医院质量管理规章制度Word格式文档下载.docx

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管委会（院长、业务副院长）、管理小组（科负责人）、医务科专职人员（负责人、成员）、随负责人变动而变动。

（二）管理职能：

质控办主持医院质控日常工作，每月参及考评，归纳汇总结果，将问题和缺陷反馈到各部门核实和实施奖惩。

　　（三）会议制度：

每季度召开一次全体委员会议，由院领导通报医疗缺陷和问题，提出

　　改进意见，并提出下次会议检查落实要点；

同时在会上充分征求各委员对质量管理的意见或建议；

共同讨论持续改进办法，修订质量考核标准、效率指标、满意度调查内容等，最后形成决议。

　　第二条实施方案：

（一）病历质量检查：

1、每月抽查各临床科室归档病历10%以上，职能部门抽调具有临床经验的人员按标准评分，评出不合格病历，将不合格条款用书面形式反馈到科室，三天内科室将反馈表返回医科后实施奖惩。

对出现的质量问题举办讲座，列专题进行全院性质量宣传教育等。

2、每月在现场考评时抽查近三日未出科病历质量，当场考评，按标准奖惩。

（二）医疗质量考评：

医疗质量管理委员会实施对临床各科室、临床相关科室（医技部门、麻醉科和各分院等）进行定期及不定期现场考评。

月初，收集各科自查自纠报表，收集职能科室（信息科、医务科、党办、护理部、院感科、预防保健科、药剂科、医技部门和门诊部等）质量考评结果进行核实汇总，按标准评价，报财务科实施奖惩。

质量考评中，收集到对行政职能部门（院办、党办、人事、总务科、财务科等）的意见或建议，用书面形式反馈到相关科室，并收集整改意见、措施或改进方法。

　　（三）缺陷管理：

按《缺陷管理》标准在考评中找缺陷，日常工作中发现缺陷。

核实缺陷按标准扣，罚款在当月科室奖金中兑现。

　　第三条持续改进措施：

（一）医疗质量重大意见或建议：

如评价标准不合理性、考评方法偏差，质量标准以外新的质量问题等。

收集信息后认真分析，拟订合理的、可行性和长远质量控制目标。

反复征求相关部门意见，交医疗质量管理委员会讨论，报院领导批准后以文件方式规范。

（二）考评中的意见或建议：

当场面对其责任人认识其问题的不利面及危害性，共同商讨改进方法。

一次不能解决的，下次考评中再次指出。

对反复出现的共同性或习惯性问题，利用个别谈话、同类问题多人谈话、院周会、科主任例会、医疗质量管理委员会或公开专题、专题会议和专题全院性讲座等方式强调、督促科室改进，贯彻落实医院质量控制总体目标计划。

强化质量控制全员意识。

　　篇二：

科室医疗质量及安全管理制度

　　科室医疗质量及安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术

　　1.重点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

　　2．加强医疗质量关键环节的管理。

　　3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理及改进的意识和参及能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

　　4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

　　重视医疗文件的内在质量及安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；

同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

　　1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

　　2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

　　3.体检的全面性和准确性；

　　4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

　　5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

　　6.正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

　　治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

　　7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；

　　8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

　　（三）医院感染管理

　　1．医院感染突发事件应急处理能力；

　　2．医院感染散发病历报告落实情况；

　　3．清洁、消毒、灭菌执行情况；

　　4．手卫生及自身防护落实；

　　5．抗菌药物合理使用；

　　6．一次性无菌物品是否按规范使用；

　　7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防及控制；

　　8．医疗废物的管理；

　　9．加强医院感染预防及控制的各项工作。

　　10.术前、术中、及术后感控措施。

　　（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理

　　认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。

及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施及医院发展相适应和配套。

　　（五）医疗安全不良事件管理

　　加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。

对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。

　　第四部分：

科室质量及安全管理小组工作计划

　　一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量及安全意识。

　　全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉及医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。

自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量及安全第一”的观点。

　　二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

　　要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。

要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

　　三、完善科室医疗质量及安全体系建设，发挥科室的监督作用。

　　完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。

每天检查交接班记录及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。

医疗安全不良事件排查。

每月20号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。

及时将检查情况反馈，同时检查结果及岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。

充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施及医院发展相适应和配套。

、

　　四．落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。

将科室医师分组管理。

第1组：

第二组

　　五．:

上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定责任。

　　五、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

　　临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。

同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：

首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范及管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

　　六、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。

　　加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；

严肃的态度、严格的要求、严密的方法；

加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。

每月组织1-2次业务学习。

每季度组织1-2次技术操作培训。

　　七、重视医疗文件的内在质量及安全。

　　医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；

　　八、正确对待家属同意治疗意见的签字。

　　《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

　　九、严格科室新技术准入，加强医疗质量考核。

　　科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。

对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。

以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

　　第五部分每月医疗质量控制重点

　　一月份：

病历书写和术前讨论

　　二月份：

三级查房制度落实交接班制度的落实

　　三月份：

死亡病例讨论和疑难病例讨论

　　四月份：

医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理

　　五月份：

查对制度的落实首诊负责制落实

　　六月份：

会诊制度的落实

　　七月份：

知情谈话制度的落实

　　八月份：

抗菌药物的合理使用

　　九月份：

临床路径及按病种付费落实

　　十月份：

医疗安全不良事件报告

　　十一月份；

新技术准入制度落实

　　十二月份：

总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划

　　科室质量及安全管理小组活动内容

　　1、运行病历专项质量检查情况

　　运行病历质量综合检查：

每月至少开展一次，至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《西平县人民医院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。

（2）运行病历质量日常检查：

病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈

　　2、抗生素应用

　　检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况

　　3、科室医疗安全不良事件的统计及分析

　　掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。

　　4、检查临床路径及按病种付费情况。

　　5、检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况

　　6检查特殊检查及治疗登记情况

　　7、核心医疗制度专项检查情况

　　检查术前讨论、疑难病例讨论、交接班记录情况。

　　8、三级医师授权执行情况的调整及分析

　　检查三级医师查房记录及签名情况。

　　9、重大手术及特殊手术报告情况

　　10、院感相关指标的监测和分析

　　检查院感知识掌握情况，定期培训

　　11、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析

　　12、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。

　　13、制定下次改进措施

　　篇三：

医疗质量监督管理制度

　　XX医院

　　医疗质量监督管理制度

　　为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理及质量控制，确保医疗质量及安全，特制定本制度。

　　一、健全院科两级质量管理组织

（一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：

　　1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

　　2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

　　3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

　　4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。

　　5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建

　　议，提出修订和完善管理规定的意见。

　　6、召开委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

　　7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：

　　1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。

　　2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。

　　3、依据检查情况提出奖惩意见，及目标管理考评挂钩。

4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。

　　5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

　　二、诊疗质量监督管理的主要方式

（一）科级监控：

即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

（二）院级监控

　　1、每周监控：

每周两次，由医务部、质管部、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；

对科级监控情况进行汇总、评价；

同时对住院病历进行抽查；

对单病种质量及医疗缺陷进行监控；

不定期对重点问题进行督查。

　　2、每季监控：

每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核及综合评价，提出处理意见；

并对科级监控情况进行评价；

同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。

　　3、环节监控：

各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

　　4、终末监控：

每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。

　　三、诊疗质量监督管理的具体措施针对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

　　1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。

　　2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《病历管理办法》等。

　　3、合理用药情况：

《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。

　　4、落实和检查《单病种质量管理方案》。

　　5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

　　6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全。