二00年度南阳市建设工程项目安全生产综合评定表Word文件下载.docx
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4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构各一份。
工程名称
工程地址
建设单位
负责人
电话
监理单位
施工单位
分包单位
项目经理
项目负责人证书及安全考核证书号
安全负责人
安全考核证书号
项目监理
工程造价
建筑面积
结构
层数
开工时间
计划竣工
时间
安全评价内容
内容
序号
评估内容
标准分
扣分标准
施工单位自评分
监理单位评分
1
工程报监
情况
10
1、未办理报监手续扣10分
2、未办理意外伤害保险扣10分
2
安全管理
20
执行JGJ59—99扣分标准及评分方法
3
文明施工
4
施工用电
5
基坑支护
15
6
施工机具
7
安全帽、安全带、安全网
1、安全帽、安全带、安全网不符合标准每发现一处，扣1分
2、不戴安全帽或不正确佩戴安全帽的有一人，扣1分
合计
100
自我评价
意见
负责人（签字）（盖章）
年月日
评价结论
项目监理负责人（签字）（盖章）
年月日
建设行政主管
部门或其授权的
建设工程安全监督管理机构（部门）
审查备案情况
（结构施工阶段）
填表说明
1、此表在建设工程结构施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构审查备案。
2、各分项检查评分表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。
检查评分遇有缺项时，汇总表总行分按JGJ59——99评分方法进行换算；
多人对同一项目检查评价时，应按加权评分方法确定分值。
3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。
形象进度
项目负责人
电话
监理单位评分
施工单位评分
物料提升机与外用电梯
脚手架
塔吊
模板工程
起重吊装
三宝、四口
企业自评总分
监理单位总评分
负责人（签字）（盖单）
部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案情况
（装饰装修施工阶段）
部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）
二○一三年
南阳市建设工程项目安全生产综合评定表
工程名称：
桐柏县金域蓝湾5#楼
监理单位：
桐柏县建设监理有限责任公司
施工单位：
安监部门：
桐柏县建筑施工安全监督管理站
填报日期：
1、此表在工程竣工验收交付使用前，由施工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，上报当地建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构。
2、“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另加附页。
“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构填写。
3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见，安全事故记录和日常安全监督情况综合评定。
4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
5、本表填写时一式五份，评定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构各存一份。
桐柏县金域蓝湾5#楼
工程地点
金域蓝湾小区院内
公司分公司（处）项目部
层次、高度
7层
砖混
开工日期
2012.6.20
竣工日期
安全报监编号
项目负责人姓名
及安全考核证号
安全负责人姓名
监督起止时间
桐柏县建设监理有限责任公司
监理负责人
姓名及证书号
张云龙
各次评价检查得分及简要情况
应得分
实得分
简要情况
基础施工阶段
86
结构施工阶段
83
装饰装修施工阶段
88
（二层）阶段检查情况
（四层）阶段检查情况
81
（六层）阶段检查情况
80
（）阶段检查情况
其它简要情况及评价意见
创建安全文明工地情况
工地受检及奖罚情况
伤亡事故情况
各阶段隐患整改情况
其它
安全施工基本状况
及企业自评等级
自评等级：
施工单位（盖章）
负责人（签字）年月日
监理单位意见
项目监理负责人（签字）监理单位（盖章）
建设单位意见
负责人（签字）建设单位（盖章）
建设工程安全监督
管理机构（部门）
综合评价结论
二○一三年
桐柏县金域蓝湾6#楼
桐柏县金域蓝湾6#楼
82
桐柏县金域蓝湾7#楼
桐柏县金域蓝湾7#楼
89
92
85
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