《肝硬化诊治指南》要点汇总Word文档格式.docx

《肝硬化诊治指南》要点汇总Word文档格式.docx

《《肝硬化诊治指南》要点汇总Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《肝硬化诊治指南》要点汇总Word文档格式.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

不能明确病因的肝硬化（表２）。

大多数肝硬化只有一个病因，也有多个病因同时作用。

2.2

病理生理

2.2.1肝纤维化和代偿期肝硬化

2.2.2失代偿期肝硬化

2.2.3肝硬化常见并发症的病理生理

3

肝功能及门静脉高压评估

3.1

肝功能及代偿能力评估

3.2

肝功能分级评估

3.2.1

Child-Pugh评分

3.2.2终末期肝病模型（MELD）及MELD-Na评分

3.2.3吲哚氰绿（ICG）排泄试验

3.3

影像学评估

3.3.1腹部B超　

3.3.2肝脏硬度测定（LSM）或瞬时弹性成像（TE）

3.3.3CT　

3.3.4MRI及磁共振弹性成像（MRE）　

3.4

肝组织学评估

3.5

门静脉高压症的评估

3.5.1内镜检查

3.5.2肝静脉压力梯度（HVPG）测定　

3.6

营养风险筛查与营养不良评估

4

诊断

4.1

代偿期肝硬化的诊断依据（下列四条之一）

（1）组织学符合肝硬化诊断；

（2）内镜显示食管胃静脉曲张或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门静脉高压；

（3）B超、LSM或CT等影像学检查提示肝硬化或门静脉高压特征：

如脾大、门静脉≥1.3cm，LSM测定符合不同病因的肝硬化诊断界值；

（4）无组织学、内镜或影像学检查者，以下检查指标异常提示存在肝硬化（需符合4条中2条）：

1）PLT＜100&

times;

109/Ｌ，且无其他原因可以解释；

2）血清白蛋白＜35g/L，排除营养不良或肾脏疾病等其他原因；

3）INR＞1.3或PT延长（停用溶栓或抗凝药7ｄ以上）；

4）AST/PLT比率指数（APRI）：

成人APRI评分＞2。

需注意降酶药物等因素对APRI的影响。

4.2

失代偿期肝硬化的诊断依据

在肝硬化基础上，出现门静脉高压并发症和（或）肝功能减退。

（1）具备肝硬化的诊断依据；

（2）出现门静脉高压相关并发症：

如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓毒症、

肝性脑病、肝肾综合征等。

4.3

肝硬化再代偿和（或

）逆转　

肝硬化患者出现失代偿后，由于病因有效控制、并发症有效治疗或预防等，可在较长时间内（至少１年）不再出现肝硬化失代偿事件（腹水、消化道出血、

肝性脑病等），但仍可存在代偿期肝硬化的临床与实验室检查特点，被认为“再代偿”。

乙型肝炎肝硬化无论是代偿期和失代偿期，经过有效的抗病毒治疗，有相

当一部分患者能够肝硬化逆转，可显著改善食管静脉曲张，甚至门静脉高压逆转。

4.4

临床分期特点

肝硬化起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征。

根据是否出现腹水、食

管静脉曲张出血、肝性脑病等并发症，国外指南也有将肝硬化分为5期，代偿期（1、2期

）和失代偿期（3、4、5期），其年病死率分别为1.5％、2％、

10％、21％和87％，临床特征见表4。

失代偿期肝硬化多伴有腹水、消化道出血、肝性脑病等并发症，

影像学检查可有典型门静脉高压及肝硬化证据，结合病史及实验室结果，临床容易诊断。

一般而言，代偿期肝硬化属于Child-PughA级，失代偿期肝硬化则属

Child－PughB～C级。

【推荐意见１】：

肝硬化分为代偿期、失代偿期及再代偿期和（或）肝硬化

逆转（B1）。

【推荐意见2】：

代偿期肝硬化的诊断：

（1）肝组织学符合肝硬化的标准（A１）；

（2）内镜提示食管胃或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门静脉高压（B1）；

（3）B超、LSM或CT等影像学检查提示肝硬化或门静脉高压（B１）；

（4）无组织学、内镜或影像学检查者需符合以下4条中2条：

109/L，无其他原因可解释；

2）白蛋白＜35g/L，排除营养不良或肾脏疾病等；

3）INR＞1.3或

PT延长（停用溶栓或抗凝药7d以上）；

4）APRI＞２（B１）。

【推荐意见3】：

失代偿期肝硬化的诊断：

如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病、

肝肾综合征等（B1）。

5

肝硬化相关并发症

5.1浆膜腔积液　

5.2肝硬化消化道出血等并发症

5.3自发性细菌性腹膜炎（SBP）或相关感染

5.4肝性脑病或相关神经系统损伤　

5.5肾功能损伤　

5.6肝硬化心肌病（CCM）

5.7肝肺综合征（HPS）　

5.8门静脉血栓（PVT）　

5.9原发性肝癌

5.10其他肝硬化并发症

【推荐意见4】：

肝硬化AKI诊断：

入院48h内Scr较基线升高≥26.5μmol/L，或7d之内Scr升高较3个月内任何一次Scr值或推断的基线值≥50％，临床分3期（B1）。

肝硬化CKD诊断：

肝硬化患者无论肾脏有无器质性损伤，ｅGFR＜60ml·

min-1·

1.73m－2持续3个月以上，常表现为顽固性腹水（B1）。

【推荐意见5】：

HRS-AKI的诊断：

（1）肝硬化、腹水；

（2）符合AKI的诊断标准；

（3）停用利尿剂并补充白蛋白（20～40g/d）扩充血容量治48h无应答；

（4）无休克；

（5）目前或近期没有使用肾毒性药物；

（6）没有肾脏器质性损伤的证据（A1）。

【推荐意见6】：

HRS-NAKI的诊断：

（1）肝硬化伴或不伴腹水；

（2）eGFR＜60ml·

1.73m-2，没有其他器质性病变；

或3个月内Scr的最后可用值作为基线值，Scr＜50％的百分比增加（C1）；

（3）有消化道出血、过度使用利尿剂或大量放腹水等引起的血容量不足；

（4）急性肾小管损伤、坏死或急性间质性肾炎（C1）。

【推荐意见7】：

肝硬化患者电生理学异常的发生率较高，应注意CCM的筛查与监测（C1）。

【推荐意见8】：

PVT分为急性、慢性。

急性PVT指血栓形成6个月内，可表现腹痛、急性门静脉高压综合征。

慢性门静脉血栓可完全无症状或表现为

门静脉高压症（B1）。

【推荐意见9】：

一旦诊断肝硬化，需密切筛查和监测肝癌指标（B1），肝癌监测方案为每3～6个月行B超联合AFP检测（C１）。

【推荐意见１0】：

肝硬化骨质疏松与肝病严重程度呈正相关，初次诊断PBC、肝硬化和肝移植后的患者应测骨密度，此外，有脆性骨折史、绝经后女性和长

期（＞3个月）使用糖皮质激素的患者也应行骨密度检测（B２）。

6

肝硬化的治疗

肝硬化诊断明确后，应尽早开始综合治疗。

重视病因治疗，

必要时抗炎抗肝纤维化，积极防治并发症，随访中应动态评估病情。

若药物治疗欠佳，可考虑胃镜、血液净化（人工肝）、介入治疗，

符合指征者进行肝移植前准备。

6.1

病因治疗

病因治疗是肝硬化治疗的关键，只要存在可控制的病因，

均应尽快开始病因治疗

6.2

抗炎抗肝纤维化治疗

6.3

并发症的防治

【推荐意见１1】：

积极进行病因治疗。

无法进行或充分病因治疗后肝纤维

化仍然存在或进展，在中医辨证基础上可考虑给予抗纤维化治疗，如安络化纤丸、扶正化瘀、复方鳖甲软肝片等（B1）。

【推荐意见１2】：

顽固性腹水推荐利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物三

联治疗（B1）。

不推荐使用多巴胺等扩血管药物（B1）。

【推荐意见１3】：

肝硬化乳糜性腹水或乳糜性胸水，给予低盐、低脂和中

链甘油三酯高蛋白饮食（B1）。

可试用特利加压素及生长抑素等（B2）。

可行门体静脉分流术治疗，如存在外科干预指征，可行外科干预（C1）。

【推荐意见１4】：

肝硬化合并血性腹水，主要治疗为积极控制基础病因，

并可使用特利加压素及生长抑素（B2）。

【推荐意见１5】：

肝硬化上消化道出血时，

可用特利加压素、生长抑素类似物、质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂等（A1）。

【推荐意见１6】：

肝硬化食管胃静脉曲张出血在药物治疗效果欠佳时，

可考虑三腔二囊管，内镜套扎、硬化剂及组织黏合剂治疗（B1），介入治疗（C1），手术治疗（C2）。

【推荐意见１7】：

肝硬化消化道出血停止5～7d后，应进行二级预防，使用NSBB（A1）或卡维地洛（B1）。

伴有腹水的消化道出血一、二级预防，不推荐使用卡维地洛；

NSBB应减量（B2）。

【推荐意见１8】：

门脉高压性胃病所致的慢性失血，推荐NSBB、补充铁剂，在有输血指征时进行输血治疗（B1）。

急性出血可使用特利加压素或生长抑素类似物（B2）。

【推荐意见１9】：

肝硬化合并感染时，

尽快开始经验性抗感染治疗，获得病原学检测及药敏结果后，尽快转化为目标性抗感染治疗（B1）。

【推荐意见20】：

对脓毒症及严重感染或休克时，

推荐抗菌药物、白蛋白和血管活性药物三联治疗（B1）。

【推荐意见2１】：

肝肾综合征可应用特利加压素（1ｍg/4～6h）联合人血白蛋白（20～40g/d），疗程7～14d，有效复发可重复应用（B1）。

不推荐使用小剂量多巴胺等扩血管药物作为肾保护药物（B1）。

【推荐意见22】：

血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的HRS-NAKI可行TIPS治疗（B1）。

不推荐HRS-AKI行TIPS治疗（C1）。

【推荐意见23】：

血管收缩药物治疗无应答且满足肾脏替代治疗标准的HRS-AKI，可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。

不推荐HRS-NAKI行肾脏替代治疗。

HRS-AKI和HRS-NAKI均应优先纳入肝移植计划（B1）。

【推荐意见24】：

肝硬化心肌病应改善心脏功能、慎用能够延长QT间期的药物，应列入肝移植计划（B1）。

【推荐意见25】：

肝肺综合征尚无特效药物，对于肝肺综合征和严重低氧

血症患者，建议进行长期氧疗（C1）。

推荐肝移植（B1）。

【推荐意见26】：

肝硬化急性PVT、进展PVT均可抗凝或溶栓治疗（C1）。

可使用低分子肝素单药或联合华法林等，活动性消化道等部位出血是抗凝治

疗的禁忌证（A1）。

【推荐意见27】：

肝性骨病骨质疏松可在钙剂、维生素D的基础上加用双膦酸盐治疗（C2）。

肝硬化患者应采用营养支持疗法。

每日4～6餐，

少量多餐（B1）。

7

待解决问题

7.1检测技术

7.2诊断方法和标准

7.3治疗和预防措施

〔