NIPT诊疗综合规范解读by北京协和医院刘俊涛Word格式文档下载.docx

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　　规范出台背景：

NIPT为产前筛查带来革命性变化，多国出台NIPT指南

　　从叫停到发布规范、开放试点，可以看到国家对NIPT注重，也从侧面上反映出NIPT自身具备影响效应。

NIPT只需抽取孕妇血液，即可检测唐氏综合征、帕陶氏综合征等胎儿遗传疾病，克服了老式产前检测技术假阳性偏高、检出率不高等弊端，一经推出，就受到孕妇和医生广泛欢迎。

刘俊涛专家表达，NIPT引入，为产前筛查带来了革命性变化。

　　值得关注是，国际妇产科超声协会（ISUOG）最新发布指南中提到，如果NIPT成果正常，则早孕期超声NT值和母血生化指标就不用再针对T21、T18、T13进行计算，如果NIPT成果正常，就不必在“遗传超声图谱”中寻找包括批示T21软指标，这反映出NIPT具备高度精确性。

　　刘俊涛专家：

解读国内NIPT规范

　　鉴于国际上各种国家都发布了NIPT指南，同步也为规范国内NIPT临床应用工作，卫计委在发布第一批108家高通量基因测序试点单位同步，发布了NIPT规范，该规范明确了NIPT合用范畴、界定了NIPT在整体产前筛查与诊断服务体系中合理定位，规范了临床服务流程和质量控制，有助于提高国内NIPT服务质量和管理水平。

刘俊涛专家结合临床应用实践，对其进行了专业解读。

　　第一某些合用范畴

　　一、合用目的疾病

　　规范原文：

依照当前技术发展水平，高通量基因测序技术在产前筛查与诊断领域合用目的疾病为常用胎儿染色体非整倍体异常（即21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征）。

　　解读：

21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征是当前最常用三大染色体疾病，会引起流产和新生儿死亡。

相比于其她染色体疾病，这三类疾病发生数最多。

用NIPT检测这三类染色体非整倍体异常，是有充分、科学临床数据支持。

　　二、合用时间

高通量基因测序产前筛查与诊断时间应当为12+0-26+6周，最佳检测时间应当为12+0-22+6周。

NIPT检测孕妇血液中胎儿游离DNA并不是来自胎儿自身，而是来自于胎盘。

胎盘来源DNA片段含量与孕周密切有关，当游离DNA含量低于4%时，NIPT检测也许失败或浮现假阴性，因而规定孕周不不大于12周，这样DNA含量可充分达到检测规定。

此外，规定孕周不大于26周，重要目是若NIPT检测呈阳性，可预留充分时间进行产前诊断以确诊。

　　三、受检人群

　　合用人群规范原文：

（一）血清学筛查、影像学检查显示为常用染色体非整倍体临界风险（即1/1000≤唐氏综合征风险值<

1/270，1/1000≤18三体综合征风险值<

1/350）孕妇。

（二）有介入性产前诊断禁忌证者（先兆流产、发热、有出血倾向、感染未愈等）。

　　（三）就诊时，患者为孕20+6周以上，错过血清学筛查最佳时间，或错过常规产前诊断时机，但规定减少21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征风险孕妇。

基于对受检人群进行分类必要，临床医生必要理解如下事项：

　　NIPT临床数据显示，T21临界风险孕妇中，T21阳性率约0.48%，远高于T21在新生儿中阳性率（1/600-1/800）。

将临界风险人群纳入NIPT合用人群，对孕妇具备较好收益，对出生缺陷防控也具备积极意义。

　　某些有先兆流产、发热、有出血倾向、感染未愈状况患者，她们对介入性产前诊断有一定禁忌，NIPT只需抽取孕妇外周血，可以让这些患者避开介入性诊断，不受禁忌症影响。

　　有些孕妇怀孕20+6周以上，错过了血清学筛查最佳时间，或错过了常规产前诊断时机，可以进行NIPT检测，这阐明NIPT较血清学筛查和羊膜腔穿刺孕周范畴更广。

　　慎用人群规范原文：

　　有如下几种情形孕妇属于慎用人群，即在该人群中本检测筛查效果较合用人群有一定限度下降，即筛查检出率下降，假阳性及假阴性率上升，或已符合介入性产前诊断指征，知情后回绝直接选取介入性产前诊断孕妇。

涉及：

（一）产前筛查高风险，预产期年龄≥35岁高龄孕妇，以及有其她直接产前诊断指征孕妇。

【第十七条　孕妇有下列情形之一，经治医师应当建议其进行产前诊断：

（一）　羊水过多或者过少；

（二）　胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形；

（三）　孕初期时接触过也许导致胎儿先天缺陷物质；

（四）　有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿；

（五）　年龄超过35周岁。

】

（二）孕周<

12周孕妇。

　　（三）高体重（体重>

100公斤）孕妇。

　　（四）通过体外受精-胚胎移植（如下简称IVF-ET）方式受孕孕妇。

　　（五）双胎妊娠孕妇。

　　（六）合并恶性肿瘤孕妇。

　　随着环境污染及生育年龄延后，高龄孕妇越来越多。

研究显示，高危及高龄孕妇怀有染色体非整倍体与其她染色体疾病风险明显升高。

NIPT临床数据显示，高龄孕妇中三大染色体非整倍体阳性率约1.36%，高风险孕妇中三大染色体非整倍体阳性率约0.94%。

在NIPT技术浮现前，高危及高龄孕妇只能选取介入性产前诊断。

医生需要注意是，本次规范将此某些人群归入慎用人群，此某些人群在知情后回绝选取介入性产前诊断，在NIPT检测前医生必要充分告知孕妇其风险。

　　对于孕周不大于12周时，北京协和医院曾开展过NIPT早孕期临床研究，成果发现，12孕周前，约5%孕妇胎儿游离DNA含量低于NIPT检测最低限4%，因而不大于12孕周，NIPT检测存在假阴性风险。

　　高体重孕妇作为慎用人群，是由于她们血浆中胎儿游离DNA含量偏低。

高体重孕妇怀孕后，血液循环系统会增大，这进一步稀释了血浆中胎儿游离DNA，同步她们血液中相对增多凋亡脂肪细胞，增长了血浆中妈妈游离DNA含量，从而导致样本中胎儿游离DNA含量减少，一旦其含量减少到最低极限水平4%，就存在假阴性风险。

　　通过体外受精-胚胎移植方式受孕孕妇，她们妊娠状况比较复杂，容易浮现双胎/多胎妊娠、“双胎一胎消失综合征”等状况，NIPT成果将也许不精确。

　　双胎妊娠孕妇状况比较复杂。

双胎分为同卵双胎和异卵双胎，对于同卵双胎，NIPT检测等同于单胎。

对于异卵双胎，如果一胎为正常胎儿，一胎为染色体非整倍体高风险胎儿时，虽然总体血浆胎儿游离DNA含量上升，但单个胎儿游离DNA含量却是相对减少，大概10-15%双胎胎儿游离DNA含量低于4%，存在假阴性风险。

如果双胎中有一胎发生初期流产，残留胎儿游离DNA会干扰检测，导致成果不精确。

　　对于患有恶性肿瘤孕妇，NIPT检测也许会浮现假阳性。

由于恶性肿瘤细胞染色体和基因组多会发生变异，也许肿瘤自身即具有T21、T18或T13异常细胞，细胞凋亡后释放异常基因组DNA进入母体血浆，这些都会导致NIPT检测浮现假阳性。

　　不合用人群规范原文：

（一）染色体异常胎儿分娩史，夫妇一方有明确染色体异常孕妇。

（二）孕妇1年内接受过异体输血、移植手术、细胞治疗或接受过免疫治疗等对高通量基因测序产前筛查与诊断成果将导致干扰。

　　（三）胎儿影像学检查怀疑胎儿有微缺失微重复综合征或其她染色体异常也许。

　　（四）各种基因病高风险人群。

　　染色体异常胎儿分娩史，夫妇一方有染色体异常夫妇，均有明确介入性产前诊断指征，应直接进行介入性产前诊断。

　　孕妇1年内接受过异体输血、移植手术、细胞治疗或接受过免疫治疗，有也许这些外来组织和细胞存在21三体、18三体、13三体异常，细胞凋亡后基因组DNA进入妈妈外周血浆中，检测就存在假阳性风险。

　　胎儿微缺失微重复综合征和其她染色体异常等疾病不在NIPT检测疾病范畴内，如果影像学检测异常，应直接进行介入性产前诊断。

　　基因病也不在NIPT检测范畴内，如果有家族遗传史基因病高风险人群规定排除基因病风险，应酌情进行介入性产前诊断。

　　其她规范原文：

（一）对未接受中孕期血清学筛查而直接进行高通量基因测序产前筛查与诊断孕妇，应当在孕15周至20+6周期间进行胎儿神经管缺陷风险评估。

（二）禁止高通量基因测序产前筛查与诊断用于非医学需要胎儿性别鉴定。

　　NIPT不能做胎儿神经管缺陷筛查，因而对未接受中孕期血清学筛查而直接进行NIPT检测孕妇，应当及早进行胎儿神经管缺陷风险评估。

　　随着国家二胎政策放开，高龄产妇增长，胎儿性别鉴定需求越来越多，但这是国家严令禁止。

因而，对于NIPT，国家也禁止将其用于非医学需要胎儿性别鉴定。

　　第二某些临床服务流程

　　临床技术程序规范原文：

（一）凡符适当用人群原则并自愿进行此项检测孕妇，或符合慎用人群原则但强烈规定进行此项检测孕妇，医师应当对孕妇本人及其家属详细告知该检测目的病种、目、意义、精确率、风险和局限性，以及检测种类、费用和技术流程。

（二）在孕妇充分理解以上事项后，产前诊断机构负责收集孕妇病史、订立知情批准书、采集外周血，依照检测成果，生物信息学分析，拟定胎儿与否有相应非整倍体综合征高风险。

　　（三）医师应当对孕妇提供检测后临床征询及高风险孕妇后续解决，在知情批准前提下对高风险孕妇进行产前诊断，并负责随访妊娠结局。

　　知情批准书订立规范原文：

（一）产前诊断机构只对已订立知情批准书，批准参加该检测孕妇进行检测。

（二）医师在孕妇订立知情批准书时应当告知当事人如下要点：

　　1.对存在产前诊断指征孕妇建议其优先选取介入性产前诊断。

　　2.告知该检测能检出目的疾病种类。

　　3.告知该检测可以达到检出率、假阳性率，强调该检测成果不能视为产前诊断，高风险成果必要行介入性产前诊断确诊；

以及低风险成果具备假阴性也许性。

　　4.告知该检测有失败风险，也许会规定重新采血。

　　5.依照知情批准书内容告知该检测局限性。

　　6.依照知情批准书内容告知影响该检测因素。

　　7.医生对病例个案以为应当阐明有关问题。

　　检测后临床征询及高风险孕妇后续解决规范原文：

（一）对成果为低风险孕妇，应当提示此检测并非最后诊断，不排除漏检也许，且不能排除其她染色体疾病。

（二）对成果为高风险孕妇，应当建议其进行后续介入性产前诊断；

不应当仅依照本检测高风险成果做终结妊娠建议和解决。

　　（三）试点产前诊断机构应当负责高风险病例后续临床征询和产前诊断，临床征询率应达100%，产前诊断率应达95%以上。

　　（四）如果存在胎儿影像学检查异常，无论该检测成果是低风险还是高风险，都应当对其进行专业遗传征询及后续相应诊断服务。

　　最后刘专家提示，NIPT是一项较好技术，但不是所有医院或公司都可以开展。

如果自己所在医院不在卫计委发布108家试点单位名单内，那么就不能开展NIPT检测。

如果想开展有关检测服务，可以与某些108家试点单位建立合伙关系，从而减少产前检测承担。