囊性纤维化病例分析.pptx

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,CompanyLogo,Contents,案例简介,1,定义,2,临床特征及治疗,3,抗菌药物雾化给药,4,病例介绍,患者女性,XX岁,间断咳嗽、咳痰XX年,加重1个月入院。

患者出生23个月开始反复咳嗽、咳大量黄痰及发热,多次诊断“肺部感染”,抗感染治疗可好转;7年前胸部X线片诊断“支气管扩张”;5年前开始间断咯血,胸部CT示双上肺支气管囊柱状扩张,以右上肺为著。

近2年来患者2次痰菌培养均为铜绿假单胞菌,曾检查外周血T细胞亚群、免疫球蛋白、补体C3均正常。

1个月前患者受凉后咳嗽加重,咳多量黄白黏痰,痰量3050ml/d,无发热和咯血,收住院治疗。

发病以来,患者食欲可,大小便正常,体重无明显改变既往:

患者有鼻窦炎和中耳炎病史4年;自幼汗液干后皮肤遗有盐粒,偶有腹泻和大便异味,与进食油腻饮食无明显关系;对红霉素和青霉素过敏。

患者为第1胎足月顺产儿,出生时疑有“羊水吸入”,有一同父异母妹妹,父母和妹妹健康。

查体：

双肺叩诊呈过清音,双上肺可闻少许湿罗音,右侧显著;心脏、腹部检查未见异常。

其余未见异常。

辅助检查,胸片:

两肺上叶多发囊状改变,囊壁增厚,以右上肺为著,其间有小片状阴影,胸部HRCT:

肺上叶支气管囊柱状扩张,支气管壁增厚,以右上叶为著,左下叶背段可见结节病变和片状高密度影,辅助检查,血常规：

白细胞计数18.3109/L,淋巴细胞0.23,单核细胞0.03,嗜酸细胞0.01,血红蛋白140g/L动脉血气分析:

pH7.4,二氧化碳分压（PaCO2）35.6mmHg,氧分压（PaO2）73.5mmHg,血氧饱和度（SaO2）96.4%肺功能:

一秒用力呼气量（FEV1）占预计值：

45.5%,FEV1/用力肺活量（FVC）占预计值：

64.2%,一氧化碳弥散量（TLCOSB）占预计值77.2%,表明肺阻塞性通气功能障碍、弥散功能轻度减退。

点击添加文本,添加文本,支气管及肺部感染,气道先天性发育缺陷,遗点传击相添关加疾文病本,免疫功能缺陷性疾病,支扩原因？

先天性巨大气管-支气管症,原发性不动纤毛综合征,马凡综合征,诊断,囊性纤维化CysticFibrosis（CF）,囊性纤维化,遗传性外分泌腺疾病，主要表现为外分泌先得功能紊乱，黏液腺增生，分泌腺粘稠，主要影响胃肠道和呼吸系统，通常具有慢性梗阻性肺部病变、胰腺外分泌功能不良和汗液电解质异常升高的特征。

病例介绍,患者女性,XX岁,间断咳嗽、咳痰XX年,加重1个月入院。

患者出生23个月开始反复咳嗽、咳大量黄痰及发热,多次诊断“肺部感染”,抗感染治疗可好转;7年前胸部X线片诊断“支气管扩张”;5年前开始间断咯血,胸部CT示双上肺支气管囊柱状扩张,以右上肺为著。

近2年来患者2次痰菌培养均为铜绿假单胞菌,曾检查外周血T细胞亚群、免疫球蛋白、补体C3均正常。

1个月前患者受凉后咳嗽加重,咳多量黄白黏痰,痰量3050ml/d,无发热和咯血,收住院治疗。

发病以来,患者食欲可,大小便正常,体重无明显改变既往:

患者有鼻窦炎和中耳炎病史4年;自幼汗液干后皮肤遗有盐粒,偶有腹泻和大便异味,与进食油腻饮食无明显关系;对红霉素和青霉素过敏。

患者为第1胎足月顺产儿,出生时疑有“羊水吸入”,有一同父异母妹妹,父母和妹妹健康。

查体：

双肺叩诊呈过清音,双上肺可闻少许湿音,右侧显著;心脏、腹部检查未见异常。

其余未见异常。

病理改变,钠和氯是体内电解质平衡的一部分，以盐的形式存在于汗中，有助于调节组织体液的平衡。

通常情况下，氯在细胞内外的转移，帮助保持电中性和水平衡。

氯利用囊性纤维化跨膜电导调节因子（CFTR）蛋白作为一个通道，从细胞内排出并进入体液，同时抑制钠的吸收。

病理改变,CF,CFTR突变,CFTR通道蛋白减少,CFTR通道蛋白活性降低,氯离子、钠离子、水转运受阻细胞外水分丢失，黏液增加,囊性纤维化跨膜传导调节因子（,CFTR）,氯离子通道蛋白,呼吸系统,细菌持续定植于气道，慢性咳嗽、咳痰,持续肺部影像学改变,慢性鼻窦炎,消化系统,胆汁性肝硬化萎缩性肝硬化胰腺功能不全急性胰腺炎反复发作慢性胰腺炎新生儿胎粪梗阻蛋白质-热量营养不良、低蛋白血症、脂溶性维生素缺乏,男性生殖系统,男性先天性输精管缺失或畸形,欧美白人发病率约为1/2000,日本CF发病率约1/350000中国1975-2012年确切诊断的有24例,点击添加文本,19741999,年文献报道的16例中国囊性纤维化患者的资料,诊断,典型的临床表现,肺部表现、消化系统表现、生殖系统表现家族史或阳性的新生儿筛查实验结果新生儿干血斑的免疫反应性胰蛋白酶（IRT）浓度实验室检查汗液实验:

定量毛果芸香碱离子电渗法:

一般情况,下，Cl60mmol/L,，如测定结果,Cl60mmol/L,即为阳性。

基因检测:

商业试剂盒（常见突变位点）全外显子测序（罕见的突变位点）测量鼻甲电位差,治疗方案,1、控制肺部感染：

由于CFTR驱动液体及电解质的分泌，促使黏液素、抗菌剂等流入气道，其功能障碍将导致呼吸道黏液-纤毛清除系统受损，致使反复或者持续的支气管内膜感染，大部分CF患者死于肺部疾患。

例如：

典型的CF病原微生物定植在气道仍无法清除、泛耐药菌的产生等。

常见定植菌,铜绿假单胞菌,MASA,嗜麦芽窄食单胞菌,CF患者气道内最常见的定植菌，铜绿的感染与肺部疾患的进展密切相关,慢性感染显著增加了CF的肺部加重风险,CF患者死亡率增高相关,细菌感染,真菌感染气道中分离出真菌的比例也在逐年增加，从1997的2.0%上升至2007的28.7%,抗菌药物的选择,建议经验性选用针对铜绿假单胞菌的抗菌药物,铜绿假单胞菌为最常见的定植菌,根据经验对轻症患者使用单一抗生素，对重症或是复杂感染者采用联合用药,目前还没有证据支持单用一种抗生素与联合用药何者更为优效,氨基糖苷类,对6岁气道有铜绿假单胞菌定植患者，无论肺功能情况如何，指南推荐长期雾化妥布霉素来改善肺功能以及降低急性加重发生率对于含有提前终止密码的CF患者，庆大霉素能够协助“跨越”该终止密码，使CFTR蛋白完整地表达于细胞膜，从而校正因CFTR功能缺陷所致的电生理异常大环内酯类长期使用阿奇霉素能够改善患者肺功能情况，尤其对于有假单胞菌属定植的患者，目前阿奇霉素最佳使用剂量以及其他大环内酯类抗生素的有效性尚在研究之中。

吸入氨曲南2010年新增的一种治疗CF患者感染绿脓杆菌的治疗手段,囊性肺纤维化肺部症状缓解期,为长期抑制铜绿假单胞菌，吸入无苯酚妥布霉素300mgbid*28d后停药28d,再重复治疗一疗程氨曲南（cayston）75mg吸入q8h（之前吸入支气管扩张剂）,囊性肺纤维化肺部症状急性加重,首选方案：

对铜绿假单胞菌：

妥布霉素妥布霉素+哌拉西林/替卡西林/头孢他啶对上述耐药环丙沙星/左氧氟沙星备选方案：

对金黄色葡萄球菌：

MSSA苯唑西林/萘夫西林MRSA万古霉素1givgttq12h（并检查血药浓度）铜绿假单胞菌感染应联合治疗持续输注-内酰胺类抗生素尚需进一步研究不推荐常规应用糖皮质激素,在最近公布的囊性纤维化指南中指出，目前没有试验证明最佳的抗生素使用疗程。

有研究表明在CF急性加重中，大约710d左右FEV1处于一个上升后的稳定状态。

尽,管这些数据不能够用作制定CF急性加重期最佳疗程的治疗策略，但是，有助于设计前瞻性的研究来解决这一问题。

疗程,2、气道清理,气道清理的方式：

胸部物理治疗、胸部扣拍与振动、体位引流、用力呼气技术、呼气末正压、主动呼吸周期等阿法链道酶药理作用：

cf患者呼吸道内滞留的黏脓性分泌物既可降低肺功能，又可加重感染，肺脓性分泌物中含极高浓度的细胞外DNA（因感染而积聚的退化白细胞所释放）。

本品的作用好似一把“分子剪刀”，选择性切开细胞外的脱氧核糖核酸，使分泌物粘性降低并易于咳出。

指南推荐：

对于6岁以上患者，无论肺功能情况如何，推荐长期吸入阿法链道酶来改善肺功能以及降低急性加重发生率,3、营养支持,处于较差营养状态的患者更易出现肺部感染，且与预后不良直接相关。

大部分CF患者伴有胰腺功能不全，其直接的后果是胰酶缺乏、脂肪吸收障碍，相应的对能量的需求增加。

这是患者易发生营养不良的一个最重要的因素。

除此之外，由于胰腺的损伤，碳酸氢盐分泌不足，不足以中和进入十二指肠的胃酸导致胰酶、胆汁酸盐等效能降低；肠道黏膜水、离子转运功能障碍以致有助脂肪消化的水/油界面无法形成等因素也促成了患者出现营养不良,干预包括：

高脂、高热量饮食；胰酶、脂溶性维生素的补充；监测患者体重指数；定期随访专科营养师,4、肺移植,总生存率较其他器官移植患者生存率低终末期的CF患者：

双肺移植或者心肺移植肺移植指征：

FEV1预计值30%（或者进行性呼吸困难，），不吸氧情况下二氧化碳分压50mmHg（1mmHg=0.133kPa），氧分压55mmHg，女性及18岁儿童可适当放宽指征肺移植的弊端：

无法解决上呼吸道疾病、胰腺功能不全、胆石症、肝硬化,Theodore等分析了美国1992年2002年等候肺移植的514例CF患者，其中仅5例真正获益于肺移植。

5、新疗法,VX-770（ivacaftor）：

CFTR增强剂，可促进处于非正常状态下的CFTR氯化物通道开放，加速细胞表面氯化物的转运，对于G551D型的突变该药活性最大VX-770已完成期临床研究将成为针对CFTR缺陷的首个药物denufosol：

通过替代氯离子通道使气道上皮重新水化药物ataluren：

校正表达错误CFTR蛋白,基因治疗,雾化吸入,雾化吸入的原理：

雾化吸入法是利用气体射流原理将水滴撞击的微小雾滴悬浮于气体中，形成气雾剂而输入呼吸道，进行呼吸道湿化或药物吸入的治疗方法，作为全身治疗的辅助和补充。

雾化吸入优点：

雾化吸入疗法直接作用于病变部位。

与口服法相比具有用药剂量小、见效快、副作用少和使用方便等优点且疗效显著，呼吸道局部药物浓度高，可避免或减少全身使用激素，患者依从性高。

影响雾化疗效的因素：

微粒大小、粘稠度、表面张力、渗透性、pH值、弹性等。

渗透压：

1501200mOsm/Kg钠含量：

77154mEq/LpH：

2.610静脉制剂中含有的防腐剂诸如酚、亚硫酸盐等可导致支气管哮喘。

雾粒直径（um）,雾粒在气道内的沉积部位,100,不能进入气道,100-40,口腔,40-20,鼻咽腔及上部气管,20-5,支气管,5-1,肺泡,1,不能沉积易被呼出气流清除,雾化吸入的抗菌药物,雾化吸入局限性：

、抗菌药物应避免局部使用、抗菌药物在局部应用很少被吸收、在感染部位不能达到有效浓度易于引起过敏反应或导致耐药菌产生。

、目前缺乏抗菌药物的雾化给药剂型，注射剂替代雾化剂其PH、粒径均不能达要求。

庆大霉素,庆大霉素属于碱性、水溶性抗菌药物，在碱性环境中呈非游离状态，作用效果较好。

脓痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性，故用于雾化吸入有一定局限性庆大霉素属于浓度浓度依赖型抗生素，局部用药不能达到有效浓度。

无循证证据支持,雾化吸入的抗菌药物,氨曲南吸入溶液（Cayston）：

是含氨曲南和赖氨酸的吸,入型抗生素。

适应症：

用于治疗合并铜绿假单胞菌感染的囊性纤维化,（CF）,患者,以改善其呼吸道症状。

在第28天时，Cayston,治疗患者的呼吸道,症状较基线显著改善，,剂量：

75mg吸入q8h用法：

Altera喷雾器系统的专有、轻便释药装置用药，每次用药时间仅需3min疗程：

治疗28天再停药28天为一个疗程注意事项：

7岁以下儿童的安全性和有效性尚未确定不良反应：

咳嗽（54%，安慰剂组为51%）、鼻充血（分别为16%和12%、喘息（16%和10%）、咽喉疼痛（12%和11%）、发热（13%和6%引）致变应反应如面部皮疹、面部肿胀