完整生命体征教案护理学基础文档格式.docx

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教

学

目

标

识记:

能正确说出体温和脉搏的正常值及生理变化

理解：

能正确识别异常体温和脉搏

应用:

能正确测量和记录体温和脉搏；

能运用所学知识，为体温过高患者制定护理措施

内

容

导言

第一节体温的评估与护理

一、正常体温及生理变化

二、异常体温的评估及护理

三、体温的测量

第二节脉搏的评估与护理

一、正常脉搏及生理变化

二、异常脉搏的评估及护理

三、脉搏的测量

总结

2min

15min

17min

10min

8min

18min

教学重点

1．体温和脉搏异常变化的观察评估

2．正确测量体温和脉搏的方法

教学难点

体温和脉搏异常的病理生理改变及临床意义

教学方法

讲授法

教具准备

多媒体课件

思考题

口腔测温适合哪些病人，操作时应注意什么？

参考资料

李小寒等主编《护理学基础》第五版

课后分析

通过讲述体温和脉搏的相关内容，重点掌握两者的异常变化的观察和评估以及如何进行护理。

授课教师:

马江平职称：

助教

时间

ˊ

教学内容

导入课题

患者，女，26岁,文员。

40岁，体温在39~40℃左右波动,持续两周，日差不差过1℃。

脉搏106次/分，呼吸28次/分.患者神志清，面色潮红，口唇干裂。

患者精神不振，食欲差，对健康表示担心。

如果你是一名护士，你将如何护理这位患者，带着这个问题，我们一起探讨学习本节课的内容.

第一节体温的评估与护理

机体温度分为体核温度和体表温度。

体温（bodytemperature）：

又称体核温度（coretemperature），是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，具有相对稳定且较皮肤温度高的特点。

皮肤温度也称体表温度（shelltemperature）：

指皮肤表面的温度，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度.

一、正常体温生理变化

（一）体温的形成：

体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。

三大营养物质在体内氧化时释放能量，其总量的50%以上迅速转化为热能，以维持体温，并不断地散发到体外；

其余不足50％的能量储存于三磷酸腺苷（ATP）内,共机体利用，最终仍转化为热能散发到体外.

（二）产热与散热

1．产热过程：

是细胞新陈代谢的过程。

主要的产热部位是肝脏和骨骼肌。

产热的方式为战栗产热和非战栗产热，成年人以战栗产热为主，而非战栗产热对新生儿尤为重要。

2．散热过程：

以物理方式散热。

最主要的散热部位是皮肤,呼吸、排尿、排粪也能散发部分热量。

散热方式有四种，即辐射、传导、对流和蒸发.

（1）辐射：

指热由一个物体表面通过电磁波的形式传至另一个与它不接触物体表面的一种方式。

它是人体安静状态下处于气温较低环境中主要的散热形式。

辐射散热量同皮肤与外界环境的温差及机体有效辐射面积等有关.

（2）传导：

指机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体的一种散热形式。

与物体接触面积、温差大小及导热性有关。

由于水的导热性好，临床上常采用冰袋、冰帽、冰（凉）水湿敷为高热患者物理降温,就是利用传到散热的原理。

（3）对流：

是传导散热的一种特殊形式，指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热形式。

受气体或液体的流动速度、温差大小的影响，它们之间成正比关系。

（4）蒸发：

水分由液态转变为气态，同时带走大量热量的一种方式。

受环境温度和湿度的影响.有不感蒸发（不显汗）、发汗两种形式。

例如:

临床上对高热患者采用乙醇拭浴方法，通过乙醇蒸发，起到降温作用。

当外界温度低于人体皮肤温度时，通过辐射、传导、对流等方式散热,当等于或高于人体温度时,蒸发成为唯一的散热方式。

（三）体温调节

通常意义上的体温调节是指自主性（生理性）体温调节，其方式是：

1．温度调节器：

分为外周、中枢温度感受器。

2．体温调节中枢：

下丘脑前部:

散热中枢；

后部:

产热中枢

（四）体温的生理变化

1．正常体温

部位

平均温度

正常范围

口温

37.0℃

（36.3～37.2℃）

肛温

37。

5℃

（36。

5～37.7℃）

腋温

36.5℃

0～37。

0℃）

2．生理变化

体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现生理变化，但范围很小，一般不超过0.5~1℃.

（1）昼夜：

正常人体温在24小时呈周期性波动,清晨2～6时最低，午后1~6时最高。

这种波动称为昼夜节律。

（2）年龄：

儿童、青少年的体温高于成年人，而老年人的体温低于青、壮年。

（3）性别:

成年女性的体温平均比男性高0.3℃。

女性的基础体温随月经周期呈规律性的变化，在排卵前体温较低,排卵日最低，排卵后升高.这与孕激素水平有关,其具有升高体温的作用，临床上可通过连续测量基础体温了解月经周期中有无排卵日和确定排卵日期。

（4）肌肉活动

（5）药物影响

（一）体温过高

1。

定义：

体温过高（hyperthermia）：

又称发热（fever）。

是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高.

2.临床分级以口腔温度为例，发热程度可划分为：

低热37.3~38。

0℃（99.1～100.4℉）

中等热38.1~39.0℃（100.6～102。

2℉）

高热39。

1～41.0℃（102.4～105.8℉）

超高热41。

0℃以上（105。

8℉以上）

3.发热过程及表现

（1）体温上升期：

特点是产热大于散热。

表现为疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒甚至寒战。

有骤升和渐升两种形式。

骤升指体温突然升高,数小时内升至高峰，见于肺炎球菌肺炎、疟疾等。

渐升指体温逐渐上升,数日内达高峰,见于伤寒等。

（2）高热持续期：

特点是产热和散热在较高水平趋于平衡。

表现为：

面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕，食欲下降等。

（3）退热期:

特点是散热大于产热,体温恢复至正常水平。

表现为大量出汗、皮肤潮湿.有骤退、渐退两种形式。

4.热型（fevertype）

（1）稽留热（constantfever）:

体温持续在39～40度左右,达数天或数月，24小时波动范围不超过1℃。

多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等.

（2）驰张热（remittentfever）：

体温在39度以上，24小时内温差达1度以上，体温最低时仍高于正常，多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

（3）间歇热（intermittentfever）：

体温骤然升高至39度以上，持续数小时或更长,然后下降至正常或正常以下,经过一个间歇，又反复发作。

多见于疟疾。

（4）不规则热（irregularfever）：

发热无一定规律，且持续时间不定。

见于流行性感冒、癌性发热等.

5。

护理措施

（1）降低体温：

可选用物理降温或药物降温方法。

物理降温有局部和全身冷疗两种方法。

体温超过39℃，选用局部冷疗,可用冷毛巾、冰袋，通过传导方式散热；

超过39.5℃，选用全身冷疗，可用温水拭浴、乙醇拭浴方式.使用药物降温应注意剂量.实施降温30分钟后应测量。

（2）加强病情观察：

①观察生命体征：

定时测量,一般每日4次,高热时4小时一次，体温恢复正常3天后，改为每日1～2次。

②观察是否出现伴随症状，如寒战、淋巴结肿大，干屁打，出血，结膜充血等。

③观察发热的原因和诱因是否消除。

④观察治疗效果.⑤观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化.

（3）补充营养和水分:

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。

鼓励患者多饮水，每日3000ml为宜。

（4）促进患者舒适：

休息、口腔护理、皮肤护理。

（5）心理护理

（二）体温过低（hypothermia）

1．原因

（1）散热过多

（2）产热过少（3）体温调节中枢受损

2．临床分级

轻度：

32。

1～35.0℃（89.8～95.0℉）

中度:

30.0～32。

0℃（86。

0～89.6℉）

重度:

＜30.0℃（86。

0℉）瞳孔散大,对光反射消失

致死温度:

23.0～25。

0℃（73。

4～77。

0℉）

3．症状：

发抖、血压下降、心跳、呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安，嗜睡，意识障碍,甚至出现昏迷。

（一）体温计种类与构造

水银体温计

2。

电子体温计

3.可弃式体温计

4。

其他

（二）体温计的消毒与检查

（三）体温测量的方法和步骤

【注意事项】

（1）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人禁忌测口温。

（2）直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死病人禁忌测肛温。

（3）腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌测腋温。

第二节脉搏的评估与护理

在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张,动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的波动,称为动脉脉搏（arterialpulse）,简称脉搏（pulse）。

（一）脉搏的产生

（二）脉搏的生理变化

1．脉率:

指每分钟脉搏波动的次数。

正常成人在安静状态下为60～100次/分

影响因素：

年龄、性别、体形、活动、情绪、饮食、药物

2．脉律

3．脉搏的强弱

4．动脉壁的情况

（一）异常脉搏的评估

1.脉率异常

（1）心动过速：

成人脉率>

100次/分，常见于发热、甲亢心力衰竭、血容量不足等。

一般体温每升高1℃,成人脉率约增加10次/分，儿童5次/分.

（2）心动过缓：

成人脉率<

60次/分。

常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减、阻塞性黄疸。

2.节律异常

（1）间歇脉：

在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。

（2）脉搏短绌：

在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌.特点是心率完全不规则、心率快慢不一,心音强弱不等.常见于房颤患者。

3。

强弱异常

①洪脉；

②细脉或丝脉；

③交替脉；

④水冲脉;

⑤重搏脉；

⑥奇脉

4.动脉壁异常

（一）测量脉搏的部位：

桡动脉

（二）脉搏测量的方法：

【操作步骤】

1.核对

体位

3。

测量

计数：

正常脉搏测30秒，乘以2。

若发现患者脉搏短绌,应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率,听心率者发出“起”或“听”口令，计时1分钟。

5。

记录

6。

绘制

1.勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的波动较强，易于患者的脉搏相混淆。

2.异常脉搏应测量1分钟，脉搏细弱难以触诊时，应测心间博动1分钟。

总结:

体温和脉搏为人体的两大生命体征，护士应根据患者情况给予护理。

体温和脉搏的异常变化、评估和护理是本节课的重点和难点。

希望大家能够掌握.

备注