健康评估学习Word文档下载推荐.docx
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2.主要症状特点的问诊包括（）
A.症状出现的部位B.症状的性质C.症状持续的时间
D.症状的严重程度E.使症状加重或缓解的因素
五、思考题
1.解释以功能性健康型态组织护理问诊内容的意义。
2.FlorenceNightingale于100多年前曾经说过：
“不可将护理与医疗混淆在一起……”。
以本节所学护理问诊的目的和内容为例，你是赞同还是反对上述说法？
为什么？
六、开放性讨论题
1.比较并讨论本节介绍的2个不同模式问诊内容的异同，以护理的定义为基准，你认为何者更适合于护理专业采集病史的需要？
2.如何才能从护理的角度提出问诊的要点？
3.通过本节的学习，你能否体会到自己将要，并且应该承担的专业责任是什么？
参考答案
一、配对题
1.D2.C3.B4.A5.E
1.实足年龄2.从起病到就诊或入院3.伴随症状4.同样遗传有关5.多项
备选答案的问题
1.D2.D3.B4.C5.D
1.DE2.ABCDE
1.该型态从独特的专业角度，规定了整体护理评估所涉及的人的身体功能、生理健康、心理健康和社会健康等方面的具体内容，使问诊的内容带有明显的护理特征。
由此教给学生的评估知识与技能更有利于培养学生基于护理的以人为中心的整体评估观念，增强学生的专业意识，从而使学生将护士在护理实践中通过评估确认病人的问题及在此基础上作出护理诊断的行为，视为护理专业自主的、独特的、有别于医疗诊断的职责和临床护理工作的有机组成部分。
但其在护理实践中被接受的程度远不如传统医学评估模式在医疗评估过程中使用的那么普遍。
即便如此，功能性健康型态模式已被越来越广泛地用于护理评估，以确定个体整体健康状况及其护理的需求。
2.护士问诊的目的是为了获取有关病人对现存的或潜在的健康问题在生理、心理、社会、精神等方面反应的感受，以对病人上述各方面的反应作出临床判断，确立护理诊断，而不是对症状的诊断与鉴别诊断。
为强调问诊所收集的应该是侧重于病人对健康问题或疾病的反应的资料，可采用MarjoryGordon的功能性健康型态组织问诊的内容。
医生问诊的目的主要是了解疾病发生、发展及其变化的过程，以对疾病的本质作出判断，确立疾病诊断，所以其问诊的框架与具体内容更侧重于疾病本身。
由此可见，就问诊的目的和内容而言，基于各自专业的角度，护士与医生虽然采用同样的方法去问诊，但问诊的目的与内容是不同的。
综上所述，我赞同FlorenceNightingale有关不可将护理与医疗混淆在一起的说法。
第二节、常见症状问诊
三、水肿习题
1.心源性水肿A.初为晨起眼睑与颜面部水肿，以后可发展至全身2.肾源性水肿B.以腹水为主要表现，头面部及上肢多无水肿
3.肝源性水肿C.非凹陷性，以口唇、眼睑及下肢胫前明显
4.黏液性水肿D.首先出现于身体下垂部位，以后发展到全身
1.液体在组织间隙内呈弥漫性分布，称为_________。
2.全身性水肿组织间隙内液体积聚量较少，虽有水肿，检查时不易发现者，称为_________。
3.组织间隙内液体积聚量达4~5kg以上，外观和指压凹陷明显，称为________。
4.与全身严重水肿伴大量胸腔积液相关的现存性护理诊断为__________。
5.与严重水肿致使皮肤水疱形成相关的现存性护理诊断为__________。
1.心源性水肿见于（）
Ａ．左心房衰竭Ｂ．左心室衰竭
Ｃ．右心室衰竭Ｄ．全心衰竭
２．黏液性水肿见于（）
A.肾上腺皮质功能亢进B.肾上腺皮质功能减退
C.甲状腺功能亢进D.甲状腺功能减退
3.可引起水肿的药物是（）
A.阿司匹林B.肾上腺糖皮质激素
C.呋塞米D.氢氯噻嗪
4.心源性水肿与肾源性水肿鉴别的要点为（）
A.水肿初始部位B.水肿严重程度C.水肿的性质D.水肿与体位的关系
5.观察水肿最有价值的指标是（）
A.指压后组织平复速度B.全身组织水肿范围C.24小时尿量变化D.体重增减
1.可引起全身水肿的疾病有（）
A.右心衰竭B.失代偿性肝硬化C.肾脏疾病D.甲状腺功能减退E.丝虫病
2.可引起局部水肿的疾病有（）A.营养不良B.经前期紧张综合征C.甲状腺功能减退D.下肢深静脉栓塞
E.丝虫病
1.评估严重水肿卧床不起的病人时，应特别注意什么问题？
为什么?
2.大量胸腔积液或大量腹腔积液对病人可产生哪些影响？
说明其发生机制。
一、案例分析题
病例简介女性，60岁，有心脏病史20余年，近来全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有水疱形成，尿量减少，500~600ml/d，卧床不起。
1.该病人水肿程度如何？
多由哪种病因所致？
2.该病人进一步评估的要点有哪些？
3.就该病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设/合作性问题假设及其相关因素或危险因素。
1.D2.A3.B4.C
1.全身水肿2.隐性水肿3.显性水肿4.活动无耐力5.皮肤完整性受损
1.C2.D3.B4.A5.D
1.ABC2.CDE
1.在评估严重水肿卧床不起的病人时，应以水肿对病人的影响为重点。
水肿可致水肿区域组织细胞营养不良，对感染的抵抗力下降，易发生皮肤溃疡和继发感染，一旦破溃后伤口不易修复。
此外，卧床不起本身也是导致皮肤完整性受损的高危因素。
因此，对严重水肿卧床不起的病人进行评估时，应特别注意其有无对皮肤溃破和继发感染等情况。
2.大量胸腔积液可压迫肺组织，是呼吸面积减少，影响换气功能；
大量腹水可使横隔抬高，限制呼吸运动，两者均可导致呼吸困难，使病人的活动和运动功能减退。
六、案列分析题1.该病人为全身水肿。
临床上根据全身水肿的程度将其分为：
①轻度：
水肿仅见于眼睑、眶下软组织，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷，平复较快；
有时早起全身性水肿者可仅有体重迅速增加而无水肿征象。
②中度：
全身疏松组织均可见明显水肿，指压后组织凹陷较深，平复缓慢。
③重度：
全身组织严重水肿，身体低垂部位的皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有胸腔、腹腔和鞘膜腔积液，外阴部亦可见明显水肿。
由该病例简介中可知，病人全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有水疱形成，按上述标准应属于重度水肿。
此外，病人有心脏病史20余年，且水肿以身体低垂部位明显，此符合心源性水肿的临床表现特点，所以就水肿的病因而言，最可能是心脏疾病所致的重度心源性水肿。
2.
（1）水肿对病人的影响：
包括：
①近期有无体重增加，若有，增加了多少，以作为“体液过多：
水肿，与心功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据；
②每日尿量，有无减少，以作为“体液过多：
水肿，与心脏功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据；
③有无脉搏增快、血压升高、活动后气促等容量负荷过重的情况，以作为“活动无耐力，与心脏功能不全所致容量负荷过重有关”的现存性护理诊断的依据；
④有无活动受限、呼吸困难或不能平卧等情况，以作为“活动无耐力，与大量胸腔积液所致呼吸困难有关”的现存性护理诊断的依据；
⑤水疱的处理情况，有无皮肤破溃和继发感染情况，以作为“皮肤完整性受损”的现存性护理诊断的依据。
（2）诊断、治疗与护理经过：
重点为：
①每日饮食、饮水和钠摄入的情况，有无限制水、钠摄入及其具体情况；
②目前治疗情况，是否采用利尿治疗，若有，药物名称、给药途径、剂量及效果如何，有何不良反应，以作为进一步制订护理计划的参考。
3.
（1）体液过多：
水肿与心脏功能不全所致水钠潴留有关。
（2）皮肤完整性受损与严重水肿所致皮肤水疱形成有关。
此外，与病人有关的现存性护理诊断或合作性问题还包括“活动无耐力”、“潜在并发症：
急性肺水肿”等，但应在进一步收集资料的基础上，根据结果方可予以确定或排除。
五、呼吸困难习题
1.吸气性呼吸困难A.呼吸浅快，吸气与呼气均感费力
2.呼气性呼吸困难B.吸气费力，时间明显延长，重者出现“三凹征”
3.混合型呼吸困难C.呼气费力、呼气时间明显延长或缓慢二、填空题
1.三凹征的特征为吸气时________、_______和_______明显凹陷。
2.酸中毒呼吸困难的特征为_________。
3.呼吸浅表、缓慢，可有节律异常如间停呼吸________所致呼吸困难的特征。
4.呼吸变慢变深，常伴有鼾声和呼吸节律异常如呼吸遏制、双吸气样呼吸为_______所致呼吸困难的特征。
5.病人多于熟睡中突感胸闷、憋气，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解，为________的特点。
1.夜间阵发性呼吸困难主要见于（）
Ａ．右心衰竭Ｂ．急性左心衰竭Ｃ．全心衰竭Ｄ．肺气肿
２．吸气性呼吸困难产生的主要原因为（）
Ａ．喉、气管、大气管狭窄或阻塞，气流进入肺部不畅
Ｂ．广泛肺部病变，呼吸面积减少
Ｃ．细支气管痉挛、狭窄，气流呼出不畅
Ｄ．呼吸中枢兴奋性降低
３．混合型呼吸困难产生的主要原因为（）
４．呼气性呼吸困难产生的主要原因为（）
５．左心衰竭呼吸困难产生的主要原因为（）
Ａ．肺淤血Ｂ．体循环淤血Ｃ．气道阻塞Ｄ．呼吸中枢受抑制
１.心源性呼吸困难的临床表现特点为（）
Ａ．活动时出现或加重Ｂ．休息后减轻或缓解
Ｃ．坐位减轻Ｄ．仰卧位加重Ｅ．重者端坐呼吸
２．重度呼吸困难的表现为（）
Ａ．高登及上楼时气急Ｂ．重度活动后呼吸困难
Ｃ．洗脸、穿衣时感呼吸困难Ｄ．休息时感呼吸困难
Ｅ．日常生活完全依赖他人帮助
五、思考题１.比较呼气性呼吸困难、吸气性呼吸困难与混合性呼吸困难临床表现的异同。
２.判断呼吸困难严重程度的主要依据是什么？
简述不同程度呼吸困难病人的临床表现特点。
六、案例分析题
病例简介男性，58岁，吸烟40年，每日1包烟，咳嗽咳痰30余年。
近3天来发热、喘息，经抗感染治疗喘息不缓解，动则加剧。
体格检查：
体温37.8℃，呼吸30次/分，口唇发绀，呼吸费力，呼气时间延长，听诊两肺可闻及哮鸣音，右下肺较多湿啰音。
1.该病人最可能发生的是什么问题？
推测其类型并阐明理由。
2.该病人还需要通过进一步问诊明确的问题有哪些？
3.就该病人病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设及依据。
1.B2.C3.A
1.胸骨上窝锁骨上窝肋间隙
2.呼吸深长而规则可伴有鼾声
3.吗啡巴比妥类药物
4.重症颅脑疾病
5.夜间阵发性呼吸困难
1.B2.A3.B4.C5.A
1.ABCDE2.CDE
1.无论何种呼吸困难类型的病人均可有空气不足、呼吸费力的感觉。
吸气性呼吸困难者主要表现为吸气费力，时间明显延长，重者可出现“三凹征”；
呼气性呼吸困难者主要表现为呼气费力，呼气时间明显延长或缓慢，常伴哮鸣音；
混合型呼吸困难者吸气与呼气均感费力，呼吸浅快，常伴呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。
2.临床上通常以病人完成日常生活活动情况来判断呼吸困难的程度。
轻度呼吸困难者可在平地行走，登高或上楼时感气急，于中度或重度体力活动后可出现呼吸困难；
中度呼吸困难者平地慢步行走中途需休息，轻体力活动时感到呼吸困难，日常生活完全依赖他人帮助。
1.病人喘息，动则加剧，体格检查呼吸30次/分，所以最可能发生的是呼吸困难。
根据病人有吸烟史40年，咳嗽咳痰30余年等资料，可推测其呼吸困难是由于呼吸困难系统疾病所致。
肺源性呼吸困难常见的有吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难3种类型。
该病人呼气费力，呼气时间延长，听诊两肺哮鸣音，符合支气管痉挛所致呼气性呼吸困难的临床表现特点。
此外，病人有发热，右下肺听诊闻及较多湿啰音，所以还应考虑其有无因肺炎导致呼吸面积减少而引起的混合型呼吸困难。
2.对于该病人还需要进一步问诊明确的问题主要是呼吸困难的严重程度及对日常生活活动的影响，有无因呼吸困难引起言语困难、意识障碍等表现，有无紧张、焦虑、恐惧等情绪反应，有无因呼吸困难所致睡眠障碍，以及诊断、治疗与护理经过，重点为吸氧情况、效果如何，有无使用解痉药物、药物名称及其效果如何。
3.
（1）低效性呼吸型态。
依据：
呼吸费力，呼气时间延长，呼吸30次/分，口唇发绀，听诊两肺可闻及哮鸣音，右下肺较多湿性啰音。
（2）活动无耐力。
病人呼吸困难，动则加剧。
六、咳嗽与咳痰习题
1.无色透明痰A.多见于支气管肺癌、肺结核和肺淤血
2.黄色或黄绿色痰B.多见于急性肺水肿
3.粉红色泡沫痰C.多见于急性支气管炎、支气管哮喘
4.铁锈色痰D.多见于化脓性细菌感染
5.分层痰E.多见于肺炎球菌肺炎和肺梗死
6.粉色或粉红色痰F.多见于支气管扩张和肺脓肿
1.咳嗽时间小于3周称为_______。
2.咳嗽时间大于3周称为________。
3.咳嗽短促、断续、音调高，可单发、散发或阵发性咳嗽为_______的临床表现特点。
4.咳嗽伴痰液称为_________。
5.夜间咳嗽多见于_________病人。
6.极度衰弱或声带麻痹者咳嗽的音色特点为_________。
7.骨质疏松者可因剧烈咳嗽导致___________。
8.不能有效咳痰者，痰液潴留可诱发或加重肺部感染，使肺__________功能受损。
1.引起咳嗽与咳痰最常见的病因是（）
A.呼吸系统疾病B.心血管疾病C.血液系统疾病D.消化系统疾病
2.突然发生的咳嗽多见于（）
A.呼吸道异物B.慢性支气管炎C.支气管扩张D.肺结核
3.长期慢性咳嗽多见于（）
A.吸入刺激性气体B.呼吸道异物C.气管或支气管分叉部受肿瘤压迫D.慢性支气管炎
4.浓痰伴恶臭提示（）
A.肺炎球菌感染B.厌氧菌感染C.结核菌感染D.化脓性细菌感染
5.咳嗽伴夜间阵发性呼吸困难，见于（）
A.肺气肿B.肺结核C.左心功能不全D.右心功能不全
6.与无力咳嗽及咳痰相关的现存性护理诊断为（）
A.清理呼吸道无效B.营养不良：
低于机体需要量
C.睡眠型态紊乱D.潜在并发症：
自发性气胸
7.与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加有关的现存性护理诊断为（）
8.与夜间频繁咳嗽有关的现存性护理诊断为（）
自发性气胸
9.与剧烈咳嗽有关的合作性问题为（）
10.咳嗽声音嘶哑多见于（）
A.极度衰弱B.声带麻痹C.喉癌D.肺结核
1.咳嗽与清晨或夜间变动体位时加剧伴咳痰，多见于（）A.慢性支气管炎B.支气管扩张症C.肺脓肿D.肺结核E.急性肺炎
2.剧烈咳嗽者应警惕有无并发（）
A.自发性气胸B.高血压C.肺不张D.肺气肿E.咯血
1.简述支气管扩张病人咳嗽咳痰的特点。
2.简述长期慢性咳嗽、咳痰对病人的影响。
病例简介男性，70岁。
有吸烟史50年，慢性咳嗽咳痰30年，每年冬季发病。
1周前因天气骤然变冷，发热、咳嗽、咳痰症状加重，到医院就诊。
T38.5℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压110/80mmHg，胸部视诊呈桶状胸，触诊双侧语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊两肺可闻及散在干啰音，左下肺闻及湿啰音。
1.为进一步确认该病人现存的或潜在的健康问题，还需要进一步通过问诊收集哪些资料？
2.通过进一步收集资料获得的结果为：
病人咳嗽的时间较长，有30年病程，逐渐加重，每年冬季发作，每
次持续3个月余，为慢性咳嗽。
咳嗽多伴咳痰为湿性咳嗽，痰的性质一般为白色黏液性，偶有黄色浓痰。
1周来食欲有所下降，夜间咳嗽频繁导致睡眠质量下降，活动后感胸闷、气急。
平时经常服用“止咳化痰药”，上述症状时轻时重。
请在分析和综合资料的基础上，列举该病人的护理诊断假设及其相关因素。
1.C2.D3.B4.E5.F6.A
1.急性咳嗽2.慢性咳嗽3.干性咳嗽4.湿性咳嗽5.左心衰竭和肺结核
6.低微或无声7.肋骨骨折8.通气与换气
1.A2.A3.D4.B5.C6.A7.B8.C9.D10.C
1.ABC2.AE
1.支气管扩张病人的咳嗽通常为湿性咳嗽，于清晨或夜间体位变动时明显。
浓痰、量大，每日可达100ml以上，静置后可出现分层现象：
上层为泡沫，中层为浆液或混浊黏液，底层为坏死组织，有恶臭味。
2.长期剧烈、频繁咳嗽可致呼吸肌疲劳、酸痛，使病人不敢有效咳嗽和咳痰，并可致头痛、失眠，或因食欲减退、机体能量消耗增加引起明显消瘦。
剧烈咳嗽可因脏层胸膜破裂引起自发性气胸，或因呼吸道黏膜上皮受损产生咯血，也可使近期胸、腹部手术者伤口裂开，骨质疏松者可因剧烈咳嗽导致肋骨骨折。
不能有效咳痰者，痰液潴留可诱发或加重肺部感染，并可使肺通气与换气功能受损。
1.为进一步确认该病人现存的或潜在的健康问题，需进一步问诊的内容包括咳嗽与咳痰的特点，如咳嗽时间、咳痰性质、咳痰节律和音色，咳痰的量、痰的性状、颜色及气味等，以及能否有效咳嗽与咳痰，咳嗽与咳痰对病人影响，诊断、治疗与护理经过。
2.该病人的可能的护理诊断假设及其相关因素如下：
（1）清理呼吸道无效与不能有效咳痰有关。
（2）活动无耐力与肺功能不全有关。
（3）睡眠型态紊乱与夜间频繁咳嗽有关。
七、咯血习题
1.少量咯血A.每日咯血量达500ml以上
2.中量咯血B.每日咯血量在100ml以内
3.大量咯血C.每日咯血量100~500ml
1.咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位出血并经口排出者，包括大量咯血、血痰或______。
2.肺结核、支气管扩张症、出血性疾病等所致的咯血，颜色多__________。
3.左心衰竭肺水肿所致的咯血为_________。
4.肺梗死引起的咯血为_______。
5.肺炎球菌性肺炎引起的咯血为________。
1.我国咯血的首要原因为（）
A.支气管扩张B.肺结核C.二尖瓣狭窄D.血液病
2.大咯血过程中咯血突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，最可能发生的情况是（）
A.窒息B.肺不张C.继发感染D.失血性休克
3.咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失，最可能发生的情况是（）A.窒息B.肺不张C.继发感染D.失血性休克
4.大咯血后出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等，最可能发生的情况是（）
5.大咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴肺部局限性干、湿啰音，最可能发生的情况是（）
6.大咯血直接致死的重要原因为（）
1.与大量咯血有关的现存性护理诊断或合作性问题是（）
A.恐惧B.潜在并发症：
肺不张C.潜在并发症：
窒息
D.潜在并发症：
低血容量性休克E.潜在并发症：
肺部感染
2.大咯血是指（）
A.每日咯血量在100ml以上B.每日咯血量100~500mlC.每日咯血量达500ml以上D.一次咯血100~300mlE.一次咯血300~500ml
1.少量咯血，如何与鼻咽部出血相区别？
2.如何鉴别咯血与呕血？
3.哪些病人在大咯血过程中应特别注意有无并发窒息？
出现哪些表现应考虑发生窒息的可能。
病例简介女性，58岁。
1天前，晨起感喉痒不适，剧咳后突然大口咯出鲜红色血液数次，每次约50~100ml，有血块，几小时内总量约达600ml，自觉头晕、心慌、气急，感到非常紧张、焦虑，即到医院就诊。
病人50年前患麻疹合并肺炎后，开始咯血止血治疗后好转。
体温37.2℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压100/60mmHg,意识清楚，呼吸略促。
口唇不发绀，无颈静脉怒张。
视诊胸部呈桶状胸，叩诊呈过清音，左肺下野闻及大、中水泡音和散在干啰音。
心脏听诊心率100次/分，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，肝脾未触及。
双下肢无水肿，可见杵状指（趾）。
1.请根据病人咯血的情况估计其咯血的量。
2.为进一步确认该病人现存的或潜在的健康问题，进一步重点评估的内容是什么?
3.列举该病人护理诊断或合作性问题的假设及相关因素或危险因素。
参考答案一、配对题
1.痰中带血2.鲜红3.浆液性粉红色泡沫样4.黏稠暗红色血痰5.铁锈色血痰
1.B2.A3.B4.D5.C6.A
1.ABCDE2.CE
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