇，必须孕24~28周，接受OGTT。

综上所述，中华糖尿病2017CDS指南将妊娠高血糖分为3类

•糖尿病合并妊娠：

原有糖尿病基础上妊娠

•妊娠期间显性糖尿病（曾称妊娠期间的糖尿病）：

DIP，妊娠期间按普通糖尿病诊断标准的DM

•妊娠期糖尿病（GDM）：

妊娠期间按GDM标准诊断的DM

妊娠期高血糖的特点：

糖尿病合并妊娠和妊娠期间显性糖尿病：

▪妊娠早期就发现血糖升高

▪ 

几乎都需要胰岛素治疗，对胰岛素的敏感性有差异

DM产后血糖异常继续存在，DIP产后需要再次OGTT检查 

妊娠期糖尿病（GDM）：

80~90%可以通过饮食和运动而达到血糖控制目标，用胰岛素者用量少于前者。

产后血糖大部分是比较正常糖代谢，少数为糖调节受损

是2型糖尿病的后备军及高危人群 

4.1孕前血糖管理

（1）糖尿病高危孕妇的孕前管理：

妊娠期咨询：

建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损或空腹血糖受损的妇女寻求专业人士的妊娠前咨询。

妊娠前行OGTT：

有GDM史计划再次妊娠者，妊娠前行OGTT。

如血糖正常，也仍需在妊娠24~28周再进行OGTT。

高危人群干预：

积极干预高危人群，超重、肥胖者、PCOS、高龄者应积极改善生活方式，加强运动，控制体重。

（2）确诊糖尿病患者（PGDM）的孕前管理：

•妊娠前血糖控制：

妊娠前后理想的血糖控制可显著降低不良结局风险，但目前尚无确切降低不良结局风险的血糖阈值标准；

计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，HbA1c＜6.5%；

使用胰岛素者HbA1c可＜7.0%。

•糖尿病并发症的评价：

包括糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病的评估。

糖尿病视网膜病变者可采取积极的眼科检查、激光治疗、密切随访眼底变化直至产后1年等措施；

严重的肾功能不全（血清肌酐＞265μmol/L或肌酐清除率＜50ml/min）时不建议患者妊娠。

•妊娠前药物合理利用：

妊娠者应停用禁忌药物，如他汀类、贝特等药物；

补充含叶酸的多种维生素；

应用二甲双胍的2型糖尿病患者，需考虑药物的可能益处或不良反应，如果患者愿意可在医生指导下继续应用。

4.2孕期（中）血糖管理

（1）孕中指标的检测：

血糖：

（2）孕中指标的检测：

HbA1c、尿酮体、尿糖

•HbA1c：

用于计划妊娠和糖尿病合并妊娠期间监测指标；

多用于妊娠糖尿病的初次评估；

对于应用胰岛素治疗的女性，推荐每2个月检测1次。

•尿酮体：

及早发现孕妇碳水化合物或能力摄取的情况；

早期DKA的敏感指标；

孕妇血糖控制不理想时应及时监测。

•尿糖：

不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。

（3）孕中胎儿发育的监测

•胎儿发育的监测：

在妊娠中期（13-28周）应用超声对胎儿进行产前筛查。

尤其是胎儿中枢神经系统和心脏的发育。

•胎儿生长速度的监测：

妊娠晚期（28周后）应每4-6周进行1次超声检查，尤其注意监测胎儿腹水和羊水量的变化。

（4）血糖控制目标

GDM及PDGM患者血糖控制目标

国际医疗机构均建议尽量将妊娠期血糖控制于接近正常孕妇的血糖水平，避免低血糖的发生。

（5）血糖管理措施

孕中血糖管理措施：

孕中血糖管理更加强调以母-婴为中心的多学科合作模式，确保孕期的血糖平稳，减少相关并发症。

采取合理饮食、运动治疗，控糖不达标及时起始胰岛素治疗。

➤饮食控制要保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，尽可能选择低升糖指数的碳水化合物；

➤选择低至中等强度的有氧耐力运动

➤饮食、运动控制的目标是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，不发生饥饿性酮症。

➤饮食、运动治疗血糖不能控制时（3~5天调整周期），及时起始胰岛素治疗。

（1）药物治疗 

不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。

空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后1小时血糖水平≥7.8mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L、或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖超标者，应及时加用胰岛素治疗。

（2）胰岛素治疗的起始

起始剂量：

遵循个体化原则，从小剂量开始；

多数患者为0.3-0.8U/kg/天；

可先用总量的1/2-1/3作为试探剂量；

宁可偏小，不宜偏大。

剂量分配：

早餐前用胰岛素总量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰岛素总量的1/3或1/2，如胰岛素总量在30U以上，应分次注射。

剂量调整：

注意监测血糖；

2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖达到控制目标；

距离血糖目标值越近调整幅度越小。

糖尿病合并妊娠孕妇孕期胰岛素的应用特点如下：

随妊娠进展，胰岛素及抗激素分泌逐渐增多，妊娠中、后期胰岛素需要量增加；

妊娠32-26周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍有下降。

另外，对于难达标患者，在血糖控制过程中谨防低血糖的发生。

（3）孕期血压及并发症的管理

➤妊娠期血压控制目标为110~129/65~79mmHg；

➤妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，可在妊娠前及妊娠期应用；

➤ACEI及ARB类药物在妊娠期禁用，不推荐使用利尿剂；

➤有微血管病变者分别进行蛋白尿、肾功能、眼底检查和血脂的检测，监测血压及尿蛋白；

➤不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，检测血糖及尿酮水平，必要时行血气分析、甲状腺功能监测。

（4）口服药物在GDM中的应用

二甲双胍、格列本脲尚未纳入中国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。

对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。

因此，在知情同意书的基础上，部分GDM孕妇可慎用。

3.产后血糖的管理

产后血糖的管理是降低产后并发症的重要手段。

GDM病史是产后多年发生心血管疾病的高危因素，包括2型糖尿病、高血压高脂血症、肥胖等。

➤鼓励和支持GDM和PGDM女性分娩后进行母乳喂养。

有助于产妇体重回降，减少胰岛素的应用，子代发生糖尿病的风险下降。

➤产后健康生活方式：

合理饮食及适当运动。

➤对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导。

产后血糖的随访：

推荐所有GDM妇女在产后6~12周进行随访75g葡萄糖OGTT。

➤产后FPG反复＞7.0mmol/L，应视为PGDM，内分泌专科进一步治疗。

➤有GDM病史的妇女，如果已经发展为糖尿病前期状态，需要进行生活方式干预或二甲双胍等药物干预，预防发生糖尿病。

➤妊娠合并糖尿病的治疗与管理需要贯穿孕前、孕期与产后，尤其是产后的管理容易被忽视，通过一个全程化的管理可以最大限度地减少孕期高血糖的危害。

5总结：

妊娠其糖尿病的管理

孕前糖尿病漏诊率高，需加强孕早期筛查

与GDM相比，孕前糖尿病合并妊娠的诊断、治疗对母儿结局的影响均与GDM存在明显差异。

因此，应加强妊娠早期对孕前的筛查。

“具有年龄偏大（30岁以上）、怀孕前超重或肥胖、有糖尿病家族史、有过GDM史的、分娩过巨大儿、合并多囊卵巢综合征、及怀孕早期体重过快增长等高危因素的孕妇，在首次产检时应进行空腹血糖水平筛查，以检出孕前漏诊的孕期糖尿病。

孕前糖尿病患者在孕前需要做好咨询，并良好控制血糖，评估糖尿病并发症，同时合理使用药物。

孕期对于糖尿病合并妊娠、孕前糖尿病（PGDM）、妊娠期糖尿病（GDM）都需要严格控制血糖使其达标，同时监测孕妇并发症的状况，监测胎儿发育状况。

规范化、专业化、多学科合作的全程血糖管理可以降低妊娠糖尿病各种并发症的发生和发展。

4步走，做好妊娠糖尿病全程管理 

第一步，掌握GDM血糖控制目标

妊娠合并糖尿病孕期血糖控制目标并不过低，且血糖达标的同时减少血糖波动。

2017最新版CDS指南将妊娠高血糖分为3类，提出“妊娠期间显性糖尿病”的新概念。

指南对妊娠高血糖的分类诊断不限定孕周，而与血糖值直接相关；

注意孕早期的单纯空腹高血糖的诊断限定条件；

未诊断糖尿病的孕妇均需在24~28周进行OGTT。

➤计划妊娠的糖尿病妇女应尽量将餐前、夜间血糖及空腹血糖控制在3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L。

➤GDM患者妊娠期血糖控制餐前≤5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L，夜间≥3.3mmol/L，HbA1c＜5.5%。

第二步，重视饮食管理、运动疗法

妊娠合并糖尿病的治疗与管理都需贯穿全程—孕前、孕期及产后，应遵循“孕前详计划，孕期严达标，产后重随访”的原则，合理饮食、运动干预应贯穿孕整个孕期。

建议孕妇严格限制每日总能量摄入（1800kcal/d），其中碳水化合物供给每日不低于150-175g、每日主食（米或者面）不低于200g。

肥胖或超重者适当限制每日总热量及碳水化合物摄入，可以选择低升血糖食物。

运动疗法可降低妊娠期的胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一。

建议孕妇每餐后30min的中等强度的运动，可选择一种低至中等强度的有氧运动（耐力运动）；

运动时间可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇时间；

一般认为每周运动3-4次为宜。

经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。

第三步，合理选择药物治疗

长期以来，所有糖尿病孕妇经过饮食治疗以及运动疗法血糖控制未达标者，首选胰岛素进行血糖控制。

近些年国外研究已经证实，妊娠中、晚期服用格列苯脲基本不透过胎盘，格列苯脲和二甲双胍在控制GDM以及2型糖尿病孕妇血糖方面安全、有效。

但由于目前尚缺乏这两种药物用于GDM孕妇治疗后对子代远期影响的安全性追踪结果，因此，迄今为止，我国尚未批准任何口服降糖药物用于妊娠期高血糖的治疗。

胰岛素仍是当前控制妊娠期高血糖的首选药物。

糖尿病妇女应在计划妊娠前即停止使用口服降糖药物，开始行胰岛素治疗，尽量将血糖控制到孕前血糖正常目标后再妊娠。

对于GDM孕妇，在确诊GDM之后，可先行饮食控制和运动疗法，若血糖水平不达标，则可结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素治疗。

第四步，做好随访工作

GDM患者产后母儿双方患2型糖尿病的危险均明显增加，因此，我们需重视高血糖患者产后随访工作，加强对GDM患者产后的母儿远期随访，积极采取生活方式干预以进一步减少母儿远期的肥胖、糖尿病等慢性疾病的发生。