一例肺炎病人的教学药例1Word格式.docx

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未查

血压mmHg

120/80mmHg

体表面积

1.84（m2）

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

嗜烟：

无，嗜酒：

主诉和现病史：

主诉：

咽痛伴胸痛、胸闷、气喘3天

现病史：

患者3天前进食香辣食物后出现咽痛不适，随即出现胸痛，为前胸部持续性隐痛不适，深呼吸后疼痛加重，无反射性疼痛，伴心悸、胸闷及气喘不适，活动后明显，无畏寒及发热，无咳嗽及咳痰，无腹痛、腹泻及腹胀，无尿频、尿急及尿痛，患者今日至我院急诊科就诊，行心电图检查示：

窦性心律，心肌酶及肌钙蛋白检查正常，胸部CT检查示：

1、双下肺感染，左下肺肺大疱；

2、双侧胸膜增厚；

3、心包少量积液；

胸骨处多发环状金属丝影，心脏内极高密度影，考虑术后改变。

急诊科予以输注“头孢地嗪”后以“双肺肺炎”收住我科，起病后精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。

入院查体：

体温37.4℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压106/70mmHg，血氧饱和度93%，吸氧浓度21%。

神清,呼吸平稳，口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍低，双肺未闻及湿罗音，心率90次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿。

辅助检查：

1/1心电图检查示：

窦性心律，心肌酶及肌钙蛋白检查正常；

胸部CT检查示：

既往病史：

平素身体状况：

良好；

有心血管病史；

2015年9月份在延安医院行“二尖瓣修补术”，术后服用华法林3月余，有“肺动脉高压”病史，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史及慢性肾病病史；

否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。

既往用药史：

头孢地嗪、华法林（具体用法不详）

家族史：

父亲：

已故，母亲：

健在，兄弟姐妹：

无，家族中有无与患者类似疾病：

无，家族中有无传染性疾病：

无，家族中有无遗传倾向性疾病：

无。

伴发疾病与用药情况：

有心血管病史，曾行“二尖瓣修补术”，术后服用华法林（具体用法不详）；

有“肺动脉高压”病史，未用药

过敏史：

药物不良反应及处置史：

入院诊断：

1.双肺肺炎；

2.二尖瓣修补术后，心脏扩大，心功能II级；

3..肺动脉高压。

出院诊断：

1.社区获得性肺炎；

初始治疗方案分析：

药理作用

药物

剂量

给药途径

频次

时间

抗感染

0.9%氯化钠注射液

100ml

Ivgtt

tid

2019.01.01—

2019.01.08

注射用头孢西丁

2g

盐酸莫西沙星片

0.4g

po

qd

平喘、补钾

注射用多索茶碱

0.3g

10%氯化钾注射液

祛痰

盐酸溴己新葡萄糖注射液

营养心肌

5%葡萄糖注射液

250ml

2019.01.06

环磷腺苷葡胺注射液

120mg

2019.01.06—

120ml

利尿

呋塞米片

20mg

螺内酯片

抗感冒

复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊

1粒

q12h

2019.01.03—

2019.01.05

分析：

1、诊断依据及病史特点

根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》CAP的临床诊断标准：

1．社区发病。

2．肺炎相关临床表现：

（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛呼吸困难及咯血；

（2）发热；

（3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；

（4）外周血白细胞＞10x10⁹／L或<

4x10⁹/L，伴或不伴细胞核左移。

3．胸部影像学检査显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

患者为50岁中年男性，3天前进食香辣食物后出现咽痛不适，随即出现胸痛，为前胸部持续性隐痛不适，深呼吸后疼痛加重，伴心悸、胸闷及气喘不适，活动后明显，胸部CT检查示：

患者为社区发病，既往无肝炎、伤寒、结核传染等病史，因此可诊断为社区获得性肺炎。

患者有心血管病史，曾行“二尖瓣修补术”，有“肺动脉高压”病史，既往诊断明确；

根据美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案，心功能II级（轻度心衰）为体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解；

患者既往有心血管病史，发病后伴心悸、胸闷及气喘不适，活动后明显，因此可以诊断为心功能2级。

二、初始治疗方案

1、抗感染

患者为50岁中年男性，既往有心血管病史，根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》有基础疾病或老年人 （年龄≧65岁），感染肺炎的常见病原体有肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、 RSV病毒；

抗感染药物的选择有

（1）、青霉素类/酶抑制剂复合物；

（2）、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；

（3）、上述药物单用或联合大环内酯类；

（4）、呼吸喹诺酮类。

注射用头孢西丁钠为头霉素类抗菌药物，抗菌谱覆盖肺炎链球菌及其它链球菌属、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌以及拟杆菌属引起的下呼吸道感染，血流感染，骨、关节感染，以及皮肤及软组织感染，该患者选用头孢西丁CAP抗感染治疗合理。

头孢西丁治疗感染，静脉滴注常用量为一次1-2g，每6-8小时1次；

单纯性感染（如肺炎、泌尿系统感梁、皮肤感染），一次1g，每6-8小时1次；

中、重度感染，一次1g，每4小时1次；

或一次2g，每6-8小时1次,予患者头西丁静脉滴注2g，tid治疗合理。

头孢西丁可以覆盖该患者疾病的常见致病菌,初始抗感染治疗单用头孢西丁即可，观察患者病情变化，再根据微生物培养结果，评估是否需要联合用药。

故联合莫西沙星片口服不合理。

2、舒张支气管：

患者发病伴心悸、胸闷及气喘不适，因此给予多索茶碱平喘级补钾治疗；

注射用多索茶碱可直接作用于支气管，松弛支气管平滑肌，给予患者注射用多索茶碱扩张气道，改善通气状态，选药合理；

用法用量成人每次200mg，12小时一次，以25%葡萄糖注射液稀释至40ml缓慢静脉注射，时间应在20分钟以上，5~10日为一疗程或遵医嘱。

也可将本品300mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液100ml中，缓慢静脉滴注，每日一次；

给予患者注射用多索茶碱0.3g，Ivgtt，qd用药合理，用法用量合理，且暂予10%氯化钾0.3g补钾，经查阅相关文献未发现氯化钾与注射用多索茶碱存在明显的配伍禁忌，故使用合理，用法用量需根据入院后血钾水平进行调整。

3、祛痰：

溴己新属于粘液溶解药，破坏类黏蛋白的酸性粘多糖结构，使分泌物粘液浓度下降，说明书用药剂量为：

静脉滴注：

一次4mg,一日8-12mg，患者无咳嗽及咳痰，给予该患者盐酸溴己新葡萄糖注射液祛痰属于无指针用药，不合理。

4、利尿：

患者往有心脏病史，心功能Ⅱ级，呋塞米能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左心室舒张末期压力降低，有助于改善心功能，降低心脏负荷，与保钾利尿剂合用以加强利尿效果，预防低血钾。

因此予患者呋塞米片20mg+螺内酯片20mg，每天一次口服，使用合理。

5、营养心肌：

患者往有心脏病史，心功能Ⅱ级，环磷腺苷葡胺注射液为非洋地黄类正性肌力作用，能增加心肌收缩力，改善心脏泵血功能;

有扩张血管作用，可降低心肌耗氧量;

改善心肌细胞代谢，保护缺血、缺氧的心肌;

能够改善窦房结P细胞功能。

静脉滴注:

一次60-180mg，一日1次，加入200-500ml5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注；

今予患者环磷腺苷葡胺注射液120mg溶于250ml5%葡萄糖注射液改善心肌细胞代谢、保护心肌缺血用药合理，用法用量合理。

初始药物治疗监护计划：

1.疗效监护

（1）、密切观察患者各项生命体征，包括心悸、胸闷、气喘缓解情况，血氧浓度、脉搏、血压等生命体征。

（2）、监测血常规、血生化、肝肾功、尿常规、血沉、血培养、肺功能等检查。

2．不良反应监护

（1）、注射用头孢西丁钠如出现过敏反应，应停药！

出现严重过敏反应时，可能需给予肾上腺素和其他紧急治疗；

头孢西丁钠能引起心血管系统反应：

低血压、高血压、心悸，患者有高血压史，应严密监护患者的血压水平，如有血压升高，应考虑是否停药或进行降压治疗。

（2）、盐酸莫西沙星会引起腹痛、头痛、恶心、腹泻、呕吐、消化不良、肝功能化验异常、味觉倒错、眩晕、头痛等不反应，用药期间应予以注意。

（2）、盐酸溴己新葡萄糖注射液能引起头痛、头晕和胃肠道反应：

恶心、呕吐、腹部不适，用药过程中应予以注意。

（4）、注射用多索茶碱静脉滴注需缓慢滴注，滴注时间通常不少于45分钟，不良反应主要有心血管系统期外收缩、心动过速、心悸，高血糖、呼吸急促、胃肠道食欲缺乏、上腹部不适、恶心、呕吐、上腹部疼痛等，用药前后及用药时应当检查或监测，用药期间应监测血药浓度。

（5）、环磷腺苷葡胺注射液偶见心悸、心慌、头晕等症状，注意滴注不应太快，用量在150mg以上应在90分钟以上滴完，滴注时如遇心悸、心慌，应停止用药，停药后症状自行消失。

（6）、补钾液体组静脉滴注速度不超过80滴／min，输注速率过快可出现静脉穿部位疼痛、心慌、头晕等不良反应。

应连续监测心电图，并监测血清钾。

（7）、呋塞米常见的不良反应为与水、电解质紊乱，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等；

螺内酯常见的不良反应有高钾血症，故用药期间必须密切随访血钾和心电图；

还有胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻。

其他主要治疗药物：

所选药物

给药

途径

用药起止时间

清热解毒

蓝芩口服液

20ml

止咳

苏黄止咳胶囊

1.35g

抗心绞痛

盐酸曲美他嗪片

药物治疗日志

2019.01.01（D1）

患者因“咽痛伴胸痛、胸闷、气喘3天”入院，入院诊断：

1.双肺肺炎；

治疗方案：

1.予抗感染、舒张支气管、营养心肌及对症支持治；

2.进一步完善相关辅助检查；

3.根据病情变化调整治疗方案

药学监护：

开始实施初始治疗监测计划。

记录人：

杨伟君

2019.01.02（D2）

患者诉咽痛、胸痛稍缓解，为前胸部持续性隐痛不适，深呼吸后疼痛加重，无反射性疼痛，伴心悸、胸闷及气喘不适，活动后明显，无畏寒、发热，无咳嗽及咳痰，无腹痛、腹泻及腹胀，无尿频、尿急及尿痛，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

查体：

体温36.8℃，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度93%，吸氧浓度21%。

神清,呼吸平稳，口唇无发绀，咽充血，双肺呼吸音稍低，双肺未闻及湿罗音，心率90次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

1/1白细胞计数16.23（10^9/L）↑,血红蛋白176（g/L）↑,红细胞压积0.512↑,中性粒细胞百分率87.5（%）↑,淋巴细胞百分率12.1（%）↓,单核细胞百分率0.1（%）↓,嗜酸性粒细胞百分率0.1（%）↓,中性粒细胞计数14.20（10^9/L）↑,单核细胞计数0.02（10^9/L）↓,嗜酸性粒细胞计数0.01（10^9/L）↓。

生化6000：

钠离子134.0（mmol/L）↓,葡萄糖7.82（mmol/L）↑,超敏C反应蛋白48.07（mg/L）↑,高敏肌钙蛋白-T0.026（ug/L）↑。

白介素688.76（pg/ml）↑，血沉：

红细胞沉降率测定2（mm/h）。

1、疗效监护：

患者诉咽痛、胸痛稍缓解，伴心悸、胸闷及气喘不适，活动后明显，血常规感染指标明确，继续抗感染、舒张支气管、营养心肌等对症支持治。

2、不良反应监护：

患者未诉与用药相关的不良反应。

记录人：

2019.01.03（D3）

患者诉偶流清涕，咽痛、胸痛稍缓解，为前胸部持续性隐痛不适，深呼吸后疼痛加重，无反射性疼痛，伴心悸、胸闷及气喘不适，活动后明显，无畏寒、发热，无咳嗽及咳痰，无腹痛、腹泻及腹胀，精神、饮食、睡眠好转，大小便正常。

体温36.9℃，呼吸20次/分，血压120/70mmHg，血氧饱和度94%，吸氧浓度21%。

神清,呼吸平稳，口唇无发绀，咽充血，双肺呼吸音稍低，双肺未闻及湿罗音，心率85次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

痰培养、大小便分析阴性，血沉正常。

01/01心电图：

1.窦性心律；

2.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见异常Q波，请结合临床。

02/01心电图：

1、窦性心律；

2、II、III、aVL导联见异常Q波，请结合临床；

3、电轴左偏。

治疗方案变化：

加用：

复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊1粒poq12h

治疗方案分析：

患者诉偶有流涕，今加用复方盐酸伪麻黄碱对症治疗，复方盐酸伪麻黄碱的组成成分是马来酸氯苯那敏和盐酸伪麻黄碱，其中盐酸伪麻黄碱为拟肾上腺素药，具有收缩上呼吸道毛细血管，消除鼻咽部粘膜充血，减轻鼻塞症状的作用；

马来酸氯苯那敏为抗组胺药，能进一步减轻感冒引起的鼻塞、流涕等症状。

予患者开具复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊对症治疗用药合理，用法用量合理。

患者诉偶有流涕，今加用复方盐酸伪麻黄碱对症治疗，余治疗不变，继续抗感染、舒张支气管、营养心肌等对症支持治。

2019.01.05（D5）

患者诉咽痛、胸痛稍缓解，为前胸部持续性隐痛不适，深呼吸后疼痛加重，无反射性疼痛，伴心悸、胸闷及气喘不适，活动后明显，无流涕，无畏寒、发热，无咳嗽及咳痰，无腹痛、腹泻及腹胀，无尿频、尿急及尿痛，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

查体：

体温36.5℃，呼吸20次/分，血压113/68mmHg，血氧饱和度94%，吸氧浓度21%。

神清,呼吸平稳，口唇无发绀，咽充血，双肺呼吸音稍低，双肺未闻及湿罗音，心率86次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

停用：

患者经复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊对症治疗后无流涕，今停用此药合理。

药学监护：

患者诉咽痛、胸痛稍缓解，伴心悸、胸闷及气喘不适，继续抗感染、平喘、营养心肌等对症治疗。

2019.01.07（D7）

患者诉已无咽痛、胸痛，无心悸、胸闷及气喘不适，无畏寒、发热，无咳嗽及咳痰，无腹痛、腹泻及腹胀，无尿频、尿急及尿痛，精神、饮食、睡眠好转，大小便正常。

呼吸20次/分，血压118/70mmHg，血氧饱和度97%，吸氧浓度21%。

神清,呼吸平稳，咽充血，双肺呼吸音稍低，双肺未闻及湿罗音，心率86次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

辅助检查：

通气功能及强迫震荡呼吸阻抗报告：

1.中度限制性通气功能障碍；

2.呼吸阻抗增高；

3.小气道功能受阻。

支气管舒张试验：

阴性。

1.疗效监护：

患者诉已无咽痛、胸痛，无心悸、胸闷及气喘不适，治疗有效，继续抗感染、平喘、营养心肌等对症治疗。

2.不良反应监护：

2019.01.08（D8）

患者诉无咽痛，无心悸、胸痛，无胸闷、气喘，无咳嗽及咳痰，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻及腹胀，无尿频、尿急及尿痛，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

呼吸20次/分，血压120/76mmHg，血氧饱和度96%，吸氧浓度21%。

神清,呼吸平稳，口唇无发绀，咽充血，双肺呼吸音稍低，双肺未闻及湿罗音，心率81次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

08/01胸部CT：

1、双肺多发肺炎，渗出对比2019-01-01日片部分吸收、减少；

2、双侧胸腔少量积液，右侧较多，对比前片有增多；

3、左肺下叶背段肺大泡同前片。

血常规：

白细胞计数：

6.74（10^9/L）,血小板计数：

326（10^9/L）,中性粒细胞百分率65.5（%）,淋巴细胞百分率26.6（%）↓,单核细胞百分率5.0（%）,嗜酸性粒细胞百分率2.4（%）,中性粒细胞计数4.41（10^9/L）,单核细胞计数0.34（10^9/L）,嗜酸性粒细胞计数0.16（10^9/L），血小板压积：

0.35；

生化：

谷丙转氨酶：

109U/L，超敏C反应蛋白：

11.38mg/L。

患者经积极治疗后症状好转，生命体征平稳，感染指标正常，评估病情予今日出院

出院带药：

蓝芩口服液20mlpotid

苏黄止咳胶囊1.35gpotid

盐酸曲美他嗪片20mgpotid

盐酸莫西沙星片0.4gpoqd

1、对完整治疗过程的总结

患者为50岁中年男性，因“咽痛伴胸痛、胸闷、气喘3天”入院，对患者进胸部CT、心电图、血培养、三大常规、肝肾功、CRP等检查协助检查，并予抗感染、平喘、保护重要脏器及对症支持治疗，经治疗后患者咽痛、胸闷、气喘明显好转，恢复良好，病情稳定，予带药出院。

针对患者的治疗药物，临床药师体会总结如下：

二、药师参与治疗工作的总结

在患者的整个治疗过程中，临床药师监护了患者的咽痛、胸闷、气喘症状的缓解变化，监护了使用药物可能的不良反应，针对患者出院带药进行了用药指导，对患者的长期治疗方案进行了用药教育。

该患者为社区获得性肺炎，通过理论结合病例的学习，对社区获得性肺炎管理及并发症有了进一步的了解。

该患者抗感染治疗方案为注射用头孢西头联合盐酸莫西沙星片，存在联合用药不合理，结合患者临床症状《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》，药师建议单用注射用头孢西头，不予盐酸莫西沙星片联合使用。

针对抗菌药物联使用查阅了相关知识、病例，对抗菌药物联合使用做了进一步的学习。

患者出院后继续治疗方案和用药指导

（1）、用药教育：

1、蓝芩口服液可清热解毒，利咽消肿，用于急性咽炎、咽痛、咽干、咽部灼热，口服，一天3次，一次2支，用要之后可出现腹泻，可自行缓解，症状缓解之后可自行停药，用药期间忌烟酒、辛辣、鱼腥食物。

2、苏黄止咳胶囊：

用于止咳，饭后口服，一天3次，一次3片，症状明显好转后可自行停药，您服药过程中可能会出现恶心、呕吐、胃部不舒服、便秘、口干等不适，如不能耐受可立即停药。

服药期间忌食辛辣