内分泌内科病历.docx

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内分泌内科病历

第八节　分泌科病历

-----------分泌科病历容及书写要求

-----------分泌科病历容及书写要求

分泌科病历书写与其他科相同，但应注意以下几点：

（一）病史应注意生长、发育史，重大手术、创伤（含头颅产伤）史，病毒感染史，饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。

女性应询问月经、生育史，有无产后大出血史。

但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由分泌病引起，应注意鉴别。

　　甲亢病人应描述其代亢进症状，如怕热，多汗、心悸、消瘦等发生及发展。

老年甲亢症状多不典型，常以心血管症状及肌病为主，也可为淡漠型。

少数甲亢可为绒毛膜癌所致，应警惕。

诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。

　　糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况，对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细心观察，详细记录。

另外，对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。

应记录糖尿病人的饮食情况，过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。

　　分泌病可由分泌系统以外的病变引起，如结核病引起肾上腺皮质功能不全，又如肺癌引起异位ACTH综合征等。

对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症等，应先复习有关的基本知识，然后动手采集病史，作体格检查。

（二）休格检查应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距是否正常；有无特殊面容；有无肢端肥大；性别、年龄与第二性征是否相符；毛发及皮下脂肪分布，必要时测定皮下脂肪厚度；皮肤色素深浅，有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑；有无粘液水肿；头颅形态；有无突眼、眼睑浸润、白障、屈光不正；牙齿有无脱落；甲状腺大小，有无结节　、震颤及血管杂音；心脏大小，有无心律紊乱、心脏杂音；足背动脉搏动是否减弱或消失；腱反射减弱或亢进；有无手足搐搦。

面神经叩击及束臂加压试验情况。

　　（三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验及有关的各种分泌功能测定，激素或其代产物的测定，血电解质及钙、磷水平测定；心电图、脑电图、超声波、放射性核索检查，X线、CT或磁共振等检查，对许多分泌腺疾病，特别如肿瘤、增生等病普的确诊有重要意义；可能时，须考虑活组织检查。

　　（四）诊断分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。

往往先确定功能状态，其次为病理；至于病因诊断则须视病因是否明确而定。

如临床症群非常典型明确。

根据症状体征即可成立诊断，如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。

功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提出。

最后争取作出病理及病因诊断。

（本立）

　　二、分泌科病历举例

　　入院记录

　　胡鸣凤，女性，32岁，已婚，汉族，2人，橡胶公司工人。

于1991-4-30因怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸一月余入院诊治。

　　病人自1985年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。

气促；多食易饥，每餐200～250g，每日进4～5餐。

同年3月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。

经本市医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。

当时检验：

T4258mmol/L（20μg/dl）,摄131I率3h98%,24h90%；诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。

半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。

自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。

今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。

4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。

静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。

心律仍不齐。

口服异搏定2天后心律转为窦性。

4月10日复查仍为心房纤颤。

心率140±/min。

甲状腺较前增大，可闻血管杂音。

检查T4283,lnmol/L（22g/dl），T84.62nmol/L（3ng/ml），摄131I率：

3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。

　　平素身体健康，4岁时患麻疹二周痊愈。

否认其他急性传染病史。

幼年曾接种牛痘苗，1986年曾接种四联菌苗一次。

无胸痛、咳嗽、咯血史。

无高血压史。

无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

无尿痛、尿急、尿频史。

无外伤手术史。

无药物过敏史。

　　生于省市。

10岁来沪。

20岁当工人，未去过外地。

无血吸虫

疫水接触史，无烟酒嗜好。

月经史，132～3，无痛经。

22岁结婚，怀孕

28

　　3胎，流产1胎，足月顺产2胎。

现一子7岁，一女5岁。

已行绝育术。

　　父母早亡，死因不明。

一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

目前正服用泼尼松治疗。

另一妹及二弟均体健。

丈夫及子、女均健。

　　体格检查体温380C,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa（150/80mmHg）。

发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。

全身浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形，无秃发。

上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。

眼睑有细震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧同大等圆，对光反应灵敏，调节反应及粗测视力正常。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻无畸形，通气良好。

鼻窦无压痛。

齿列整齐，有龋洞。

扁桃体不大，咽充血。

颈软，无抵抗，未见颈静脉怒，但有颈动脉搏动。

气管居中。

甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光滑，无结节　，两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。

胸廓无畸形，乳房对称，未见异常。

肺部语音震颤两侧相等。

叩诊反响正常。

听诊呼吸音清晰，无摩擦音及赶不上干、湿罗音。

心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。

无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

心界不大。

心率150±/min，心律绝对不齐。

各瓣音区心音正常，未闻及杂音。

腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛，未触及肿物。

肝、脾、肾、胆囊均未触及。

肝浊音上界第5肋间，肝脾区均无叩击痛。

无移动性浊音。

肠鸣音活跃，未闻血管杂音。

外阴及肛门未见异常。

脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。

肋脊角无叩痛。

无杵状指、趾。

关节无红肿、畸形、运动障碍。

双手细震颤阳性。

双足各趾间湿润，有落屑性皮损。

膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

最后诊断（1991-5-1）最后诊断

同右1．甲状腺功能亢进

毒性弥漫性甲状腺肿

2．心房颤动，持续性

3．足癣，双侧

　　入院病历

胡鸣凤工作单位职别橡胶公司工人

性别女住址市蒙古路202号

年龄32岁入院日期1991-4-30

婚否已病史采取日期1991-4-30

籍贯县病史记录日期1991-4-30

民族汉病情述者本人

　　主诉怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。

　　现病史　　患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。

时有心悸、气促。

多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。

同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。

在本市医院门诊发现甲状腺肿大收治。

当时检验：

T4258nmol/L（20μg/dl）,摄131I率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。

半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。

自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。

今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。

4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。

静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。

心律仍不齐。

口服异搏定2天后心律转为窦性。

4月10日复查仍为房颤。

心率140±/min。

甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。

检查T4283,lnmol/L（22μg/dl），T84.62nmol/L（3ng/ml），摄131I率3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。

　　过去史　平素身体健康。

4岁时患麻疹二周痊愈。

否认其他急性传染病史。

幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。

无特殊皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：

无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。

　　呼吸系：

无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

　　循环系：

无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。

　　消化系：

无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。

　　血液系：

皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。

　　泌尿生殖系：

无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。

　　神经精神系：

无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。

　　创伤及手术史：

无。

　　中毒及药物等过敏史：

无。

　　个人史生于市。

10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。

无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。

月经史：

132～3，无痛经。

28

　　婚姻及生产史：

22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。

已行绝育术。

　　家族史　丈夫体健，子、女均健康。

父母早亡，死因不明。

一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

目前正服泼尼松治疗。

另一妹及二弟均体健。

　　体格检查

　　一般情况　　休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa（150/80mmHg）。

发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。

　　皮肤色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。

　　淋巴结表浅淋巴结均未触及。

　　头部

　　头颅：

无畸形。

发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。

　　眼部：

眉毛无脱落。

无倒睫。

上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。

轻度眼球突出，活动正常。

结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞳孔两侧等圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。

　　耳部：

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。

乳突下无压痛。

听力粗测正常。

　　鼻部：

无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。

鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。

　　口腔：

无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。

龋洞。

牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。

扁桃体不大，悬壅垂居中。

咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。

咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。

　　颈部对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒。

气管居中。

甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节　，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。

　　胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩血管，双乳房对称，未见异常。

　　肺脏　视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。

呼吸运动双侧对称。

　　触诊：

语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：

反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：

呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。

　　心脏视诊：

心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。

　　触诊：

心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

　　叩诊：

心界不增大，如右表。

锁骨中线距前正中线9cm

右（cm）肋间左（cm）

2Ⅱ3

2Ⅲ3

3Ⅳ7

Ⅴ8

　　听诊：

心率150±/min，心律绝对不齐。

各瓣音区心音正常，未闻及杂音。

P2=A2，无心包摩擦音。

　　腹部　　视诊：

腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。

　　触诊：

腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。

异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及。

　　叩诊：

肝浊音上界左锁骨中线第5