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元·
曾世荣对小儿惊风有独到的见解和经验,《活幼口议·
小儿惊风痰热四证》认为:
“小儿有热,热盛生痰,痰盛生惊,惊盛作风,风盛发搐。
……有退热而愈者,有治惊而愈者,有截风而愈者,有化痰通关而愈者,皆是依证用药。
”对急惊用下法,提出“可量其轻重,如病五六分,只下三四分许,随通且利,热去痰消,则病与证次第徐徐而减瘥。
若不揣度,一概并荡下之,大过伤害脏腑,疾病阴证,乃作慢惊风候”。
并公开其家传秘方金珠散,即琥珀抱龙丸入珍珠合和,治惊风尤效。
另外,他对五苓散、宽气饮治疗惊风独有心得。
《活幼心书·
明本论》云:
急惊用五苓散加辰砂、薄荷疏涤肝经,安魂退热镇惊,“内有泽泻导小便,心与小肠表里,小肠流利,心气得通,其惊自减;
内有桂,木得桂则枯,是以有抑肝之气,其风自停;
况佐以辰砂,能安神魂,两得其宜”。
宽气饮以枳实、枳壳等调气之品为主药,能治惊止搐,是因为“搐始于气”,“治搐之法,贵以宽气为妙,气顺则搐停”。
危亦林《世医得效方》云:
治“急惊之候,通关截风、定搐去痰,其热尚作则当下之,一泄之后又急须和胃镇心,不可过用寒凉等剂。
”“慢惊之候,宜于生胃气药,和以截风定搐,不可太燥。
”至于慢脾风,指出“若逐风则无风可逐,若疗惊则无惊可疗,但脾间痰涎、虚热往来……”
明代对惊风治疗的认识更为丰富,王纶《明医杂着·
急惊》认为:
“治急惊有余之证,先须降火下痰,一二服后加养血安神之药。
若饮食少、大便溏、或吐泻,则当兼补脾胃;
若脾胃原虚,当于直泻药中加补脾药;
若屡作屡服利惊驱逐之药,便宜认作脾虚血散,治惊药内加养血补脾药,不可用温热丁香等药,恐助胃火,宜参、术、芍药等以补脾中气血,麦门冬、黄连以清金制木。
”
明·
万全《幼科发挥》提出“急惊风有三因”,“有外因者,如感冒风寒温湿之气而发热者,宜即发热之”;
“有内因者,如伤饮食发热者,即宜消导之,下之”;
“有不内外因者,如有惊恐,或客忤中恶得之……宜先去其痰,辰砂膏主之,后安其神,琥珀抱龙丸主之”。
并对急惊变痫,用如神断痫丸;
急惊成瘫,宜地黄丸加当归、牛膝、川独活、肉桂。
还对急慢惊风提出预防方药,“方其热甚之时,腮赤面黑,目且怒,直视不转者,此急惊风之候。
宜服河间当归龙荟丸,以泻肝胆之火,则不成急惊风也。
当吐泻不止之时,见其手足冷、睡露睛、口鼻气出冷者,此慢惊欲成之候也。
急用参苓白术散以补脾,琥珀抱龙丸去枳壳、枳实,加黄芪以平肝,此慢惊风不能成矣。
此吾家传秘法”。
张景岳《景岳全书·
小儿则》提出急惊属阳证、实证,“当先治其标,后治其本”;
慢惊属虚,为无阳之证,“当专顾脾肾以救元气”。
在具体治法用药上进一步提出:
“治之之法,有要存焉。
一曰风,二曰火,三曰痰,四曰阳虚,五曰阴虚。
但能察此缓急则尽之矣。
”风非外来之风,血躁之风不可散,“凡如防风、荆芥、羌活、独活、细辛、干姜、柴胡、紫苏、薄荷之类,如有外邪发热无汗等症,乃可暂用。
如无外邪,则最所当忌”。
痰与火,若痰因火动则治火为先,火以痰留则去痰为主。
“火之甚者宜龙胆草、山栀子、黄连、黄柏、石膏、大黄之属;
火之微者宜黄芩、知母、玄参、石斛、地骨皮、木通、天麻之属。
痰之甚者宜牛黄、胆星、天竺黄、南星、半夏、白芥子之属;
痰之微者宜陈皮、前胡、海石、贝母、天花粉之属”。
另外朱砂能坠痰降火透络,雄黄破结开滞,冰片、麝香为开窍要药,琥珀、青黛清利助佐,僵蚕、全蝎、蝉蜕祛风镇惊,皆可选用。
并说:
“凡惊风之实邪,惟痰火为最而风次之,治实之法,止于是矣。
”而“惊风之重,重在虚证。
……治虚之法,当辨阴阳。
阳虚者宜燥宜刚,阴虚者宜温宜润。
然善用阳者,气中自有水;
善用阴者,水中自有气。
造化相须之妙,既有不可混,又有不可离者如此。
”对于“惊恐致困者”,为大惊气散,治当以秘旨造神丸等收复神气为主。
鲁百嗣《婴童百问》对慢惊风的治疗提出“须当审源流,不可一概用药”。
“如吐泻得之,则理中汤加木香以温其中,五苓散以导其水;
如脏寒洞泄得之,则先与术附汤;
下积取转得之,则先与调气散调和脾胃;
如外感风寒,则可与桂枝汤、葛根汤辈。
其他可以类推矣。
然慢惊属阴,亦须准校阴阳亏盛,浅深如何,不可纯用温药及燥烈大热之剂,惟于生胃气中加以截风定搐,如全蝎、花蛇、僵蚕、白附、天麻、南星辈为良方”。
对慢脾风,“治法大要,生胃回阳”。
如黑附汤、川乌散、金液丹、白丸子以及异功散、蝎附散之类,若“手足不冷”、“阳气未甚脱”,“则不必回阳”,“亦不可用硫黄、附子”。
清代对惊风的治法更趋于多样化,有内治、外治、针灸推拿等。
内治法则也争鸣甚多,主张各异,其中以夏禹铸、陈复正、吴鞠通、庄一夔、王清任等为代表;
推崇外治法者以夏禹铸、陈复正为代表。
夏禹铸《幼科铁镜》认为:
“疗惊必先豁痰,豁痰必先祛风,祛风必先解热……解热必先祛邪。
前书上只云解热,并未说到祛邪,今以祛邪之法详之。
一用拿,一用推,一用灯火,一用灸,一用药。
”夏禹铸治疗惊风多以天保采薇汤加减,痰盛加重半夏、前胡、苍术,夏月加香薷;
风盛加重柴胡、羌活、半夏,夏月加香薷;
热盛加重干葛、桔梗。
陈复正《幼幼集成》分误搐、类搐、非搐三门论治。
误搐分柔痉、风痉治疗;
类搐分暑证、疟疾、痢疾、咳嗽、丹毒、疮痈、痘疮、霍乱、客忤、中恶治疗;
非搐分吐泻、大惊卒恐治疗。
十分注重辨证施治,忌见痉止痉,忌金石重坠峻烈,并结合外治。
创立集成沆瀣丹、集成金粟丹为治惊风的常用方剂
,集成沆瀣丹为清热解毒、通利三焦、导滞通腑之剂,适用于痰热惊风之证,“诸般风搐,并皆神效”,“此方用之最久,功效莫能殚述”。
集成金粟丹为疏风化痰、定惊止搐之剂,他认为“凡诸家截风定搐之方,皆不及此方之圣”。
吴鞠通《温病条辨·
解儿难》按九大纲论治:
寒痉:
柔痉用桂枝汤加减,刚痉用葛根汤,风寒咳嗽致痉用杏苏散。
风温痉:
用辛凉之剂如银翘散、白虎汤、清宫汤、牛黄丸、紫雪丹之类。
温热痉:
同风温痉论治。
暑痉:
按暑病治法,“痉因于暑,只治致痉之因,而痉自止,不必沾沾于痉中求之”。
温痉:
按温病治法。
燥痉:
按燥病治法。
内伤饮食痉:
按吐泻伤脾、脾病及肾的不同,予以温补脾肾,如异功散、理中汤、补中益气汤之类。
客忤痉:
宜养血安神宁心,用复脉汤加减。
本脏自病痉:
为阴虚风动,宜育阴柔肝为主,如三甲复脉汤、大小定风珠之类。
谈金章在《诚书》中提出惊风治法的宜与不宜种种:
“宜治痰不宜治火”、“宜安神不宜镇惊”、“宜导不宜下”、“宜解不宜汗”。
庄一夔撰《福幼编》专论惊风,主张急惊以清热养血,慢惊风温补脾肾。
对慢惊尤有心得,必用姜、桂、附子。
创慢惊二方:
一为逐寒荡惊汤,一为加味理中地黄汤。
王清任善用活血化瘀之法,在《医林改错》中也明确指出“抽风非风”,乃“气虚血瘀之症”,方用可保立苏汤加减。
清代江笔花在《笔花医镜》中认为急惊风乃痰火闭证,治疗“初起以通关散开其嚏,嚏则醒。
轻者利火降痰汤,重者清膈煎加石菖蒲、竹茹,或抱龙丸,醒后清热养血汤”。
《吴医汇讲》载姚德培所言,“若于病来猖獗之前,先以辛凉开肺,继以甘寒化热,佐以润剂降痰,两候自能痊可”。
外治法治惊风在清代较为盛行。
夏禹铸在《幼科铁镜》中首先批评了“村妇庸夫多以铁针于儿手挑筋破肉”的可笑做法,然后提出拿、推、灯火、灸的四种外治方法。
先用拿法:
“如惊痰筑甚,昏昏不省人事,于不抽掣时,把精威二穴对拿紧,不咬齿、不摇头、不直视、人亦无挣声的模样,将儿面向我,以我两手骑儿肩,大指握前,以第二两指并狠狠揉肺俞两穴。
”然后“急灸肺俞穴各三壮”,“若发惊拿醒,便知人事,即用推法”。
推法:
开天门24下,分阴阳9下,感寒重揉太阳,体弱感寒重揉太阳、太阴,然后掐天庭、眉心、山根、准头、人中、承浆各1下,左手推三关30下,退六腑6下,运八卦推艮入坎30下,重揉外劳30下,揉五指节2次,捋左委中穴30下。
灯火法:
定惊元霄灯火,囟门、眉心、脐心、脐轮、合骨、鞋带各穴共15燋。
另外,熊运英《小儿推拿广意》则对惊风分门别证予以推拿手法和穴位。
陈复正《幼幼集成》对惊风的外治提出全身灯火法,能“疏风散表、行气利痰、解郁开胸、醒昏定搐,一切凶危之候,火到病除”。
该法共用灯火64燋,自角孙瘈脉起,次及听宫、曲鬓、本神、天容、囟会、承浆、肩井、曲池、合谷、神门、乳根、阴交、命关、长强、肺俞、阳陵、承山、昆仑、解溪、丘墟、涌泉。
另外,还常用药物外治的方法。
如因中恶致惊,用霹雳散搐鼻取嚏;
因客忤致惊,用涂囟法,也可用搐鼻法;
如因霍乱致惊,急用盐汤探吐,以疏通气机;
如因丹毒致惊,“速宜砭去恶血”,用磁锋砭法,不可妄用搽敷,逼毒入内。
清代另一位儿科医家许佐廷在《活幼珠玑》中,主张“急惊发时,牙关紧闭不醒者,急用灸法即醒”。
方法为:
将患儿两大指及两中指相合,灸大指相合的指甲侧缝及中指相合的指甲缝中心处,各1、2壮。
清代道光年间医家王锡鑫《幼科切要》以祛风败毒散治急惊风大作而喉中有热痰者;
治疗急惊发搐,抱龙丸以甘草汤为丸,苏荷汤下,服后吐痰即愈;
治急惊口眼歪斜或内热火泻若酱色者,宜泻青丸,酒水为丸,茶清下,煎汤亦可。
慢惊风多因小儿吐泻失治,或久病之后,或急惊用药攻降太甚,其病实质为脾胃虚损。
因寒凉吐泻而症见手冷、唇白、便清者,或发痧腹痛者,宜逐寒荡惊汤,并配服理中丸;
对于慢惊脾虚泄泻不止及腹中时有微痛者,宜景岳胃关煎;
治慢惊四肢厥冷,方用景岳六味回阳饮。
对于小儿精神已亏、血气大坏、瘦弱至极的危重之证慢脾风,治宜加味理中地黄汤,实有助气补血、袪病回阳、参天回元之功。
20世纪30年代,叶隐衡在《幼科指南》一书中言简意赅地归纳惊风之治法。
惊风急性发作,搐搦昏愦者,因其为痰壅气塞胸中所致,当急用通关散吹入鼻内,无嚏则死,有嚏则生也。
急惊风之接触异物致惊者,清热镇惊汤、安神镇惊丸主之;
火郁生风者,至宝丹主之;
痰盛生惊者,牛黄丸攻下之;
热极生风者,凉膈散清解之。
对于急惊风之病不甚者,则用平治之法:
风热者羌活散主之;
肝热者泻青丸主之;
痰兼热者清热化痰汤主之;
心经热者导赤散、凉惊丸主之。
急惊多用寒凉,实为急则治标之法,但痰火稍退,即当调理脾胃,因此惊邪一退而尚有痰热未清时,当用琥珀抱龙丸;
若神气虚弱、痰兼热者,则用清心涤痰汤。
慢惊风之本质为脾胃虚弱,治宜培补元气。
气虚夹痰者用醒脾汤;
脾虚肝旺者宜缓肝理脾汤。
慢惊因脾虚而虚热内生,热生痰,故有夹热或夹痰,痰热相兼者宜清心涤痰汤;
脾虚肝旺痰盛者用青州白丸子、柴芍六君子汤煎服。
慢脾风为纯阴无阳之证,惟宜大补脾土,生胃回阳。
因此,吐泻亡阳者宜温中补脾汤;
大病后虚弱者宜固真汤;
四肢厥冷者宜理中汤。
同一时期,秦伯未在《幼科学讲义》一书中指出,急惊虽多用寒凉之药,然而倘得痰火稍退,即当调补气血。
若过用寒凉,必致转成慢惊等证。
故惊邪一退,余热尚在,当用琥珀抱龙丸;
脾虚多痰,宜清心涤痰汤。
慢惊风则以培补元气为主,挟痰者用醒脾汤;
慢惊本无热可言,但脾虚虚热内生,每多痰涎上泛,咽喉气粗,身热心烦,所谓虚挟痰热,宜清心涤痰汤。
慢脾风则为纯阴无阳之症,逐风而无风可逐,治惊而无惊可治,惟宜大补脾土,生胃回阳,方用温中补脾汤。
阳回调理,宜醒脾散。
钱鸿年在《中国儿科学》一书中将惊风辨证引入西医理论,把急惊风分为急性脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎两种。
对于急性脑膜炎当标本兼治,因于外感者,无汗宜葛根汤,有汗宜栝楼桂枝汤、阳旦汤,银翘散、桑菊饮、葛根芩连汤、白虎汤亦可酌用;
因于痰热者,当用宣肺祛痰之品,如麻杏石甘汤、抱龙丸、太乙玉枢丹;
因于积滞者,当用调胃承气汤、凉膈散等;
因于痧毒内陷者,则须向外透发,亦有直接从内清者。
治标可分清脑和镇静神经两法,清脑如犀角地黄汤、钱氏凉惊丸、至宝丹、紫雪丹等,镇静神经如天麻、钩藤、羚羊角、僵蚕、蝉蜕、全蝎等。
对于流行性脑脊髓膜炎,初起恶寒发热,可
以麻黄汤加葛根、秦艽、龙胆草汗之;
表症差解、壮热口渴者,宜葛根芩连汤加芦根、白茅根、桑叶、杏仁、防风、龙胆草清之;
见项向后仰、角弓反张等重症,当以弛缓神经为主,苦寒降热佐之,宜犀角地黄汤加菊花、天麻、胆南星、僵蚕、川黄连、龙胆草,并用开水化服紫雪丹。
对慢惊风治宜温补为主,挟痰者,宜醒脾汤;
脾虚肝旺者,宜用缓肝理脾汤、钩藤六君汤。
认同秦伯未关于慢惊风的治法,至寒极者,当以逐寒荡惊汤、附子理中汤急切图之。
钱鸿年认为慢脾风不可以推拿治之,谓:
“乞灵于推拿之手者,则其死更速,良以慢脾之症,至痰鸣气促之时,其一点真池,已届半离半续之际,一经动摇,其有不随手而脱者乎?
”
上海儿科医家徐小圃认为,急惊风多属阳证、热证、实证,每因风邪、痰热而起,治疗以疏风清热、豁痰开窍、熄风镇痉为主;
慢惊风多属阴证、寒证、虚证,每由久病形成,以温中健脾为治;
慢惊风重至脾肾阳衰,元气式微,为慢脾风,治当温补脾肾、回阳救逆。
徐小圃认为古代所指的慢脾风范围较广,现代医学的结核性脑膜炎是典型的慢脾风。
对慢脾风须依据辨证而施治。
如痉厥兼气阳不足者,予熄风镇痉中参用温肾潜阳之法;
肺气闭塞与慢惊风同病者,合宣肺开闭、温肾回阳、潜阳熄风于一方;
慢脾风气阳下虚者,寓平肝熄风于温肾扶阳之中,标本兼顾。
在治疗慢脾风的用药上,常选附子、肉桂温脾散寒、回阳救逆;
磁石、龙齿、天麻、钩藤、制僵蚕、蝎尾、玳瑁等平肝潜阳、熄风解痉;
远志、胆南星、姜汁辛开化痰;
半夏、橘皮降逆和胃;
桂枝、白芍调和营卫;
石菖蒲开窍;
淫羊藿、巴戟天温肾。
江苏无锡医家时逸人认为,急惊可先用卧龙丹取嚏,有嚏者轻,无嚏者重,若不能得嚏者难治。
对急惊风的治疗宜清热解表、镇痉熄风、化痰开窍。
常用牛黄镇惊丹、牛黄抱龙丸、琥珀抱龙丸、定风散、紫雪丹等。
牙关紧闭者可用乌梅擦牙。
病势进行急骤,可用千金龙胆汤加减治之。
若大便色淡,不甚臭,防转虚证,清热药品当慎用。
慢惊风因脾胃虚弱、气阴不足者,可用庄氏加味理中地黄汤治之;
如拘挛搐搦,可加用定风散;
如痰壅气粗,可加用抱龙丸。
慢脾风因脾虚气弱,吐泻日久所致者,宜温补,可用温中补脾汤加减。
江苏仪征医家孙谨臣认为,热极生风之候,惊厥频作,应视熄风止痉为当务之急。
身热炽盛,解表泄热,不失为治病之本。
急则治标,痉暂解必将再作。
审因治本,则热邪去而痉自平,必标本并治,始能挽其狂澜。
方用蝉蜕、全蝎为散,以熄风止痉。
蝉蜕善疏风热,又能平肝定惊,适用于外感高热抽风;
全蝎独入厥阴,为“风家要药”。
另用《沈氏尊生》“蝉蝎散”加减,去胆南星、甘草,用治阳证急惊风甚验,加用金银花、连翘、钩藤、碧玉散,金器煎汤为饮,意在表里两清,潜熄并用。
湖北宜昌医家梅大钊以《幼科全书》“急惊风为实为热,当用凉泻;
慢惊风为虚为寒,当用温补”为惊风的治疗原则。
梅大钊认为,急惊风发作时,须先采取应急措施以缓解病情,根据不同证型施用针刺和推拿,可针刺人中、合谷、内关、十宣、百会、大椎、涌泉等穴,手拿肩井、委中、风池、内关、外关、承山等穴,必要时灌服紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸、通关散、止痉散等成药。
待病情稳定,遵循疗惊必先豁痰、豁痰必先祛风、祛风必先泻热的治疗方法,热解则诸症随之而安。
自拟截风定搐汤,方用葛根、连翘、蝉蜕、僵蚕、天花粉各10g,黄芩、地龙各6g,大青叶、钩藤各15g,甘草3g。
寒凉勿太过,待热退惊定,随行益气养胃。
对于慢惊风和慢脾风,以扶正祛邪为主,寒重者可选《福幼篇》的逐寒荡金汤;
气血大亏者用理中地黄汤加味;
肝肾阴虚者用大定风珠以滋水涵木。
惊风学说是历代儿科争论最多的学术问题之一,从历代医家的争鸣来看,主要是对惊风概念认识上的泛化造成了不同的看法。
惊风的概念应该明确为惊厥抽搐的病证,摒弃与此不相关的内容。
在此范围内发掘研究整理历代医家的学术观点和医疗经验,才有利于学术的提高与发展,有利于临床的应用。