膀胱全切及回肠膀胱造口围护理查房PPT课件.pptx

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膀胱全切及回肠膀胱造口围护理查房,主要内容,01查房目的相关知识学习0203病例汇报,01,查房目的,通过护理查房对护理工作中存在的疑难问题给予解决,通过讨论，使大家掌握回肠膀胱术后的观察和护理要点，以保证护理工作的安全,提高护士综合分析的能力，使护理工作得到持续改进,查房目的,02相关知识学习,膀胱是一个袋状物，它储存肾脏所产生的尿液，并在排尿时将尿液排出体外,当膀胱盛满尿液时，其肌肉壁会收缩，从而使尿液从尿道中排除此外，膀胱的基部有两块环状的肌肉叫做括约肌，控制着尿液的排除,膀胱壁布满褶皱，且富有弹性，他能储存超过500ml的尿液,2-1膀胱解剖,2-2膀胱癌概况,1,定义：

来源于膀胱上皮组织和非上皮组织的恶性肿瘤,在我国发病率居泌尿系肿瘤首位,2,3,男多于女，约为41,发病年龄多在40岁以上,4,5,复发率高，一旦复发，恶性度增高,6,好发部位：

大多发生在膀胱侧壁和后壁，特别是膀胱三角区和输尿管开口处,1,3,4,5,2-3膀胱癌-病因,膀胱癌病因与其他肿瘤一样，至今仍未明确,病因可能有以下几种,遗传因素,吸烟是膀胱癌重要的致癌质。

30%-50%是由吸烟引起的。

环境和职业现已肯定-萘胺，联苯胺，4-氨基双联苯等是膀胱癌致癌质（长期接2触染料，橡胶塑料制品，油漆，洗涤剂等工种，易发膀胱肿瘤）。

感染炎症,结石、长期憋尿等,2-5膀胱癌-病理,一级分化良好、低度恶化,二级低分化、中度恶性,三级分化不良、高度恶性,分化程度,膀胱癌绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤，鳞癌和腺癌少见,按其生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。

2-5膀胱癌-病理-浸润深度,原位癌Tis粘膜Ta乳头状、无浸润T1固有层T2浅肌层T3深肌层或穿透膀胱壁T4前列腺或膀胱邻近组织,1,2,3,出现间歇性无痛性肉眼血尿或显微镜下血尿。

尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,肿瘤较大或发生在膀胱颈部，可造成尿流阻塞,排尿困难,甚至出现尿潴留。

引起肾积水,出现腰酸、腰疼、发烧等。

晚期的可能会体重减轻、肾功能不全、腹痛骨痛等。

2-4临床表现,2-6转移方式,转移途径,直接蔓延,主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官,淋巴转移,血行转移,主要转移至肝、肺、骨和皮肤等,浸润肌层时，常已有局部淋巴结转移浸润至膀胱外组织时多数已有远处淋巴结转移,膀胱镜检查,为膀胱癌最重要的检查方法，能直接看到肿瘤的部位、数目、大小、形态等，并,影像学检查,IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已,可取活组织检查。

侵及输尿管口。

膀胱造影可见充盈缺损。

B超,泌尿系B超能发现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为病人,的最初筛选。

能了,数目及浸润深度，,尿脱落细胞检查,在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿,解肿瘤部位、大小、细胞学检查可作为血,尿的初步筛选。

反复,初步确定临床分期。

多次查以提高检出率。

2-7膀胱癌-检查,2-8膀胱癌-治疗,治疗,放射治疗,免疫治疗,手术治疗,膀胱癌,化学药物治疗,Ta、T1期的表浅肿瘤局限的T2期肿瘤,多发性、复发性T2期膀胱肿瘤T3、T4期肿瘤,保留膀胱的手术,膀胱全切手术,膀胱全切+回肠膀胱术膀胱全切输尿管皮肤造口术膀胱全切原位膀胱术,经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）经尿道激光肿瘤切除术膀胱切开肿瘤切除术膀胱部分切除术,2-9膀胱癌-手术治疗,01,03,满足条件：

尿道完整无损和外括约肌功能良好；术中尿道切缘肿瘤阴性；肾功能良好；肠道无明显病变。

禁忌症：

盆腔复发可能性大，术前高剂量放疗，尿道狭窄，生活不能自理。

适用于：

预期寿命短，有远处转移，姑息性膀胱切除，肠道疾病无法利用肠管进行尿流改道或全身状况不能耐受手术者。

缺点：

需腹壁造口，终身佩戴集尿袋。

原位膀胱术,优点：

不用定期更换尿管，有简单的储尿功能缺点：

需腹壁造口，终身佩戴集尿袋02回肠膀胱术,输尿管皮肤造口,2-8膀胱癌-手术治疗,双侧髂血管旁淋巴结清扫,回肠膀胱通道建立,回肠造口,切除膀胱、前列腺、双侧精囊,2-8-手术治疗-回肠膀胱术,造口出血,造口缺血和坏死,造口脱垂,造口皮肤黏膜分离,造口回缩,过敏性皮炎,造口并发症,粪水性皮炎,造口旁疝,2-9-回肠造口-并发症（常见）,造口渗漏,1、选择合适造口袋，剪裁合适2、选择最佳时间更换造口袋3、将防漏膏涂在造口袋开口四周及造口4点和八点皮肤最为凹凸不平处,造口周围皮肤炎,1、使用造口护肤粉及适当透气2、清洁造口周围皮肤时动作轻柔3、选用较轻柔的底盘4、缩短更换时间,左娟娟，何玮.膀胱癌术后尿路造口并发症的护理J.护理学杂志，2012，06：

21-22,造口并发症,造口缺血和坏死:

最严重,术后2448h,注重观察,与术中肠张力/动脉血供/开口/缝合/造口底板,过敏性皮炎原因:

对造口袋粘贴部位过敏或对整个造口袋过敏（无纺布）,造口并发症,造口回缩：

造口内陷低于皮肤,可能发生在术后或随访期,易引起渗漏,致周围皮肤损伤,粪水性皮炎原因:

造口无乳头突起/皮肤皱褶/造口位置/护理技术,2-10-回肠造口-造口袋更换流程,step-one：

Remove揭除,step-two：

Check检查,step-three：

Apply佩戴,2-10-回肠造口-造口袋更换流程,清洁造口周围皮肤,测量造口大小,裁剪底盘,护肤粉,保护膜,防漏膏,粘贴底盘,佩戴造口袋,03,病例汇报,03-01患者入院状况,65岁,已婚,2018-02-23,年龄,婚姻状况,入科时间,姓名,陈某某,患者资料,主诉,“膀胱癌术后3年，化疗后10月”之主诉入院,10月前入我院，考虑肺转移，给与全身六周期化疗,3年前发现膀胱内占位，行TURBT术（咸阳市核工业215医院）,一年前膀胱肿瘤复发，行TURBT术（西京医院）,术后镜检时发现膀胱内肿瘤需再次电切，再次行TURBT术,现为求进一步治疗来我科，门诊以“膀胱肿瘤”收入院,现病史,既往史,个人史,家族史,否认家族遗传病生于陕西省周至县，婚后育有两子均体健高血压10余年2型糖尿病史10余年,病例介绍-三史,初步诊断,膀胱肿瘤（T2N0Mx）高血压3极（极高危）2型糖尿病重度贫血,泌尿系B超-膀胱实质性占位，右肾囊肿（多发）,术前检查,盆腔CT-膀胱肿瘤,颈部血管彩超：

双侧颈动脉、右侧锁骨下动脉粥样斑块形成,膀胱镜检-膀胱内可见血凝块，膀胱内左右侧壁、后壁、顶壁可见多发乳头状、菜花样新生物（10处），最大约2.5*2.0cm。

心电图-窦性心动过速-ST-T改变,心动超声-室间隔基地段增厚、左房增大升主动脉增宽、左室舒缓功能减低,术前检查,肝胆胰脾B超-胆囊息肉,03-02,手术,手术,2018年03-06号在全麻下行机器人辅助腹腔镜下膀胱全切+回肠膀胱术主刀大夫-吴大鹏手术时间：

4h,手术视频,03-03,术后情况,术后-一般状况,血压130/60mmhg血氧饱和度、脉搏、呼吸正常,引流管妥善固定，引流液颜色、量及性状正常,术后四肢活动良好（导管脱落：

9分；坠床/跌倒：

8分；压疮：

14分；自理能力：

15分（重度依赖）,伤口及造口状况,术后-药物治疗,蛋白,止疼药物,调节体内电解质平衡,消炎药,回肠引流管,左、右输尿管支架,盆腔引流管,术后-引流管,术前及术后生化检查结果对比,术后-病理,膀胱隆起型浸润性高级别乳头状尿路上皮癌,03-04,术前护理围手术期护理术后护理,手术前护理措施,术前护理,心理护理,饮食护理,肠道准备,皮肤护理,3次/日2片/次,肠道准备（术前三日）,禁食,饮食要点术前三日,肠道准备,术前护理,护理问题营养不良与术前禁饮食及血尿有关,2018-03-0210：

00,评价：

2018-03-07,患者血红蛋白值正常,护理措施卧床休息，尽量减少剧烈活动输血并给与静脉营养支持房间定期消毒,防止呼吸道感染.保持皮肤清洁.注意口腔卫生,饭前饭后漱口.,目标：

患者贫血症状改善,术前护理,心理护理介绍病区环境、医生、责任护士、先进的技术力量及成功的病例建立护患间的信任感让患者了解造口的知识,护理措施,2018-03-0209：

00,评价：

2018-03-06,患者焦虑较前减轻,护理问题焦虑目标：

患者焦虑减轻，接受手术方式,卧位护理,预防感染,引流管的护理,心理护理,饮食护理,术后护理,生命体征的观察,手术后护理措施,术后护理,低效型呼吸形态,护理措施1、给予患者半卧位，抬高床头15-30，利于呼吸并利于痰液咳出2、给予患者雾化吸入2次/日3、协助定时翻身拍背，促进痰液咳出4、遵医嘱使用化痰药,2018-03-07护理问题,22：

00,评价：

2018-03-10,患者痰液量明显较前减少,与全麻术中气管插管有关目标：

患者自主咳痰,术后护理,护理问题营养失调与术后禁饮食有关,护理措施1、给与静脉营养支持，输入电解质/脂肪乳等。

2、术后肛门排气后拔除胃管后指导患者进食高蛋白/高维生素流质饮食。

3、定期检测肝肾功电解质，监测白蛋白、钾、钠值,2018-03-0609：

00,评价：

2018-03-12,患者白蛋白值正常,目标：

术后白蛋白值达到正常范围,术后护理,护理问题有感染的危险与管道及伤口有关,护理措施1、保持床单位清洁干燥2、遵医嘱合理使用抗生素3、严密监测体温及血常规变化4、保持引流管通畅，保持伤口敷料干燥，严格无菌操作5、使用支被架6、妥善固定引流管，防止引流管滑脱，加强对患者及家属的宣教。

评价：

2018-03-14患者住院期间无感染发生,2018-03-0722：

00,目标：

患者术后体温正常，无感染发生,术前护理,1、指导患者床上功能锻炼2、术后第一天给与佩戴造口袋，患者可下床活动。

3、保持床单位清洁干燥，床单及被罩有渗液及时给与更换,护理问题舒适度的改变与术后卧床有关,护理措施,2018-03-0209：

00,评价：

2018-03-03患者可下床活动,目标：

使患者感觉舒适,术后护理,护理问题与造口及排,给自我形象紊乱使尿方式改变有关更的隐教袋，的案,护理措施与病人心里护理，并家属从心理接受病人。

换造口袋时尊重病人私。

会病人自己更换造口给病人多讲一些成功例，使病人接受自我。

2018-03-0722：

00,评价：

2018-03-14患者可接受并可自行更换造口袋,目标：

患者接受自我,03-05,健康教育,Step2,Step3,健康教育,Step1保证充足的休息，适度身体锻炼，加强营养多，水，禁止吸烟，避免高脂肪食物，多吃水果蔬菜，尤其是摄入十字花科蔬菜如卷心菜、菜花、萝卜及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果。

每日记录回肠膀胱造口引流尿液及颜色，根据情况3-5天更换造口袋，,定期复查：

三个月后复查B超、CT、血尿常规，有利于及时发现复发及转移。

若有骨痛，应及时检查骨扫描，确定有骨转移者可加用放射治疗。

Step4避免穿紧身裤，以免摩擦或压迫造口，影响造口血液循环。

中国护理事业发展规划纲要（2016-2020年）指出，到2020年，优质护理服务覆盖面不断扩大，延伸至县级和基层医疗机构；责任制整体护理服务模式全面推行，护理专业内涵更加丰富，群众获得感显著提高。

鼓励医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，为出院患者提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。

讨论如何更好的为回肠膀胱造口病人做好出院延续性护理,延伸护理方法,通过面对面的沟通，有效提高患者出院后对治疗的依从性，还能进行查体及心理照护。

缺点：

实施成本高，时间受限制,家庭访视,电话随访,最容易实施及普及的一种方法,网络平台,基于网络平台的健康教育：

如微信公