三级综合医院评审重点Word格式文档下载.docx

三级综合医院评审重点Word格式文档下载.docx

《三级综合医院评审重点Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级综合医院评审重点Word格式文档下载.docx（20页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

持续改进重点病种急诊服务有

成效。

（医务科、护理部、门诊

部）

【C】

1.有保障患者合法权益的相关制

1.保障患者合法权益制

度；

2.病历资料-知情同意

书、委托书；

2.医务人员尊重患者的知情选择

风险等具有知情权利，对患者或其近亲属、授权委

选择的权利。

医托人进行病情、诊断、医疗措施和

院有相关制度保医疗风险告知的同时，能提供不同

证医务人员履行的诊疗方案。

3.医务人员熟知并尊重患者的合

2.职能部门对上述工作进行督

导、检查、总结、反馈，有改进措

施。

1医院应有授权文件；

2.投诉管理制度及处

理流程（有流程图）；

3.见2，投诉处理记

录。

1.有专门部门统一受理、处理投

2.有投诉管理相关制度及明确的

处理流程。

（投诉办）

3.有明确的投诉处理时限并得到

严格执行。

【B】符合“C”，并

1.实行“首诉负责制”，科室、职科两级）、投诉协调处

能部门处置投诉的职责明确，有完置机制，以上可并入

善的投诉协调处置机制。

2.

有配置完善的录音录像设施的

2.有法律顾问的聘

2.有法律顾问、律师提供相关法律任文件；

律师参与的

3.相关人员熟悉流程并履行相应

职责。

（全院人员）

2.持续改进有成效。

（法规科）

第三章患者安全（4条）

严格执行“查对殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方

制度”，至少同法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈

时使用姓名、年述患者姓名。

（护理部、医务科、门诊部）

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓

1.各科室严格执行查对制度。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总

结、反馈，有改进措施。

（护理部、医务科、

门诊部）

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持

续改进有成效。

结等病历中体现，然后

切开皮肤前再评估并

填写风险评估表）

报告。

第三步：

患者离开手术室前：

三

3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、

巡回护士共同遵照“手术风险评估”制

度规定的流程，实施再次核对患者身份、

手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，

并正确记录。

（医务科、护理部）

4.手术安全核查项目填写完整。

（医务科、

护理部）

1.现场提问；

报告记录；

2.接获危急值记录；

1.医技部门相关人员知晓本部门

值”报告制度与“危急值”项目及内容，能够有效

流程。

（★）

医务科负总责

3.接获危急值记录及病

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

1.医疗安全（不良）事件的

2.不良事件报告制度培训记

4.不良事件上报登记；

2.不良事件上报登记记录；

3.督导改进（信息平台敏感

性）记录；

实地查看。

1.实施高风险技术授权

的管理制度与程序；

2.高风险诊疗技术项

目目录。

3.资格许可授权更新相

1.缩短患者平均住院日

管理制度与考核指标；

2.预约诊疗服务实施方

3.临床路径管理制度。

用现有医疗资源的措施。

（医务科、信息

平均住院日达到控制目标。

（医务科）

1.对住院时间超过30天的患者进行管理

30天的患者进行与评价有明确管理规定。

2.科室将住院时间超过

3.有主管部门监管。

根据对超过30天住院患者的分析持续改

进住院管理质量。

1.科室质量安全指标；

手术科室自查分析记

术科室有标，建立手术质量管理的数据库。

明确的质

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术

量与安全后非计划重返再次手术例数。

果的记2.定期分析本科室手术质量与安全指标的

（★）变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质

医务科负量水平。

（各手术、介入科室实施）

见自查分析记录，监管记

录

各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

（医

务科及各手术介入科室）

1.“非计划再次手术”

管理制度与流程；

2.见1及科室自查记录；

3.见“医师能力评价与再

授权”制度；

3.复苏室每床配备吸氧设备，包括无创

血压和血氧饱和度在内的监护设备，复

苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必

需设备等，满足需求。

2.对设施设备进行定期维护。

3.转出的患者有评价标准（全身麻醉患转出患者评价标

者Steward评分），评价结果记录在病准；

历中。

4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流麻醉复苏室交接

程与内容规定。

流程与规定（可纳

5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室入复苏室管理制

患者的监护和处理记录真实、准确、完

整，病历记录完整率100%。

1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度。

2.有明确的会诊时限规定。

会诊的相关制度。

其3.相关科室与人员均能知晓与遵循。

行）》的基本要求。

（★）

1.重症医学科布局合理，病房

2.信息系统有检验、影像等医

技检查信息的及时传递。

（信息

1.重症医学科每床使用面积不

少于15平方米，床间距大于

米，最少配备一个单间。

（重

症医学科）

2.有专人负责设备维护，设备、

设施处于备用完好状态。

症医学科、设备科）

3.信息系统有支持医疗质量管

理和医院感染监控的功能。

（信

息科）

2.医师人数与床位数之比不低

与管理指南（试行）》于0.8∶1，护士人数与床位数

的基本要求（护理之比不低于2.5-3∶1。

3.保持适宜的床位使用率，每

医务科、护理部负总天至少应保留1张空床以备应

4.医护人员经过专业培训，掌

握重症医学的基本技能要求，

具备独立工作能力。

1.重症医学床位占医院总床位

的大于5%且小于8%。

2.科主任具有副高级专业技术

职务任职资格。

3.护士长具有中级以上专业技

术职务任职资格。

的比例达到8%。

2.科主任具有主任医师资格。

实行“危重程度评程。

3.对入住重症医学科的患者实

3.评估表，病历资料；

4.抗菌药物使用与管

理规定;

4.有抗菌药物使用与管理的相

关规定。

5.药品及医用耗材管理

使用规范与流程（流程

图）；

5.有储备药品、一次性医用耗

材管理和使用的规范与流程。

6.有对上述制度、职责、规范

及标准、流程的培训。

工作人

员知晓相关岗位职责和履职要

求。

1.科室内有定期质量评价。

2.主管部门履行监管职责。

1.转入转出患者与标准的符合

率≥90%。

2.抗菌药物合理使用率≥90%。

3.疾病严重程度评估率100%。

1.抗菌药物管理小组架构

1.药事管理组织有抗菌药物管理

2.召开抗菌药物管理小组会议≥

4次/年。

质控办、药剂科

3.有全院抗菌药物临床应用的管

3.抗菌药物临床应用的管

理、监测与评价制度；

培训记录

4.对医务人员进行抗菌药物合理

1.有医院抗菌药物临床应用的监

测与评价分析报告。

药剂科

2.参加地区或全国抗菌药物临床

应用监测网和细菌耐药监测网。

药剂科、检验科

3医疗质量管理考核指标，

（季度检查标准）

3.医院将临床科室抗菌药物合理

用药情况纳入医疗质量管理考核

指标。

质控办

1.抗菌药物使用强度和抗

菌药物使用率；

1.根据本院抗菌药物临床应用监

2.有干预前后分析报告，体现改

1.抗菌药物临床应用和管

理实施细则及程序

“抗

1.有“抗菌药物临床应用和管理

实施细则”,“抗菌药物分级管菌药物分级管理制度；

2.抗菌药物临床应用技

术支持；

3.三方联合完成的细菌耐

药情况分析报告（质量管

理简报）

管理制度”，并检2.感染专业医师、微生物检验专

查落实情况。

（★）业技术人员和临床药师能够提供

质控办负责，药剂抗菌药物临床应用技术支持。

3.有本院检验、院感、药学三方

联合完成的细菌耐药情况分析与

对策报告，至少每6个月一次。

院感办、药剂科、检验科

1评价标准.，监管记录；

2.抗菌药物治疗住院患者

微生物样本送检率

1.有“特殊管理的抗菌药物”临

床应用评价标准，并实施监控和

干预，临床应用基本合理。

3.监管记录（质量管理简

2.抗菌药物治疗住院患者微生物

样本送检率≥30%。

3.药学部会同医务科、质量管理

1.实地查看，手术室管理

控制工作。

（院感办、手术室）

2.有围术期预防性应用抗菌药物

管理相关规定，对各类手术围术

2.围术期抗菌药物管理规

定及监管记录

3.质量管理简报，监管月

报告制度

Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）集）

1.医院抗菌药物采购目录

及备案文件（省市两级备

案）

1.医院抗菌药物采购目录（包括

采购抗菌药物的品种、剂型和规

格）向核发其《医疗机构执业许

2.启动临时采购目录外抗

菌药物的制度与程序

2.有特殊感染患者治疗需使用本

院采购目录以外抗菌药物，可以

启动临时采购程序的制度与程

序。

1.有药品不良反应与药害事件监

测报告管理的制度与程序。

2.医师、药师、护士及其他医护

2.工作记录，病历资料

3.病历资料，事件处理记

录，上报报告

3.发生严重药品不良反应或药害

事件，积极进行临床救治，做好

医疗记录，保存好相关药品、物

品的留样，并对事件进行及时的

调查、分析，按规定上报卫生行

政部门和药品监督管理部门。

医

务科、药剂科

4.将患者发生的药品不良反应如

实记入病历中。

医务科

1.鼓励药品不良反应与药

害事件报告的措施

2.监管记录

1.有鼓励药品不良反应与药害事

件报告的措施。

2.对严重用药错误报告有分析，

有整改措施。

1.药事管理应急预案与流

程，流程图

1.有完善的突发事件药事管理应

急预案，组织层次清晰，人员分

2.突发事件医疗救治药品

2.有本院的突发事件医疗救治药

1.有突发事件药事管理应急预案

执行培训，相关人员熟悉预案流

程和岗位职责，可迅速配合临床

抢救。

2.查看，质量检查记录

2.应急药品具有可及性和质量保

证。

输血科负责、护理3.输血前，按照规定的流程检查从输血

（4）血液发出前，还要检查全血和成

4．由输血科发血者和临床科室领血者

共同按规定或流程执行核对。

5．有相关流程的培训与教育，并有记

输血科与临床科室按照制度和流程要

求检查落实情况，对存在问题及时整

改。

5．一次性输血耗材进行无害化处理，

有记录。

院感办

1．医院有输血全过程的血液管理制

度。

输血科负责，各科

（2）输血前在患者的床旁由两名工作

室实施，医务科监人员准确核对受血者和血液信息。

输血科、各科室实

（2）有确定识别输血不良反应的标准

症状时（不包括风疹和循环超负荷），（4）见

（2）及病历

（10）职能部门会同输血科对输血不

呼吸道、手术部制情况进行风险评估，并制定针对性的

位、导尿管相关控制措施。

3重症医学科导管相关性血源感染踪。

位感染有具体预千日感染率（工作量，感染率，数据来

防控制措施并实源追踪）。

路、血管导管相关血

流、皮肤软组织等主

要部位感染的预防控

制的相关制度与措

施；

现场查看，病历

资料，医院感染病例

调查表等

4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相

关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组

织等主要部位感染的预防控制的相关

制度与措施，并落实。

1.自查记录。

2.监管

记录。

1.科室落实自查情况及存在问题总结、

分析、报告机制，有改进措施。

2.主管部门对科室监测情况进行定期

核查指导，对存在的问题，及时反馈，

并提出整改建议。

1.手术部位感染（%）

1.手术部位感染（%）按手术风险分类，按手术风险分类，年

年手术量，切口感染率数据来源追踪。

手术量，切口感染率

2.对重点环节、重点人群、主要部位的数据来源追踪及分析

特殊感染控制有效。

记录

3.医院信息系统定期对重点环节、重点2.重点环节、重点人

人群与高危险因素监测及分析，满足临群、主要部位感染控

1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监理规章制度；

防控措

规范与程序，实施工作，制订并落实多重耐药菌感染管理

3.细菌耐药监测报

3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌用管理相关制度（质

药物临床应用管理，落实抗菌药物的合控简报、药讯等）

4.耐甲氧西林金黄色

葡萄球菌（MRSA）或

VRE）耐万古霉素肠球菌

（VRE）的医院感染预

危患者监测，细菌耐药性监测报告及时

反馈到医务人员，并方便查询。

2.有主管部门对多重耐药菌医院感染

情况的监督检查，根据监管情况采取相

应改进措施。

对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感工作记录；

查看

性、耐药模式以及同源性分析的需求。

1.有临床科室、微生物实验室或检验部作机制，落实方案

门、医院感染管理部门等在多重耐药菌

2.耐药菌的趋势与抗

2.微生物室定期为临床提供耐药菌的

1.多部门合作机制有效，医院信息系统信息系统支持

见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全告（质控简报，院感

有预防多重耐药对临床医务人员和微生物实验室或检

二十七、病历（案）管理与持续改进

2.编码人员资质证明，

1.培训记录；

实地查看

2.自查记录

1.自查记录前后对比；

2.提问；

各专业常见疾

病分类与手术操作分类

一览表；

1.2.实地查看

3.实地查看，病历首页

上报信息

1.有出院病案信息的查询系统。

2.病案首页内容完整、准确。

【B】符合“C”，并

2.病历首页上报信息。

4.2.能提供3年内的完整病历首页信

息。

能提供5年完整病案首页信息。

1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方

案。

1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护

理服务目标和落实措施。

2.工休座谈会记录及

医护人员征求意见记

录（体现整改措施）；

3.见考评制度；

绩效

考核方案及考评记

录、绩效考核记录；

4.提供相关科室名单

及数据。

4.优质护理服务病房覆盖率≥

2.患者与医护人员满意度高。

2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患

1.依据患者的个性化护理需求制定护理计

划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者

实际情况实施“以病人为中心”的护理，并

能帮助患者及其家属了解患者病情及护理

的重点内容。

律、法规、规章、记范围开展诊疗活动。

（医务科、

诊疗护理规范的框护理部、门诊部）

技术人员全部具有执业准入相关规定。

（医务科、护

执业资格，注册执理部）

合卫生行政部门相业资格，注册地点在本院或符合卫

关规定（如多点执生行政部门相关规定（如多点执业

业、对口支援等），或对口支援等），按照本人执业范

具有执业资格的研围开展诊疗活动。

（医务科、护理

究生、进修人员在部）

1.职能部门对全院卫生技术人员执

业监管有记录。

2.卫生技术人员执业资格管理资料

完整。

（医务科、护理部）

医院应对重1.集体讨论决定重大决策、重要干部

大决策、重要任免、重大项目投资、大额资金使用

干部任免、重等事项，接受职工监督。

（政工科、

大项目投院工会）

使用等事项过，并在决议中有记载。

（院工会）

（三重一大）3.“三重一大”事项按管理权限和规

须经集体讨定报批，按信息公开规定予以公示。

论，集体决策（政工科）

并按管理权【B】符合“C”，并

1.实地查看（院报、院

网），公示的方式与渠

道，提问；

限和规定报1.多种渠道和方式公开“三重一大”

批与公示，由信息，职工知晓率≥80%。

职工监督。

2.相关重大事项应事前充分论证。

院

3.日常维护记录，台账

4.工作流程图，故障报

修联系电话，维修记录

5.应急预案及演练记

节能降耗、控制成本计

划、措施与目标，任务

分解

3.节能降耗工作有成效。

1.消防安全管理制度、

教育制度和应急预案

2.消防安全管理措施，

组织架构图

1.消防演练记录，图片

视频资料

消防验收记