定点零售药店培训材料文档格式.docx
《定点零售药店培训材料文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《定点零售药店培训材料文档格式.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
因医院原因网上申报不及时的，中心将暂缓拨付相关费用，年度终结统一拨付，如确有特殊情况的，应在每月初前5个工作日（节假日顺延）将原因以书面形式报送中心。
自然年度终结后不再受理上年度业务。
二、半年报表
自2011年开始，为提高经办管理工作效率，简化办事程序方便各定点单位申报业务，我们取消了按月报送报表的业务，改为纸质报表每半年报送一次。
报送时间：
各定点单位在每年的7月份和次年的1月份的前5个工作日（节假日顺延）及时报送本年度1-6月份及7-12月份的半年期纸质结算数据报表。
迟报或不报的，根据《服务协议》，相关费用暂缓拨付。
三、定点医院超支计算：
名词解释
（1）月总控指标=年总控指标÷
12个月
（2）月申报额：
即每月实际发生住院统筹支出（统筹基金+大额基金+公务员补助金）
（3）月总定额=2013年次均住院结算指标×
月实际住院人次
（4）年终暂扣超定额：
即每月暂扣超定额之和
（5）全年实际超支=全年实际月申报额-年度总控指标
（6）年终补拨（或补扣）暂扣超定额=全年实际超支-年终暂扣超定额
实行总控医院拨付费用的计算
1、月申报额>
月总控指标
按月总控指标的90%拨付，差额暂扣。
2、月申报额≦月总控指标
按月申报额的90%拨付，结余暂留。
3、结余和超支部分年底统一清算。
清算时间：
本年度12月份
4、另10%部分作为预留金暂扣，根据年度考核评分，再相应拨付。
5、年终暂扣超定额计算
不实行总控医院的定额结算
定额结算：
定点医院住院费用按定额指标进行控制。
实际费用低于定额指标的，以实际费用结算，实际费用高于定额指标的，按定额指标结算。
月总定额
按月总定额的90%拨付，差额暂扣。
2、月申报额≦月总定额
3、其他部分计算方式同前。
4、年终暂扣超定额计算同前。
医院药店年度考核资金
医疗保险经办机构每月支付费用时，按定点医院经审核费用的90%支付（药店为95%），另10%部分费用（药店为5%）在下一年度经考核评分后一次拨付。
“三个目录”管理
“三个目录”是指药品目录、诊疗项目及服务设施范围。
一、药品查询及申报
药品申报
药品申报主要针对具有收治住院参保患者的定点医院。
医院应认真将本院所使用的药品品种与市医保中心制作的《药品目录维护》表中的药品品种一一进行核对，如发现医院所使用的药品通用名称和剂型符合新版药品目录凡例等文件的相关规定，且该药品未列入《药品目录维护》表中，均可进行补充申报。
由药品生产厂家或代理商到定点医院进行申报，申报材料由定点医院统一进行报送。
具体培训材料、申报材料、《药品目录》商品名异名库说明（内含药品商品名申报说明）及药品目录电子版等相关材料存放在电子信箱中，信箱地址：
。
各定点单位可自行下载。
药品查询：
现执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》。
可自行在哈尔滨市人力资源与社会保障局网站进行下载、查询。
网址：
链接位置：
->
标题：
关于做好《黑龙江省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》实施工作的通知
点击“附件下载”进行下载。
二、诊疗项目和服务设施的对照
有住院的医院应认真将本地库与医保中心的数据库进行对照，保留符合本院医保等级的项目，并将需要增加或删减的项目按要求报送医保中心。
具体材料和表格在审核一科邮箱中，可自行下载。
三、部分人工器官、体内植入材料、一次性特殊医用材料的支付标准
部分人工器官及体内置入材料：
参保职工住院就医，使用部分人工器官及体内置入材料的（例如：
人工晶体、冠状动脉支架等），其材料费用在最高支付限价以内的，按材料费的实际价格，个人自付30%，其余纳入统筹基金支付范围，因病情需要，从第二套（只/个）起，其材料费用在最高支付限价以内的，按材料费的实际价格，个人自付50%，其余纳入统筹基金支付范围，超过最高支付限价以上费用由个人自付。
哈尔滨市基本医疗保险部分
人工器官、体内置入材料目录及最高支付限价表
序号
材料名称
计价单位
最高支付限价（单位：
元）
1
人工晶体
只
800
2
冠状动脉支架
17,000
3
永久起博器（单/双腔）
套
26,000
4
人工瓣膜（生物）
个
11,000
5
人工瓣膜（机械）
5,000
6
人工间盘
10,000
7
弹簧圈（含微弹簧圈）
6,000
8
人工髋关节（半髋）
9
人工髋关节（全髋）
10
人工膝关节
12,000
11
颈前路钢板
12
四肢内固定钢板
3,000
13
食道支架
14
气管、支气管支架
15
十二指肠支架
16
幽门支架
17
结肠支架
18
输尿管支架
19
尿道支架
20
前列腺支架
1,500
21
疝气补片
片
1,800
22
脑动脉瘤夹
23
人造血管
根
24
胆（胰）道金属支架
4,000
25
胆道塑料支架
26
先心封堵系统
27
尿失禁悬吊系统
28
下肢动脉支架
8,000
一次性特殊医用材料：
使用部分一次性特殊医用材料（例如：
乳化专用刀、气管插管等），在最高支付限价以内的，按材料费的实际价格，个人自付30%，其余纳入统筹基金支付范围，超过最高支付限价以上费用由个人自付。
哈尔滨市基本医疗保险部分一次性特殊医用材料
目录及最高支付限价表
材料名称
单位
最高支付限价
（单位：
乳化专用刀
360
颅内血肿粉碎穿刺针
400
玻璃体切割头
850
鼻胃管
300
气管插管
把
100
鼻胆管
一次性呼吸管道
鼻胰管
750
气管套管
ERCP造影管
1000
深静脉穿刺包
200
ERCP黄斑马导丝
1600
中心静脉套件
ERCP蓝斑马导丝
1300
小三通
ERCP电切刀
2000
三联三通
150
ERCP网蓝
高压注射器
支
碎石网蓝
动脉穿刺针
90
29
胆道扩张控条
普通造影管
30
食道扩张气囊
2300
漂浮导管
1500
31
胆道狭窄扩张气囊
2500
导引导管
32
一次性手术包
120
导引导丝
33
负极板
50
临时起博电极
1800
34
猪尾巴管
腔静脉插管
35
吻合器
3600
滤器
36
闭合器
日常管理
一、信息录入
基本信息录入：
录入人员须认真进行信息核对，医保系统内信息应逐项及时准确完整进行录入。
各项信息不得出现空项、错项。
核对录入信息与疾病诊断是否相符；
录入的基本信息应包括：
病历号、床位号、入院诊断、出院诊断、其余诊断、经治医生姓名、药品的剂型、规格及科室名称等，入院及出院诊断应为患者主要疾病诊断，其余诊断不得超过3项。
延迟录入：
定点医疗机构对参保人员基本住院信息应在入院24小时（节假日顺延）内及时上传。
如有特殊情况，不能及时上传的，经中心批准，可根据实际情况延迟上传。
（后附延迟录入申请表）
二、知情同意
在诊疗过程中，医院向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施等，应由参保人员承担全部或部分费用时，需征得本人或其家属同意并签字确认。
三、未结算死亡参保人员解封锁
如患者的治疗结果为死亡，医院应在24小时内办理出院结算，如未及时结算，患者医保状态为终止参保而无法进行结算的，医院或患者家属应在每月20日之前向中心审核一科提出书面申请，具体步骤为：
从邮箱下载死亡解封锁申请表，医院仅需填写医院联，发传真至审核一科（如患者家属填写，需携带相关材料，报送至审核一科），审核一科处理完成后电话通知医院或患者家属进行结算，自接到通知电话两个工作日内必须完成结算，否则应重新申请解封锁（后附死亡解封锁申请表）。
四、出院医保凭证
参保人员出院时,医院应主动向患者或家属出具《哈尔滨市职工医疗保险住院费用结算单》及《费用明细单》，出院结算的费用总额必须与所有住院处方汇总费用相符。
五、退结算操作
医院应向中心审核一科提出书面申请，具体步骤为：
从邮箱或QQ群文件下载退结算申请表，按要求填好后，发传真至，中心批准后方可进行，有效期为2天。
六、基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些
（1）、打架斗殴，酗酒、自杀或者因交通事故、医疗事故等因素所致伤病或者伤残治疗。
（2）、非医保范围内的药品、检查、医用材料及治疗等。
（3）、超出物价规定范围部分的费用。
（4）、其他医疗保险不予支付的生活服务设施费用。
（5）、职工因工负伤、患职业病以及女职工生育的医疗费用，分别按照国家和本市有关规定另行处理；
（6）、国家和本市规定的不予支付的其它情形。
扩大城镇职工医疗保险
个人账户适用范围
允许个人账户用于参保人员在定点医疗机构使用《药品目录》外的药品、住院医疗费用个人承担部分，门诊进行健康体检，口腔镶复、义肢、义眼等人工假体的安装，非功能性矫治发生的医疗费用；
进行乙肝、狂犬、结核、流感疫苗等预防接种的费用。
参保人员住院待遇介绍
一、最高支付限额
一个自然年度内城镇职工医疗保险基金统筹最高支付限额25万元。
二、普通住院结算
参保人员在定点医疗机构住院发生的医保统筹范围内医疗费用超过医疗保险统筹金起付标准以上，最高支付限额以下部分，个人按以下部分负担：
哈尔滨市城镇职工住院医疗保险支付标准及比例
人员类别
医院等级
住院起付标准（元）
起付线--25万元
第一次
第二次及以上
统筹支付
个人负担
在职
三级
720
612
90%
10%
二级
480
408
一级
240
204
社区
170
退休
93%
7%
在哈医大一院、哈医大一院群力院区、哈医大二院、哈医大四院、哈医大四院松北院区、黑龙江省医院、省医院南岗分院住院就医，个人负担比例在规定的基础上相应提高3个百分点。
三、解读《哈尔滨市职工医疗保险住院费用结算单》
哈尔滨市职工医疗保险住院费用结算单
医保结算单号：
000011***人员类别：
非公务员人员状态：
在职金额单位:
元表一
姓名
张三
性别
男
身份证号
医疗保险证号
医院名称
医院级别
住院流水号
住院科别
经治医生
住院时间
出院时间
住院天数
入院诊断
出院诊断
治疗结果
结算人
结算时间
上次治疗医院
上次出院时间
表二
医疗费总金额
统筹基金支付
大额救助金支付
医疗补助金支付
个人账户支付
个人现金支付
表三
收费类别
全额自费
统筹支付部分费用
全额统筹
小计
合计
部分统筹
自付金额
西药
0
中成药
检查检验
治疗
手术麻醉
一次性材料
其他材料
服务设施
其他费用
医疗保险支付范围内分档计算明细表四
分档计算
规定支付比例
支付基金
统筹基金
个人自付
大病救助
医疗补助
起付线
%
0
起付线——5千元
5千元——1万元
1万元——10万元
10万元——25万元
25万元——特诊封顶
特诊封顶以上
注：
本表一式二份，定点医院、患者各一份。
1、参保职工住院所发生的医疗费用，由基本医疗保险基金和参保职工按比例承担。
（1）个人应承担部分包括：
全额自费（超出基本医疗保险三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施，超出物价规定部分）；
先自付（使用乙类药品和进行特殊检查、特殊治疗，个人先自付一定比例）；
起付标准（按医疗机构级别确定的个人支付部分）；
起付标准以上最高支付限额以下需由个人按比例负担的费用。
（2）医疗保险基金支付部分包括：
扣除以上个人应负担费用后，按人员类别确定医疗保险政策范围内基金支付金额。
表三中的项目与医保费用明细项目一一对应。
2、实例：
（以普通在职人员为例，具体数据见上表）
计算方法：
第一步：
统筹范围内金额＝医疗费总额16,元-全额自费部分元-自付部分2,元＝13,元
第二步：
统筹范围内金额13,元-起付金额720元＝12,元
第三步：
统筹范围内个人自付金额＝（13,）×
10%＝1,元
第四步：
医疗保险承担金额＝（13,）×
90%＝11,元
个人承担金额＝全额自费+自付金额+起付金额+统筹范围内自付金额＝元+2,元+720元+1,元＝4,元
四、器官组织移植审批
参保人员进行心脏激光打孔、血管移植、骨髓移植、角膜移植等，应当持医疗保险定点医疗机构出具的《基本医疗保险支付部分费用器官组织移植和安装人工器官的审批表》及病情材料，经人力资源与社会保障行政部门审核批准。
特殊参保人员住院待遇
一、精神病参保患者的特殊待遇
精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，最高支付限额以下，医保统筹范围内医疗费用由个人负担10%。
可收治精神病参保患者的定点医院范围：
哈尔滨市第一专科医院（三级）
哈尔滨市第一专科医院白渔泡分院（三级）
哈尔滨医科大学附属第一医院群力院区（三级）
哈尔滨医科大学附属第四医院（三级）
哈尔滨医科大学附属第四医院松北院区（三级）
哈尔滨市普宁医院（三级）
黑龙江省公安厅强制管治所（三级）
黑龙江神志医院（二级民营）
哈尔滨市第二社会福利院医院（一级）
黑龙江康元神经专科医院（一级民营）
哈尔滨市香坊区朝阳精神病专科医院（一级）
哈尔滨市道外精神病专科医院（一级）
二、局级以下医疗照顾人员的特殊医疗待遇
局级以下医疗照顾人员的医保证号以“3、4、5、6、7”开头（不含520开头，520为离休人员），医保证号可在各定点医院或定点药店、医保中心咨询电话（）或到医保中心业务大厅进行查询。
（1）医疗照顾人员住院就医不设起付标准。
（2）符合规定的住院医疗费用，正局级干部报销比例为96%、副局级干部及相应级别人员报销比例为95%；
对缴纳公务员医疗补助的人员住院医疗费规定范围内个人自付部分补贴70%。
（3）医疗照顾人员年度最高支付限额提高至30万元；
床位费支付标准提高至每床日200元。
系统名称：
特需病房床位费（限局级以下照顾人员），项目编码311613。
三、企业建国前老军人特殊医疗待遇
对企业建国前老军人住院就医期间在政策范围内发生的属于三个目录内的个人自付部分费用，百分之百给予补助。
对这部分人群住院全部用于政策范围内三个目录所发生的医疗费，可免交其住院押金。
给予补助部分的医疗费由治疗医院先行垫付，直接结算，单独记账，单独管理。
中心年终返款时统一给予补偿。
问题解答
一、定点单位如何办理回款查询业务
医保中心为各定点单位提供本年度和上年度费用发生及拨付情况的查询服务，各定点单位可持介绍信（或公章）到市医保中心审核一科2411室查询未回款原因及违规扣款等。
介绍信须注明医保编号，查询项目及具体查询月份等信息。
审核一科负责职工医疗保险费用拨付查询。
二、医保编号是什么在哪儿找
医保编号可在《哈尔滨市医疗保险定点资格证》上查找，哈定药（或哈定医）后面数字的后四位，或在收费端费用申报界面上查找。
三、网络或软件故障怎么办
如果遇到医保软件故障，无法连接。
请与健民软件公司联系或为你承接医保专线的网络运营商取得联系。
四、医保卡不好使怎么办
遇到这种情况，一般是由于参保人员处于欠费停保状态或待遇等待期等原因，首先应及时与医保中心咨询电话取得联系（5），查看医保状态，或与制卡中心取得联系（7），查看是否医保卡制作出现问题。
五、定点单位基本信息发生变更如何办理
在协议期内，各定点单位如发生地址、名称变更，法定代表人、药学专业人员发生变化，休业或停业等情况应在15个工作日内到人力资源和社会保障行政部门办理变更审批手续。
六、医院（药店）银行账户登记说明如何填写
新定点医院、药店和发生名称变更的定点医院、药店须在规定时间内报送银行账户登记说明。
单位编号为定点单位医保编号；
户名为定点单位名称，且与公章、财务章和医保定点资格证中的名称一致；
行号为银行代码，应咨询开户银行；
报送时间为月初的前两个工作日（节假日顺延），此表只需报送一次，报送时需携带此表两份和定点机构资格证原件及复印件两份。
如有特殊情况，请咨询审核一科。
七、软件维护费什么时间交去哪里交
请关注收费端软件公告系统，具体交费问题请与健民软件公司联系。
八、职工基本医疗保险医保费用为什么没有按时到账
职工基本医疗保险医保费用一般在每月20日左右到达各定点单位的医保账户，如在规定时间内未到账，可能存在下列原因：
1、未及时网上申报确认当月数据。
抓紧时间确认数据，相关费用可在确认时间的年末拨付。
2、申报确认未实名确认，相关费用在本年度年末拨付。
3、未在规定时间内报送纸介半年报表，上半年未及时报送的，补报后本年年末补拨；
下半年报表未及时报送的，补报后次年年末补拨。
4、批准医保定点后未及时报送医保账号。
5、经监督检查涉嫌违规，费用暂缓拨付或冲减违规费用等。
6、其他情况。
九、为什么我的住院费用报销没有别人多
同样疾病住院可能因为以下原因造成报销比例不同：
1、缴费比例为4%的（医疗保险证号中含“E”），不建立个人账户，享受住院医疗统筹
升级会员 