18项医疗核心制度Word文件下载.docx

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应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划决定重大手术及特殊检查及治疗决定邀请院外会诊抽查医嘱、病厉的书写质量结合临床病例考核住院医师、实习医师对三基掌握情况进行必要的示教工作分析病例讲解有关重点疾病的新进展听取医师、护士对医疗、护理的意见。

二、主治医师每日查房一次应有住院医师或进修医师、实习医师参加。

对所管患者分组进行系统查房内容包括：

系统了解主管住院患者的病情变化进行全面体格检查检查医嘱执行情况及治疗效果特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划决定一般手术和必要的检查及治疗决定出院、转科、会诊有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱纠正其中的错误和不准确的记录听取患者对医护人员的意见。

三、住院医师查房每日上、下午至少各一次。

系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者检查所管患者的全面情况随时观察病情变化并及时处理随时记录必要时请上级医师检查患者主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等检查化验报告单分析检查结果提出进一步的检查和治疗意见检查当日医嘱执行情况开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱了解患者饮食情况征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。

四、对于危重患者住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时及时请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。

五、上级医师查房时下级医师要作好准备工作如病历、影像学资料等各项检查、检验报告及所需的检查器材。

经治住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析并做出明确的指示。

每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见记录于病程记录之内并请上级医师签名。

六、节假日查房：

节假日期间病房应安排值班人员。

各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房值班住院医师每天要进行病房巡视注意观察危重患者的病情变化及时与上级医师保持联系。

七、查房时各级人员应合理站位查房医师在患者右侧以便体检主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面医嘱记录者位于查房医师的外侧其他人员围床而立。

各级医师应呈直立站位不得乱倚乱靠。

八、查房时应严肃认真全部参加人员应关闭手机或调为静音任何人不得相互私语或做小动作保证查房的严肃性以保证查房的质量。

出入病房应根据年资或职称依次而入而出以保证查房秩序。

九、院领导以及职能部门负责人应有计划有目的地定期参加各科的查房检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题及时研究解决做好查房及改进反馈记录。

三、疑难、危重病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：

入院周以上诊断不明或者疗效较差的病例住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病病情危重病例或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定科主任或医疗组长主持本科（组）医师、护士长以及责任护士参加必要时邀请相关科室专家参加特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

三、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过主治医师、副主任医师应详细分析病情提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议最后由主持人进行总结并确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

四、讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须由讨论主持者审阅、修改并签名）和《疑难危重病例讨论登记本》内。

四、会诊制度一、临床科室邀请外院专家会诊的有关规定、遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治或者患者及其家属要求院外会诊的可邀请院外专家会诊。

、由经治科室向患者说明会诊费用等情况征得患者（或其家属）同意并签字后非手术患者到医务科填写《海阳市人民医院邀请专家会诊申请单》手术患者填写《特殊手术报告审批表》由科主任签字后报医务科审批备案。

、由医务科或科室自行与有关医院联系会诊会诊由申请科主任主持并安排好陪同会诊人员主管医师报告病史和做好会诊记录工作。

必要时分管院长和医务科主任参加。

二、院内会诊的有关规定、非急症院内会诊由申请科室填写院内会诊申请单并将申请单送达被请科室并做好交接登记手续。

、被请求会诊的科室在接到院内会诊申请单后由科主任小时安排高年资医师及以上职称的医师到申请科室完成会诊。

、组织院内大会诊时申请会诊科室必须提前一天向医务科递交《院内大会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高及以上医师或科主任）。

医务科根据申请确定会诊专家后将会诊专家名单反馈给申请科室申请科室须提前将《院内大会诊申请表》送达各受邀请专家以便受邀专家了解病情。

组织会诊科室须提前做好会诊准备受邀会诊专家须按时到达会诊地点认真负责地完成会诊工作。

、急诊会诊时应在会诊申请单上注明急诊必要时电话通知。

被请求会诊的科室必须在分钟内派专业人员到达申请科室实施会诊。

特殊情况下可由值班医师先行处理根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。

、在实施会诊过程中申请科室主管医师应主动介绍会诊患者情况并全程陪同会诊。

会诊医师应及时出具可行性会诊意见并填写会诊记录单。

若会诊医师在会诊患者的诊断和处理方面有困难时应主动请本专业上级医生指导会诊。

因同一原因请同一科室医师会诊前次会诊医师未能为其解决问题的原则上被邀科室应另选派更高水平的医师前往会诊。

、在急诊会诊过程中若发现需其他专业人员会诊由首诊科室主管医生负责继续请会诊首批到达的会诊人员与其他人员共同组织会诊。

、会诊过程中若患者出现病情危重或意外时会诊人员必须配合首诊科室进行抢救。

三、本院医师受邀外出会诊的有关规定、必须严格遵守卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》。

、外出会诊医师应当向医务科提供请求会诊医院加盖公章的书面会诊邀请函或由请求会诊医院直接向医务科提供加盖公章的书面会诊邀请函。

紧急会诊时应当由请求会诊医院直接与医务科电话联系经医务科（必要时请示分管院长）批准后可以先行会诊但必须事后补办书面手续。

、医务科接到会诊邀请后在不影响本单位正常业务工作和保证医疗安全的前提下安排医师外出会诊。

会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下应当经院长批准。

不能派出会诊医师时由医务科及时告知邀请医院。

、会诊医师应由具有相应资质的主治及以上职称的医师担任外出手术的医师实施的手术不能超出《手术分级管理制度》的规定。

会诊医师应当详细了解患者的病情亲自诊查患者完成相应的会诊工作。

、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作应当及时、如实告知邀请医疗机构并终止会诊。

、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者或者难以保障会诊质量和安全的应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

、医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规发生医疗事故争议时由邀请医疗机构按照有关法律法规进行处理。

、外出医师会诊结束返回本单位后应当立即向所在科室负责人汇报有关会诊情况并在个工作日内向医务科汇报有关会诊情况。

医务科应当建立医师外出会诊管理档案并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

、会诊费用按照元例次收取会诊费归会诊医师。

、医师未经许可私自赴外院会（坐）诊者不论是否在岗一律按每次计旷工一天论处一经查实将记入医师考核档案经教育仍不改正者依法给予行政处分或者纪律处分。

私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等由个人负责。

五、危重患者抢救制度、重危患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。

护士长做好护理人员分工各负其责如护士长不在班领班护士负责组织抢救不得延误必要时报请护士长参加抢救。

特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管副院长以便组织有关科室共同进行抢救工作。

、医护人员发现患者病情危重第一发现人立即采取急救措施如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道、吸痰、输氧等同时通知其他医护人员到场协助抢救必须全力以赴分秒必争不得以任何借口推迟抢救。

、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工紧密合作各司其责要服从分配严守岗位严肃工作纪律不得擅自离职抢救患者过程中要无条件服从抢救工作主持者的嘱示但对抢救患者有益的建议可提请主持者认定后用于抢救患者不得以口头医嘱形式直接执行。

各种用药处置要准确、最大程度提高抢救成功几率。

、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下执行主持抢救工作者的医嘱并严密观察病情变化随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行医生口头医嘱时必须重述一次确认无误后方可执行并由专人记录。

、危重患者的各项记录必须指定专人记录记录要做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面时间应精确到分钟。

涉及到法律纠纷的要报告有关部门。

、要保证抢救药品及器材的供应以保证抢救工作的顺利进行抢救器材及药品必须齐全完备要定人保管定位放置定量储存用后随时补充。

值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。

抢救物品一般不外借以保证使用。

、在抢救患者的同时由抢救工作主持者或指定人员向家属告知患者的病情危重情况取得家属的理解与配合未签署病危通知书的及时与患者代理人或近亲属签署。

、抢救工作期间药房、检验、放射或其他特检科室应满足临床抢救工作的需要不得以任何借口加用拒绝或推迟后勤管理处应保证水、电、气等供应。

、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞或已产生纠纷的病例可由医务科到场协调必要时设立科室或院抢救小组选派专人负责治疗或护理或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊共同制定抢救方案。

、重症医学科每日须留有床位以备急、重症患者入院治疗抢救时使用。

、严格执行交班制度和查对制度日夜应有专人负责对病情变化、病情抢救经过及各种用药要详细交待所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。

各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处以备再用。

房间进行终末消毒。

、抢救结束后在规定的时间内除做好抢救记录、登记和消毒外将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中各项处置按实际执行时间补充医嘱。

六、手术分级管理制度为了确保手术安全和质量加强各级医师的手术操作管理根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和我院的质量管理体系文件参照相关制度制定本规定。

一、手术分级依据各种手术的技术难度、复杂性和风险度将手术分为四级：

（一）一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

（二）二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（三）三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（四）四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

三级（含三级）以上手术必须进行术前讨论。

二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格并且注册执业地点为我院。

（一）住院医师、低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作年以内或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作年以内者。

、高年资住院医师：

从事住院医师岗位工作满年或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作满年者。

（二）主治医师、低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作年以内或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作年以内者。

、高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作满年或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作满年者。

（三）副主任医师：

、低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作年以内者。

、高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作满年者。

（四）主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：

可主持二级手术在上级医师临场指导下逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：

可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：

可主持三级手术在上级医师临场指导下逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：

可主持四级手术在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：

可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限审批含签发手术通知单。

（一）常规手术、四级手术：

由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单科主任审批。

、三级手术：

由副主任医师及以上医师报批手术通知单科主任审批。

、二级手术：

由高年资主治医师及以上医师报批手术通知单科主任审批。

、一级手术：

由低年资主治医师及以上医师报批手术通知单科主任或副主任医师及以上医师审批。

（二）急症手术、一级急症手术由高年资住院医师及以上医师或科主任（含副主任）审批。

二级急症手术由副主任医师及以上医师或科主任（含副主任）审批。

三级及以上急症手术由高年资副主任医师及以上医师或科主任审批。

、预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时可通知并施行手术。

若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时应紧急报规定的上级医师审批需要时逐级上报。

原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。

但在需紧急抢救生命的情况下在上级医生暂时不能到场主持或指导手术期间任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术不得延误抢救时机。

急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时应立即口头上报请示以保证手术质量和安全。

、符合特殊手术范畴的参照特殊手术的审批规定执行。

（三）特殊手术、年龄过周岁患者手术、疑难手术、复杂手术、新开展手术、新技术新项目手术、重大手术、破坏性手术（如截肢、重要器官切除及致残性手术）、麻醉或手术风险较大的手术、VIP患者手术、请院外专家来院主持、指导、会诊、协助的手术、需多科室联合攻关的手术、存在医疗纠纷隐患或纠纷的手术均须经科内讨论填写《特殊手术报告审批单》家属、科主任签署意见后报医务科审批由医务科备案必要时报分管副院长或院长审批以上手术为急症时须报告科主任并由科主任主持或指导手术如科主任无法参加由科主任指定科副主任或高年资副主任医师及以上的医师主持或指导手术。

、高风险的新技术、新项目、科研手术须提交医院学术委员会审议通过后实施其他审批程序同上。

对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。

（四）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术必须按有关规定办理相关审批手续。

外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

五、实施手术的其他规定

（一）二级及以上手术必须有本院两名以上医师参加一级手术必须有本院一名医师参加执业医师证执业地点不是海阳市人民医院或无执业医师资格的医师未经医院批准不得主持手术。

（二）各级医师不得独立主持自己完成有难度的手术及超出自己手术权限级别的手术。

（三）所有手术均须书写术前小结术前小结中要有手术者查看患者的记录三级及以上手术（急症手术除外）须组织术前讨论并记录参加手术的医师必须参加讨论。

六、医务科负责监督检查发现违反以上规定者有权停止手术并按有关规定处理。

七、各专业手术分级表由各专业科室负责制定并报医务科审批后统一下发。

八、以往制度与本制度不一致的规定以本规定为准。

需报告审批的手术范围：

、该手术的实施对医院、科室的医疗技术水平在国内或省内产生一定的影响力。

如新技术、新方法的首例应用、罕见病例、器官移植等。

、请院外专家来院主持、指导、会诊、协作的手术或需要院内多科室联合攻关的手术。

、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的、重要的保健干部或社会知名人士本院院级领导、主任医师等的手术。

、年龄过周岁的患者手术。

、新开展、疑难、复杂、重大的手术病例。

、破坏性手术（如截肢、重要器官切除及致残性手术）病例。

、麻醉或手术风险较大的手术。

、需多科室联合攻关的手术。

、存在医疗纠纷隐患或纠纷的手术。

、同一患者非计划再次手术的、因其他缘由科主任认为需要报告审批的手术。

七、术前讨论制度、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术均需进行术前讨论。

二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论由职称最高者担任主持人讨论结果向科主任汇报。

、二级手术的术前讨论在医疗组内进行由医疗组长主持参加人员为医疗组成员必要时通知护士长、责任护士参加。

、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持全科医师、护士长、责任护士参加。

主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员如麻醉医师、相关专业人员、管理人员等。

、讨论前主管医师应做好充分的准备包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等同时将病情提前通知参加讨论的人员疑难病例应提前一天请相关专业会诊。

、术前讨论内容包括但不限于：

术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。

、主管医师在术前讨论会上应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见然后逐一讨论研究。

参加讨论人员应认真检查患者详细分析病情及辅诊资料提出各自意见。

、主持人应在最后就讨论情况进行总结决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项指定相关人员积极做好术前准备工作。

如为重大手术应安排专人提前填写《特殊手术报告审批表》报医务科审查批准。

、术前讨论结束后主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写手术风险评估表。

、非急诊手术的术前讨论应在手术前三天内完成。

术前讨论结束后天内实施手术的手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新评估将评估结果报科主任由科主任确定是否重新进行术前讨论。

术前讨论结束五天后仍未实施手术者在实施手术前必须重新进行术前讨论。

、二级手术的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中手术者负责审签。

三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论应由专人记录在病例讨论记录本中讨论结束时记录人签字、主持人审签。

主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录经主持人审签后列入病历之中。

新入院急诊手术患者的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中。

、术前讨论程序

（一）患者主管医师（实习医师或住院医师）汇报病历内容。

（二）患者主管住院医师提出手术指征汇报术前准备情况。

（三）医疗组主治医师或组长报告医疗组意见包括术式选择、麻醉选择简要手术步骤、术中注意事项及术后处理。

（四）全科讨论（五）主持人总结。

（六）患者主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录由主持人审签。

八、手术安全核查制度为加强我院手术安全管理保障医疗质量根据《卫生部办公厅关于印发〈手术安全核查制度〉的通知》的规定制定本制度。

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师（手术主持者或第一助手）、麻醉医师和手术室护士（巡回护士）三方（以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：

由手术医师主持三方核查并负责填写表格内容同时应再次邀请患者主动提供身份信息、指认手术部位。

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：

由麻醉医师主持核查并负责填写表格内容。

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：

由手术医师主持、巡回护士负责填写表格内容。

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式术中用药、输血的核查清点手术用物确认手术标本检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管确认患者去向等内容。

（四