护理质量控制Word文档格式.docx

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7.不能自行留取痰标本者，护士应协助留取。

8．协助患者漱口。

9．查看标本质量，将符合要求的标本送检。

10.洗手、记录。

二、护理缺陷问题

1．痰标本容器于标本采集前污染。

2.未与患者进行有效沟通，患者不能有效配合。

3.采集时间不合适.

4．患者漱口不彻底，污染痰标本。

5．未充分评估患者，影响痰标本的质量。

6．患者不能掌握正确咳痰方法，影响痰标本的质量。

7．留取痰标本后，未查看标本的质量是否符合要求。

8．未能将标本及时送检。

1．痰标本容器应洁净、干燥，痰培养容器应保持无菌，避免造

成人为污染。

护士于收集标本前检查容器是否符合要求。

2．与患者进行有效沟通，使其懂得正确留取痰标本的方法和

重要性，取得患者的配合，提高痰标本的质量。

3．清晨起床后的第一、二口痰标本，痰内细菌、脱落细胞较多,

能提高检查的阳性率。

痰标本采集时间一般以清晨较好。

4．指导患者彻底漱口，减少口腔常存菌或杂物污染，提高痰标

本的阳性检出率。

5．充分评估患者，对于痰量少的患者，应给予叩背协助咳痰

必要时采取痰诱导方法；

无自主能力咳痰者，应采用无菌吸痰术

确保痰标本的质量。

6．针对不同的患者采用个性化指导方式，使其掌握正确的咳

痰方法，留取气管深部的痰液。

7．护士于送检前检查痰标本质量是否符合要求，避免标本中

混有唾液。

8．痰标本留取后及时送检。

痰液室温下延搁2。

5小时会降

低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他奠拉菌和葡萄球菌的检出率,

而定植于上呼吸道的非致病菌和革兰阴性杆菌会过度生长。

痰脱

落细胞学检查痰标本应于1—2小时内送化验室。

第三节氧驱动雾化吸入法

1．评估患者情况，选择合适的雾化器。

2．洗手、戴口罩，遵医嘱配置雾化药液。

3．备齐用物携至患者床旁。

4．核对患者，向其解释雾化的目的、操作方法及注意事项。

5．协助患者取半坐位或半坐卧位。

6．安装氧气表和湿化瓶，连接雾化管道。

7．将雾化药液注入雾化罐内，保证适宜的气雾温度。

8．调节氧流量，使雾化药液气雾流量适当。

9．协助并指导患者使用雾化器。

10.观察雾化疗效。

11.雾化结束后，摘下雾化器，关闭氧气。

需吸氧者予以连接

氧气管道，调节氧流量。

12.清洁患者面部，协助患者漱口，必要时协助患者排痰。

13.整理用物，用后雾化器严格消毒。

14.洗手，记录。

1．未充分评估患者的情况，影响雾化效果。

3．雾化管道连接不牢固，雾化过程中管道脱落。

4．先调节氧流量，再将雾化药液注入雾化罐内，易引起药液外溅。

5．氧气流量调节过大或过小，使雾化药液气雾流量不合适。

6．雾化药液气雾温度过低。

7．未协助患者漱口。

8．雾化器用后未严格执行消毒隔离制度。

1．充分评估患者情况，无明显胸闷憋气者可选用含嘴式雾化

吸入器，伴胸闷憋气者可选用面罩式雾化器。

了解患者鼻腔是否

通畅，有无鼻腔疾患，避免影响雾化效果。

2．与患者进行有效沟通，取得患者配合，使用含嘴式雾化吸入

器，指导患者采用嘴深吸气鼻呼气方式；

使用面罩式雾化器,指导患者采用鼻深吸气嘴呼气方式，保证雾化效果。

3．雾化管道妥善牢固连接，与氧气连接端勿面向患者,避免在

雾化过程中，雾化管道因高速氧气气流产生的压力而导致脱落,产

生安全隐患。

4．先将雾化药液注入雾化罐内，再打开氧气，调节氧流量,避

免高速氧气气流使药液外溅。

5．一般氧流量6—8Umin。

避免因氧流量过大,导致雾化气

雾流量过大过急，引起气道阻力增加，造成二氧化碳排出受阻.

6．病室内保持适宜的温度。

配置雾化药液的溶剂应避免温度

过低，以保证适宜的气雾温度，避免吸入低温气体引起呼吸道

痉挛。

7．雾化结束后，协助患者漱口，特别是使用激素类药物后,应

即刻使用清水漱口，以减少口咽部的激素沉积，减少真菌感染等不

良反应的发生。

8．雾化器做到专人专用，用后严格消毒，避免交叉感染.

第四节经气管插管／气管切开

1．评估患者，掌握合适的吸痰时机。

2．检查吸引器性能及负压大小是否合适。

3．洗手、戴口罩，备齐用物携至患者床旁。

4．向患者解释吸痰的目的及操作方法，安慰患者，消除其紧张

情绪。

5．协助患者取适宜卧位。

6．吸痰前给予纯氧吸入或提高氧流量1~2分钟。

7．铺治疗巾于患者颌下，打开吸痰管外包装，戴手套，操作者

一手取吸痰管并保持无菌，另一只手取吸引器连接头与吸痰管连

接，观察吸痰管是否通畅。

操作注意无菌原则，避免污染吸痰管。

8．将吸痰管旋转插至人工气道远端，再旋转上提，边吸边旋

转，吸痰时间不得超过15秒。

9．吸痰过程中严密观察心率、心律、呼吸及血氧饱和度的

13.评估吸痰效果。

14.协助患者取舒适体位。

15.整理用物，洗手，记录。

1．未充分评估患者，不能做到按需吸痰。

2．吸引器负压大小不合适。

3．清醒患者，未与其进行有效沟通，导致患者产生恐惧、紧张情绪.

4.吸痰前后未给予纯氧吸入或提高氧流量。

5．吸痰管选择不合适。

6．未严格执行无菌操作原则。

7．吸痰时间过长，吸痰过程中反复提插吸痰管。

8．吸痰过程中未严密观察病情

。

三、护理质量改进措施

1．充分评估患者，根据听诊痰鸣音、血氧饱和度监测、气道压

力监测、患者咳嗽症状、体位改变前后、气囊放气减压前等情况综

合判断，掌握合适的吸痰时机。

2．需根据患者的病情和痰液的性质，选择合适的负压。

避免

负压过大损伤气道黏膜，或压力过小达不到吸痰的最佳效果。

3．重视与行人工气道的清醒患者建立有效的交流方式。

操作

前应向患者解释，操作中及操作后应安慰鼓励患者，取得患者的有

效配合，增强吸痰的效果。

4．吸痰前后给予纯氧吸入或提高氧流量，可有效预防缺氧引

起的不良后果。

5．合适的吸痰管是有效安全吸痰的保证，吸痰管宜选用韧性、

多孔、透明的硅胶管，吸痰管的外径一般为气管套管内径的1/2至

l／3。

吸痰管过硬，可增加对气遭黏膜的机械刺激和损伤；

过粗会

阻碍气体交换和加重缺氧；

过软和过细，会影响吸痰效果。

有条件

可选择密闭式吸痰装置。

6．操作过程中严格执行无菌原则，避免污染吸痰管。

先吸气

管内痰液，后吸口腔、鼻腔内的痰液，每次吸痰均需更换吸痰管。

吸痰用物应一次性使用，湿化液保持无菌，避免增加感染。

7．吸痰时动作宜轻柔，避免吸痰管在气道内反复提插’损伤气

道黏膜。

吸痰管在气道内吸痰时间不能超过15秒以免引起缺

氧、心律失常等不良反应。

8．吸痰过程中严密观察病情，一旦出现心律失常或血氧饱和

度降至90﹪以下等情况，应及时停止吸痰操作，以免引起严重并

发症。

第五节经口腔、鼻腔吸痰法

1．评估患者，了解患者口腔、鼻腔情况。

4．核对患者，向患者解释吸痰的目的及操作方法，安慰患者，

消除其紧张情绪。

6．吸痰前给予提高氧流量。

7．铺治疗巾于患者颌下，打开吸痰管外包装，戴手套。

操作者

一只手取吸痰管并保持无菌，另一只手取吸引器连接头与吸痰管

连接，观察吸痰管是否通畅。

操作时注意无菌原则，避免污染吸

痰管。

8．暂闭负压，将吸痰管自患者鼻腔旋转插至咽喉部。

9．打开负压，旋转上提吸痰管，吸痰时间不超过15秒。

10.吸痰过程中严密观察心率、心律、呼吸及氧饱和度的变化。

11.更换吸痰管，暂闭负压，将吸痰管自患者口腔旋转插至咽

喉部，打开负压，旋转上提吸痰管，吸痰时间不超过15秒。

12.评估吸痰效果，协助患者擦净面部。

13.吸痰后给予高氧流量吸入1--2分钟，将氧流量调回原值。

14.协助患者取舒适体位。

15.整理用物，洗手，记录。

1．未充分评估患者，不能做到安全吸痰。

2．吸虬器负压大小不合适。

3．清醒患者，未与其进行有效沟通，导致患者产生恐惧、紧张

4．吸痰前后未给予提高氧流量。

5．吸痰管选择不合适。

6．未严格执行无菌操作原则。

7．吸痰过程中未控制负压。

8．吸痰时间过长，吸痰过程中反复提插吸痰管。

9．吸痰过程中未严密观察病情。

1．充分了解患者的意识状态、生命体征、呼吸道分泌物情况及

口腔、鼻腔情况，避免吸痰引起相关并发症。

3．与清醒患者进行有效沟通，操作前向患者充分解释，操作中

及操作后安慰鼓励患者，取得患者的有效配合，可增强吸痰的效果。

4．吸痰前后给予提高氧流量，可有效预防缺氧引起的不良后果。

5．选择韧性、多孔、透明、粗细合适的硅胶管。

吸痰管过硬，可

增加对气道黏膜的机械刺激和损伤；

过粗会阻碍气体交换和加重

缺氧；

6．操作过程中严格执行无菌原则，避免污染吸痰管，每次吸痰

均需更换吸痰管。

吸痰用物应一次性使用，避免增加感染。

7．将吸痰管自患者鼻腔或口腔旋转插至咽喉部过程中，严格

控制负压，以免造成黏膜损伤。

8．吸痰时动作宜轻柔，避免吸痰管反复提插，以免损伤粘膜。

吸痰时间不能超过15秒，以免引起缺氧、心律失常等不良反，

9．吸痰过程中严密观察病情，一旦出现心律失常或血氧饱和

度降至90%以下等情况，及时停止吸痰操作，以免引起严重并发

症。

第八节胸腔闭式引流患者的护理

1．确保引流装置的密闭确保引流瓶及引流管无裂痕、无漏

气。

引流瓶长管应置于液面下1—2cm。

更换引流瓶或搬动患者

时，需用两把血管钳双重夹紧引流管近心端。

2．保持引流通畅密切观察引流管内的水柱是否随呼吸上下

波动及有无气体自引流瓶液面逸出。

正常情况下水柱波动幅度为

4~6cm。

引流瓶液平面应低于引流管胸腔出口平面60—100cm。

引流液黏稠或引流血液时，应根据病情定时挤捏引流管（由胸腔

端向引流瓶端的方向挤压）。

3．妥善固定引流管引流管妥善固定于床旁，长度适宜，既要

便于患者翻身活动，又要避免过长扭曲受压。

4．保持舒适的卧位血压平稳者取半卧位，利于呼吸、咳嗽、

排痰及胸腔引流。

胸腔积液者可取患侧卧位，减少胸水对健侧肺

的压迫。

5．严密观察病情观察患者胸闷、呼吸困难、胸痛等情况及治

疗后的反应；

观察引流液量、颜色和性质；

观察有无皮下气肿；

观察

置管切口处及周围皮肤。

6．预防感染操作严格按无菌原则；

置管切口处有渗血、渗液，及时消毒更换敷料；

防止引流液倒流。

7．肺功能锻炼根据患者的情况，鼓励深呼吸、咳嗽及吹气球

练习，以促进受压萎陷的肺扩张，加速胸腔内气体、液体的j{}出。

避免用力屏气、咳嗽等增加胸腔内压的活动。

1．不能保持引流装置的密闭性。

2．引流液过多，未及时处理，不能保证有效引流。

3．未严格执行无菌操作原则。

4．更换引流瓶前未评估患者情况，操作不熟练使操作时间过

长，致病情加重。

5．意外脱管。

1．胸腔闭式引流术前或更换引流瓶前，严格检查引流装置是

否密闭，引流瓶及引流管有无裂痕、漏气。

引流瓶应始终保持直

立，防止倾斜，避免引流瓶长管露出液面。

2．若引流液过多，应及时更换引流瓶或更换引流瓶内液体，使

引流瓶长管置于液面下1—2cm，保持胸腔内压力在1~2crrlH20。

3．引流瓶及引流管始终低于置管切口，避免引流液倒流。

更换

引流瓶时，各连接处两端应严格消毒。

更换引流瓶及更换引流瓶内

液体时，应严格遵守无菌操作原则，避免人为污染，造成胸腔感染。

4．更换引流瓶前充分评估患者的一般情况及胸闷憋气情况，

若患者有明显呼吸困难，应延缓更换时间。

更换前充分做好物品

准备工作，再夹闭引流管；

更换过程中注意观察病情，询问患者的

主观感受，操作应熟练，尽量缩短操作时间；

更换后，鼓励患者深呼

吸及咳嗽，促进气体或液体的排出。

5．更换引流瓶时各连接处应牢固连接。

捏挤引流管时，应一

手在上固定引流管近心端，另一手由胸腔端向引流瓶端的方向挤

压，避免引流管脱出。

引流管长度适宜，并妥善固定，避免患者在

翻身或活动时将引流管脱出。

第四节上消化道出血患者的护理

1．出血期间绝对卧床休息。

2．出血期间禁饮食。

出血停止后可进食流质饮食。

3．出血期间做好口腔护理，对清醒可自理的患者协助漱口。

卧床期间注意皮肤护理，必要时建立翻身卡。

保持各种管道通畅

有效。

4．向患者解释病情，充分沟通，消除其紧张心理，增强战胜疾

病的信心。

5．密切观察患者精神、意识、呕血与黑便、颜面、皮肤、口唇、甲

床的色泽、颈静脉是否充盈、体温、血压、脉搏、心率的变化、尿量等。

6．观察药物的作用与不良反应，交代注意事项等，尤其是特殊

药物。

如十四肽生长抑素，此药应注意首剂问题和半衰期特别短

的问题，首次应用时遵医嘱将十四肽生长抑素250p.g缓慢静脉推

注，时间不少于5分钟进行冲击，随后按照250一500峭速度泵

入，间歇时间不超过3分钟，否则需要再次首剂冲击以保证稳定的

血药浓度。

7．准备好急救物品，出现微循环衰竭时抗休克处理；

药物止血

无效时配合三腔二囊管的应用等。

8．健康教育指导：

指导患者注意饮食，溃疡病患者要规律进食

且少食多餐，肝硬化患者应进食软饭；

遵医嘱应用药物，如保肝药、

降低门脉压力药物等，严格交代药物用法及注意事项等，药物应注

意研成粉末服用。

按时就诊、复查等。

1．饮食护理不到位。

2．皮肤护理未得到足够重视。

3．病情观察不够仔细。

4．特殊药物应用的注意事项不明确。

5．急救物品准备不全。

6．健康教育中药物应用指导不到位。

1．饮食护理要到位，如溃疡病患者出血可进流质饮食，但是食

管胃底曲张静脉破裂出血患者必须禁饮食直至出血停止，先进水,

然后是普通流质饮食，再过渡到半流质。

2．肝硬化门脉高压患者出血期间切记关注皮肤。

此类患者大

量出血，再经禁饮食、补液、制动等一系列措施实施后，患者营养状

况急剧下降，腹水经常会在短时间内增加；

翻身受限会使皮肤耐受

性降低，易患压疮，必须采取预防压疮的综合措施。

3．密切观察病情，判断患者出血是否停止不仅仅是观察有无

呕血、黑便，更重要的是观察意识、血压、心率、皮肤温度与湿度、肠

鸣音、改变体位时生命体征是否有变化。

如患者烦躁或淡漠、血压

下降、心率快、皮肤湿冷、肠鸣音活跃、卧位改坐位时心率上升超过

io次／min，血压下降超过15mmHg均表示患者出血正在继续。

4．应用特殊药物时应特别注意做好交接班。

食管胃底曲张静

脉破裂出血患者应用十四肽生长抑素时应注意首剂问题和半衰期

特别短的问题，否则需要再次冲击以保证稳定的血药浓度；

维生素

K．要注意避光输注等。

5．食管胃底曲张静脉破裂出血患者应准备负压吸引器、三腔

二囊管、加压输血袋等以备抢救时应用。

6．对于食管胃底曲张静脉破裂出血患者健康教育指导中，最

重要的是降低门脉压力的治疗，在预防肝硬化门脉高压症曲张静

脉破裂出血的领域中，普萘洛尔（心得安）被广泛推荐使用，循证

一级。

心得安一般从10mg/d开始，逐步加量，直至静息时心率下

降到基础心率的75%，作为维持剂量，长期服用，并根据心率调整

剂量。

对于有支气管哮喘，I、Ⅱ度房室传导阻滞，窦性心动过缓，

心源性休克患者应禁用，长期服用该药物者撤药须逐渐递减剂量，

至少经过3天，一般为2周。

其次为常规应用质子泵抑制剂，这类

药物是迄今抑制胃酸分泌效果最强大的，可有效提高胃内pH值，

降低或减轻消化道出血，注意本品为肠溶胶囊，服用时不要嚼碎，

以免药物在胃内过早释放而影响疗效。

常见的不良反应为腹泻、

头痛、恶心、腹痛、胃肠胀气及便秘，偶见血清氨基转移酶升高、皮

疹、眩晕等。

肝硬化失代偿期患者应注意勿乱服药物，应严格遵医

嘱执行应用，以免加重肝脏负担。

、

第五章血液系统相关疾病

护理质量控制

第一节静脉输血的护理

一、护理质量标准1

1．备齐用物（治疗盘内盛：

无菌输血器一套、同型血液及交叉

配血单、无菌生理盐水、弯盘、皮肤消毒剂、棉签、小枕垫。

必要时

备夹板、绷带、便器），携至床旁，核对床号、姓名，向病员解释'

说

明目的，取得合作（酌情给予便器）o

2．两人核对供血者和受血者姓名、血型及交叉配血结果'

核对

者、执行者签全名。

执行者再次核对床号、姓名、血型、血液、血量，

无误后备用。

3．按密闭式输液法滴人生理盐水，待液体滴入畅通。

4．将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，以旋转动作轻轻

摇动贮血袋，并再次核对床号、姓名、血型，将输血器插入已消毒的

输血袋内。

5．调整滴速，输注的速度要根据血液成分、患者的病情以及患

者的年龄区别对待。

6．再次核对患者，记录输血时间、执行者签名。

7．输血过程中，严密观察患者有无输血反应并及时通知医师

积极配合处理。

8．在连续输注不同供血者血液制品时，在第一袋输注结束后，

应用生理盐水冲洗输血器后，再接另一袋继续输注。

9．血液将输完时，继续滴入少量生理盐水，力求将输血器内的

全部血液输完。

10.输血完毕后，整理病床，清理用物归还原处，其贮血袋标明

床号、姓名、输血结束时间，送回输血科保存24小时。

1．输血前用物准备不全，解释工作不到位。

2．输血前未认真坚持三查七对。

i3．输血过程中各种血液成分的输注速度调整不准确。

4．输血过程中，未及时巡视观察患者有无输血反应。

5．遇输血反应配合医师处理不及时，操作不熟练。

6．在连续输注不同供者血液制品时，更换血袋和输注结束后

未用盐水冲洗输血器。

1．输血前在治疗室准备好输血时需要用的物品和药品，包括

血型牌和输血前需要应用的抗过敏药物，向患者及家属做好宣教

工作，讲解输血治疗的目的、过程与必要性，消除患者的紧张情绪。

2．严格执行输血查对制度，查血液有效期、血袋装置是否完

整、血液质量，输血前必须两人在治疗室核对医嘱执行单、患者血

型、血袋号、血液品种、血量及交叉配血单，再到患者床前采用两种

身份识别方法，携带病历两人核对床号、姓名、住院号、血型，无误

后方可输入。

／

3．输血过程中，严格掌握输注速度：

（1）浓缩红细胞：

单位浓缩红细胞输注时间最长不超过4小

时。

血红蛋白小于40g/L的严重贫血患者输注红细胞时输入量

控制在每小时1ml/kg。

（2）血小板的输注速度要快，以患者能够耐受为准，一般为每

分钟80~100滴。

（3）新鲜血浆的输注速度不超过5一10ml/min，应在融化后4

小时内输注。

（4）凝血因子输注速度以患者能耐受的最快速度为宜。

4．输血过程中，按时巡视病房，严密监测患者生命体征，密切

观察穿刺部位有无疼痛，患者有无发热及过敏反应。

5．如发现患者出现发热、畏寒、寒战、出汗、体温>

38℃或出现

全身瘙痒、荨麻疹，应先减慢输血速度，若症状继续加重，要立即停

止输血并通知医师，撤下输血器注明“输血反应”，查究原因并对

症处理（高热给予物理降温，寒战者保温），遵医嘱应用抗过敏药

物，并严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

6．在连续输注不同供者的血液时，前一袋血输注完毕，须用生

理盐水冲洗输血器后，再接输入另一袋血液制品，避免输血器内异

体血缘的交叉配血。

在血液输注结束后也应用生理盐水冲管，至

输血器澄清结束输注。

第六章内分泌系统相关疾病

第一节血糖检测法

1．用物准备：

注射盘（棉棒、血糖仪、采血针、0.5%碘伏）、化

验单、血糖仪、污物碗。

2．评估患者：

（1）询问患者的身体状况。

（2）向患者解释血糖监测的配合事项，取得患者配合。

3．洗手，戴口罩，按无菌操作要求，备齐用物。

4．检查血糖仪的电量是否充足，血糖仪上的试纸型号与所用

的试纸型号是否一致，如不一致，要调整血糖仪上部