匹茨堡睡眠质量指数量表pittsburghsleepqualityindexpsqiWord下载.docx

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仅将19个自我评定问题计分。

19个自我评定问题构成由03分的7个因子。

“0”分指没有困难，“3”分指非常困难。

所有因子分相加构成由021量表总分。

“0”分指没有困难，“21”分指在所有方面非常困难。

因子1［主观睡眠质量］

查看问题6，计分如下

反应因子1计分

非常好0

尚好1

不好2

非常差3

因子1计分：

因子2［睡眠潜伏期］

1.查看问题2，计分如下

反应计分

小于15分钟0

1630分钟1

3160分钟2

大于60分钟3

问题2计分：

2.查看问题5a，计分如下

过去一个月没有0

每周平均不足一个晚上1

每周平均一或两个晚上2

每周平均三个或更多晚上3

问题5a计分：

3.将问题2与问5a计分

问题2与问题5a总计分：

4.将因子2记分如下

问题2与问题5a总计分计分

00

121

342

563

因子2记分：

因子3［睡眠持续性］

查看问题4，计分如下

反应因子3计分

小于7小时0

67小时1

56小时2

小于5小时3

因子3记分：

因子4［习惯性睡眠效率］

（1）写下问题4的实际睡眠时间：

（2）计算实际呆在床上的时间：

起床的时间（看问题3）上床的时间（看问题1）=实际呆在床上的时间

（3）计算具体睡眠时间：

（实际睡眠时间/呆在床上的时间）＊100=习惯性睡眠效率%

（/）＊100=%

（4）计算因子4记分：

习惯性睡眠效率%因子4记分

>

85%0

75%84%1

65%74%2

<

653

因子4记分：

因子5［睡眠紊乱］

（1）查看问题5b5j，将以下每个问题计分如下

问题5b计分：

问题5c计分：

问题5d计分：

问题5e计分：

问题5f计分：

问题5g计分：

问题5h计分：

问题5i计分：

问题5j计分：

（2）将问题5b5j计分相加

问题5b5j总计分：

（3）计算因子5记分如下

问题5b5j总计分因子5记分

1–91

10–182

19273

因子5记分：

因子6［使用睡眠药物］

查看问题7，将以下每个问题计分如下

因5计分：

因子7［白天功能紊乱］

（1）查看问题8，将以下每个问题计分如下

问题8计分：

（2）查看问题9，将以下每个问题计分如下

没有困难0

有一点困难1

比较困难2

非常困难3.

问题9计分：

（3）将问题8---9计分相加

问题8--9总计分：

（4）计算因子7记分如下

问题8--9总计分

因子7记分

121

3–42

5–63

因子7记分：

睡眠质量指数量表总计分

将所有因子计分相加PSQI总计分：

姓名：

性别：

年龄：

文化程度：

职业：

评定日期：

第次评定编号（门诊号）：

临床诊断：

（填表指示：

以下的问题仅与你过去一个月的睡眠习惯有关。

你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。

）

1.过去一个月你通常上床睡觉的时间是上床睡觉的时间是___

2.过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡多少分钟___

3.过去一个月每天早上通常什么时候起床起床时间___

4.过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少每晚实际睡眠的时间___

从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答案，打

。

5.过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好

（a）不能在30分钟内入睡

过去一个月没有___每周平均不足一个晚上___每周平均一或两个晚上___每周平均三个或更多晚上___

（b）在晚上睡眠中醒来或早醒

（c）晚上有无起床上洗手间

过去一个月没有___每周平均不足一个晚上___每周平均一或两个晚上每周平均三个或更多晚上___

（d）不舒服的呼吸

过去一个月没有___每周平均不足一个晚上___每周平均一或两个晚上___每周平均三个或更多晚上___

（e）大声咳嗽或打鼾声

（f）感到寒冷

过去一个没有___每周平均不足一个晚上___每周平均一或两个晚上___每周平均三个或更多晚上___

（g）感到太热

（h）做不好的梦

（i）出现疼痛

（j）其他原因，请描述____________

过去一个月你是否因以上原因出现睡眠不好？

过去一个月没有___每周平均不足一个晚上___每周平均一或两个晚上____每周平均三个或更多晚上_____

6.你对过去一个月总睡眠质量质量评分

非常好___尚好___不好___非常差___

7.过去一个月，你是否经常要服药（包括从医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？

8.过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？

9.过去一个月你在积极完成事情上是否有困难？

没有困难___有一点困难___比较困难___非常困难___

10.你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶等）或有室友？

没有与人同睡一床或有室友___同伴或室友在另外房间___同伴在同一房间但不睡同床___同伴在同一床上___

如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你在过去一个月是否出现以下情况

（a）在你睡觉时，有无大鼾声

（b）在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿

（c）在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛

（d）在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态

（e）在你睡觉时你是否有其他睡不安宁的情况，请描述